医院精神科自杀的风险评估与防范

医院精神科自杀的风险评估与防范（一）自杀的风险评估自杀是一个人有意识地企图伤害自己的身体，以到达结束自己生命的行为。自杀行非常复杂，会涉及很多因素，包括生物的、心理的、社会的和文化的因素，而且这些因素间可以互相影响。西方的许多研究显示，超过90%的自杀者在死亡时患有一种以上的精神疾病。抑郁症患者终生自杀风险为10%〜15%,双相障碍者为抑郁症患者的10〜20倍，精神分裂症患者在美国终生自杀风险为4%o进食障碍和焦虑障碍也会增加自杀风险。物质滥用会进一步加重精神疾病患者的自杀风险。同时自杀也是患者住院期间较易发生的严重不良事件，对患者、家属、医院都会产生不良影响，容易引发医疗纠纷。1.与自杀相关的精神病症（1）抑郁严重的抑郁情绪是导致自杀最常见的精神症状，要评估抑郁症、抑郁状态患者有无自杀意念及自杀行为的可能性。（2）幻觉、妄想：幻觉中与自杀关系最大的是命令性幻听，患者会毫无判断地执行幻听的命令，做出危害自身或伤害他人的危险行为。妄想中与自杀相关的是罪恶妄想、被害妄想、疑病妄想。罪恶妄想的患者认为自己犯了不可饶恕无液体流出，肢体有无骨折；对开放性伤口，立即用布带结扎肢体近心端止血。如果发现骨折，应减少搬动患者搬运时,应使用平整的硬板床，并观察有无内脏的损伤；假设患者休克,应就地进行抢救，对患者进行初步处理后，送入相应的科室进一步救治。.撞击当发现患者撞击（如用头撞墙）时，应立即阻止并转移其注意力。对不听从劝告或无法自控的患者，应遵医嘱给予约束。迅速检查患者的伤情，观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏及有无呕吐等。如有开放性伤口，应立即进行清创、缝合。配合医生对患者进行各项检查和紧急处理。.自伤患者可采取多种形式如割腕、锐器扎伤、自残等，一旦发现，应观察患者的神志、面色、口唇、血压、脉搏、尿量，并根据受伤时间、部位估计失血量，判断是否会出现休克，决定是否需要就地抢救和外科治疗。对于由锐利器具引起的切割伤，应迅速止血，可用布带结扎近心端患肢。的罪过，只能以死赎罪；被害妄想的患者认为周围有天罗地网在迫害他，走投无路才自杀；而疑病妄想的患者认为自己身患不治之症，难以治愈，只有死路一条。.危险行为史（1）既往有自杀行为史病史中或近期有过自我伤害或自杀未遂的行动，说明患者将自杀行为作为解决问题的一种行为应对方式，其自杀死亡的成功率要比没有自杀史的患者图出10倍。（2）有自杀家族史是指两系三代尤其是直系亲属，如父母、兄弟姊妹曾有自杀史。有家族精神病史和自杀史的患者，易受家庭成员间行为模式的影响。.心理危机事件如突然遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使人陷于痛苦不安、绝望状态。重大生活事件主要是指负性生活事件，如急性的肢体残废、突然失去亲人、创伤性生活事件、重大财产损失或重要考试失败等。.个性特征一般来说，具有以下心理特征者在精神应激状态下自杀的可能性较大。①对社会，特别是对周围人群抱有深刻的敌意，喜欢从负面看问题；②从思想上、感情上把自己与社会隔离开，社会交往减少，自我的价值降低；③缺乏判断力，表现为没有主见、遇事犹豫不定、不相信他人、总相信坏事会发生；④认识的范围狭窄，看问题总喜欢以偏概全，走极端：⑤行为具有一定冲动性，情绪不稳定，神经质等：⑥性格多疑、固执、易紧张，情绪不稳定，易产生挫折感，缺乏自尊与自信，缺少同情心与社会责任感，应对现实及人际交往能力较差。