压疮伤口的护理

压疮伤口治疗措施

谢柳

什么是压疮?

定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable压疮各期护理要点及敷料选用

1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。压疮各期护理要点及敷料选用

2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理

Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖压疮护理的各期注意事项1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）

2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水）3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）伤口治疗的总原则合理的伤口处理尽可能在短时间内闭合伤口完成上皮爬行评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一为伤口愈合提供一个湿润环境根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境伤口干燥的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味渗出液量，潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病都需要做记录可疑的深部组织损伤照片不明确分期PU照片Ⅰ期压疮剖面图和患者照片原则:保护伤口及其周围组织使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染避免受压

Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴泡沫敷料

解除局部受压

改善局部血运

水胶体敷料(减压贴)优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用

泡沫类敷料(渗透吸收贴)优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液缺点:不透明,不方便观察伤口Ⅱ期压疮组织剖面图和照片原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎

湿性愈合！！预防和控制感染清洁伤口用无菌生理盐水清洗伤口清洗范围包括伤口周围2.5cm理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量Ⅲ期压疮的组织剖面图和照片Ⅳ期压疮的组织剖面图和照片

原则:清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织

清除坏死组织对坏死组织应尽早清除坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合水凝胶类敷料(清创胶)优点：促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要二级敷料固定银离子敷料成份：敷料中含有银离子、金属银或银化合物优点：释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:不能用在良好生长的肉芽伤口上会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除银离子与细胞壁结合，------细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统------细菌缺乏营养与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂------阻止克隆形成银如何杀灭细菌？无耐药性控制流出的液体和气体对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料,在吸除渗液的同时吸除创面细菌对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍藻酸盐类敷料优点：感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂:清创胶盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）外敷减压贴或渗透吸收贴Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口⑴清创胶+渗透吸收贴⑵藻酸盐+泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）泡沫敷料不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性

减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成Ⅲ