缺乏有效的应对方式应对方式可简单地理解为对付内外环境要求及其有关的情绪困扰而采取的方法、策略和手段。抑郁症患者在发病期间更多地采用以情绪为中心的消极应对方法和手段。对自杀持宽容、理解和肯定态度，有可能采取自杀行为。支持系统缺乏家庭经济和家庭关系差或能力缺乏，造成患者缺乏被关注、被关心，感到无助，缺乏温暖，失去生活的信心。存在严重的躯体化病症或药源性焦虑（1）躯体化病症主要是指神经症和躯体疾病所致的躯体化不适病症，如顽固性躯体化疼痛，长期治疗效果不佳,伴有抑郁、焦虑情绪等。（2）药源性焦虑是抗精神病药的不良反响之一，多在新加药或药物增量后1周内出现，伴有其他药物不良反响,如维体外系反响、口干、便秘、心悸等躯体不适感。患者莫名的焦躁不安、手足无措，并伴有心悸、出汗、恐惧等。这些表现多是发作性的，多数发生在下午到黄昏时分。患者急于摆脱这种强烈的痛苦，会出现冲动伤人或自伤行为。（二）自杀的危险性评估.严重抑郁情绪、自责自罪及消极观念主要是指患者出现厌世消极观念，如不想活了、活着没意思或想死的念头。.有自杀企图是指萌发了自杀念头，并开始了自杀准备，即自杀计划，如蓄药、准备刀具或绳索等，但尚未付诸行动。.近1周有过自伤、自杀行为如服安眠药、自缢、跳楼、触电、投河、割腕、碰头、撞墙、吞服异物等。附评估自杀时的询问技巧.评估自杀史（1）你原来有过自杀的想法吗？是什么原因导致你产生自杀想法的？什么时候?什么使你没有选择自杀？你告诉过任何人或获得过任何支持吗？.评估自杀史（2）你原来有过自杀行为吗？几次?什么时候？当时发生了什么？你学到了什么？.评估亲友自杀史你认识的人当中有过自杀未遂或自杀死亡的吗是谁什么时候发生了什么这件事目前对你的生活或你的自杀想法有什么影响？.评估情感痛苦你目前感到痛苦的程度是多少（可以用0~100的尺度）,跟问题刚出现时相比怎么样?你能描述一下这种痛苦是怎么样的吗？跟你在其他情况下的经历相比拟，这次痛苦的程度怎么样.评估保护性因素你认为目前什么会对你最有帮助你还能为自己做些什么你认为可能让你活下去的理由是什么现在谁最有可能而且愿意帮助你（三）自杀的评估工具临床上护理人员还可借助于一些量表来评估患者的自杀风险和预测后来的自杀。如贝克（Beek）抑郁量表、绝望量表和其他学者的自杀观念量表、自杀意向量表、抑郁自评量表等。这些量表都可帮助护士发现患者自杀意向和风险。（四）自杀的防范措施对有自杀风险患者的治疗与护理必须做到积极、有效,以保证患者的生命安全为第一位。保护及支持应维持到患者自杀危机消失。（1）提供安全的环境：患者生活的环境中杜绝自杀物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等。生活设施应安全，不能成为自杀工具。（2）与患者保持严密的接触住重点病室，设置警示标识。加强巡视。对高度自杀危险者进行一对一的守护。（3）观察患者的病情变化，了解其心理状态，及时发现异常言行及自杀征兆，严格交班。（4）在真诚、尊重、接纳、同情和支持的基础上与患者建立治疗性关系。经常了解患者对病症的理解和自身感受,给予支持性心理护理。告诉患者现在的痛苦是暂时的，感觉不会总像现在这样，其他像其一样的人通过治疗都获得了帮助和好转。鼓励其表达自己的负性情绪。训练患者学习新的应对方式。教会患者在无能力应对时如何求助，如告诉医护人员：“我已坚持不住了”而不是采取自杀行动。（5）连续评估自杀危险，直至自杀危险消除，必要时24h监测。对已有自杀计划的患者，须有技巧地询问其方法、地点、时间，了解患者获得自杀工具和发生自杀行为的可能性。（6）给患者情感宣泄的机会，表达对其境况的理解，正常化自杀的想法，了解目前状态及情绪、饮食、睡眠对生活的影响，向患者传递出愿意帮助他的愿望，并表示我们将一起探讨其他的选择。（7）识别患者的能动性，背定并鼓励患者的能力；总结患者的优点，以提高其自尊，帮助患者建立正向的感觉和信心。（8）参加有益的活动。一些有意义的活动可帮助释放紧张和抑郁的情绪，如洗衣服、清扫卫生等。让患者独立参与日常活动很重要，因为这些活动可以促使患者产生生活兴趣，增加其成就感、归属感、自我价值感。（9）充分发动和利用社会支持系统，帮助患者战胜痛苦，增强对抗自杀的内、外在资源。要对患者家属进行与自杀干预有关的健康教育，让家属参与干预治疗。（10）制定安全网：对于可能再次出现自杀给予正常化；告知患者改变会有一个过程，需要时间；写下可以提供帮助者的姓名和；让患者使用医院的资源来帮助应对自杀的想法和冲动；针对现实问题采取哪些应对方式，可利用的支持系统等。（五）常见自杀的紧急处理精神疾病患者多采用服毒、坠楼、自缢、割腕、撞墙、吸入煤气、触电等方式来进行自杀。当自杀行为发生时，医护工作者应立即对患者实施抢救。1.自缢患者的急救处理自缢是最常见而且致死性很高的一种自杀方式，自缢时颈动脉受压，反射性地使心跳减弱直到停止大脑供血缺乏，引起脑细胞死亡气管受压造成窒息。如果发现不及时，会很快死亡。其急救措施包括：（1）松开缢套发现患者自缢，立即抱住其身体向上举，以减轻对颈动脉的压力，同时快速松解或剪断缢套，防止坠地时跌伤。（2）立即抢救：就地平放或置于硬板床上，松开衣扣、腰带，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。检查呼吸、心搏，如已停止，立即进行口对口人工呼吸和体外心脏按压,直至患者呼吸、心搏恢复。（3）联系医生或其他人员共同抢救。（4）配合医生抢救，按医嘱给氧、注射呼吸兴奋剂、强心剂等。（5）患者复苏后，要纠正酸中毒和防止因缺氧所致的脑水肿，并给予其他的支持性治疗，密切观察病情变化，做好抢救记录。（6）患者完全清醒后加强心理支持，稳定患者情绪，防止再次出现自杀行为。.服毒以精神科药物最常见。（1）首先评估患者的意识、瞳孔、呕吐物、分泌物、肤色等。（2）初步判断所服毒物性质、种类。对意识清醒的患者，应尽量诱导患者说出所服毒物的种类、量及过程。（3）对意识清醒的患者，应先通过刺激咽喉部促使其呕吐，然后洗胃。对刺激不敏感者，可先口服适量洗胃液后，再催吐。（4）根据了解的情况，正确选择洗胃液，对服用抗精神病药物和镇静安眠药物者，可首选（1：15000）〜（1：20000）的高镒酸钾溶液，对毒物性质不明者，首选清水。（5）对服毒的患者，无论服毒时间长短，均应先彻底洗胃。（6）对所服毒物种类不明确者，应留取胃内容物及其标本送检。（7）洗胃后，可用硫酸钠溶液导泻。（8）对意识不清或休克的患者，应配合医生进行急救处理。.触电又称电击伤，是人体直接接触电源时因电流的通过而造成的伤害。电流对人体造成的损伤，主要是电热所致的烧伤和强烈的肌肉痉挛，重者可导致心搏骤停。处理方法如下（1）立即切断电源。救护者不可直接用手接触触电者，