最新大病历住院病历模板范文

时间：二O二一年七月二十九日

住院病历之马矢奏春创作

籍贯：时间：二O二一年七月二十九日

姓名：

性别： 平易近族：

年龄： 入院日期：

婚姻： 记录日期：

职业： 病史陈述者：

单位或住址： 靠得住程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及个中止时间.

现病史：

既往史：否认高血压、冠芥蒂史 ，否认肝炎、结核病史及其密切接

触史，无手术史、外伤史及血成品输注史，无过敏史，预防接种按筹划进行.

系统回忆：

呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史^

轮回系统：无心慌、气短、紫绢、心前区疼、下肢水肿及高血压

史.

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽艰难、呕吐、腹痛、

腹胀、腹泻及黑便史.

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史.

血液系统：无惨白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻触、齿龈出血

史.

内渗出及代谢：无发育畸形，性成效修改，第二性征变更及性格的

修改，有无闭经、泌乳、瘦削等修改；有无营养障碍、多饮、多

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

食、视野障碍等史；有无皮肤色素惊惶、毛发分布平凡等 ^

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和运动障碍史 .

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、掉落眠、抽搐、精神障碍、肢

体痉挛及瘫痪史.

集团史：无外埠久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染

病流行区栖身史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史 ，生活较规律，

缺乏体力运动等不健康生活习惯.无嫖妓史，无性病史.

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律.适龄娶亲，G2P2,育有1子1女，家庭和蔼,妃耦体检，子女体健.

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史 ，无冠芥蒂早发家族史，

无糖尿病、高血压家族史.

体格检查

体温C脉搏次/分 呼吸次/分血压mmHg

身高、体重、BMI、腰围、愕围、腰愕比（内渗出科要求）

一般情况：发育正常，营养优胜，体形正常，无急、慢性病容，自立体位，神情自然，神志清晰，步入病房，查体合作.

皮肤、粘膜：光华正常，湿度正常，弹性优胜，未见水肿、出血点、

皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕 ^

淋凑趣：全身及局部浅表淋凑趣未及肿大 .

头部：头颅大小及形态正常，无平凡包块或凹陷，无压痛.头发色黑,分布平均.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

眼：眉毛分布平均，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫.眼球无平凡凸出及凹陷.眼球运动正常，无震颤.结膜无充血、无惨白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑.双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射消掉.调节反射，辐辕反射消掉

耳：耳廓外形正常，外耳道通行，无平凡渗出物，乳突无压痛，听力粗测正常.

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通行，无出血，无平凡渗出物，鼻窦区无压痛无压痛.

口腔：口唇无紫绢，粘膜粉红无溃疡，无缺齿踽齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大.

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉平凡搏动或颈静脉怒张.气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音.

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张.

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常.

触诊：胸廓扩展度对称，语颤对称，无肋膜摩擦感及皮下捻发感.

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米.

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音.语音传导对称，无增强或减弱，无肋膜摩擦音.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

心脏：

视诊：心前区无平凡搏动及隆起，未见明显心尖搏动.

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm处，范围1.5cm,

无弥散.无抬举样心尖搏动.各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感.

叩诊：心脏旁边浊音界如下

右

肋间

左

2

n

m

3

w

6

V

8

左锁骨中线距正中线7.5厘米.

听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音.

周围血管：双侧模动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分.无交替脉，无水冲脉，无脉搏短细,无奇脉.毛细血管搏动征阴性.未闻及大血管枪击音.

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸消掉，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝.

触诊：腹软无主要，无平凡包块，无压痛、反跳痛.剑下肋下未触及肝.脾未及.胆囊未及,Morphy's征阴性.肾未及.

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性.

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声.未闻腹部血管杂音.

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸 ，各向运动度正常，无压痛，无直

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

接、间接叩击痛.四肢外形正常，各向运动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮眼试验阴性，无杵状指/趾.

神经系统：腹壁浅反射消掉，双侧肱二头肌、肱三头肌及模骨膜反射消掉.双侧膝腱反射及跟腱反射消掉 .Brudzinski征及Kernig征

阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及OppenheimfiE阴性.

专科检查

关心检查

病历摘要

患者姓名，性别，年事、.因“【主诉】”于【入院时间】入院

【现病史】，查体体温C,呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋凑趣未及肿大 ，肺呼吸音清，未闻及

明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及平凡心音及杂音，腹平软，无肌主要，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，心理反射消掉，病理反射未引出.【关心检查】.

入院诊断

签名住院病历范文

住院病历

姓名：***性别：男年事：**岁 平易近族：*出生

地：***

时间：二O二一年七月二十九日

婚况：未婚

常住地址:

入院时间:

时间：二O二一年七月二十九日

职业：/单位：/邮政编码：******

************************

20**年**月**曰**时病史收集时间：20**年**

**日**时

病史陈述者：******靠得住程度：底子靠得住病发节

气：****

主诉：一再发热、咳嗽5天

现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核,

肝炎病史.

集团史：母孕期健康，足月安产，第一胎，出生时体重、身高不详.出生时无堵塞、缺氧史，无病理性黄疸，混淆喂养，按时添加辅食，成长发育正常，智力正常，按时预防接种.

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史.

月经婚育史：

家族史：父母健康.否认家族遗传病史.

体格检查

T37CP92次/分R20次/分bp

整体状况:

望神：神志清晰，精神疲乏,********.

望色：正常脸庞，光华偏白******.

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

声音：措辞清晰，措辞强弱适中，咳嗽,********

气味：无特殊气味******

舌象：舌红，苔白****

脉象：脉浮数******,

皮肤、粘膜及淋凑趣：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热,无汗,********

淋凑趣：双颌下各可扪及花生米大小淋凑趣 ，概略滑

腻,********

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、光华、分布均正常，********

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常 ，眼结膜稍微充血，巩膜无

黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏.

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通行，无平凡渗出物，乳突无压痛听力正常******.

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或壅塞，无鼻腔平凡渗出物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******.

口腔：口唇红，无疱疹、破裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++）,双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******.

颈部：

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

形：对称,无平凡肿块******

态：无抵抗强直、压痛，运动无受限******

气管：地位居中

******

******

颈脉：无平凡搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征

******

胸部：

胸廓：外不雅对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流平凡******

乳房：大小正常，无红肿压痛******.

肺：呼吸正常，双侧呼吸运动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常 .双肺呼吸音清

双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无平凡.无肋膜摩擦音、哮鸣音******.

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏旁边浊音界如右图.心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******.

血管：

动脉：模动脉的频率、节律均规则正常 ，无奇脉.股动脉及肱

动脉无抢击音******.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉平

凡搏动:*******

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素惊惶、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波

******

触诊：腹部优柔，无压痛、反跳痛，不拒按******

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******.

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******.

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******.

胆囊：未触及，胆囊区无压痛******.

脾脏：未触及，脾区无压痛******.

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******

膀胱：未触及，输尿管无压痛点******.

二阴及渗出物：

二阴：前后二阴正常******.

渗出物：未查******.

脊柱四肢：

脊柱：心理曲度消掉，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受

限、两侧肌肉无主要、压痛******.

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩.关节无

红肿、苦楚愉快、压痛、积液、脱臼，运动度正常，无畸形，下肢无

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

水肿、静脉曲张******

指趾甲：指趾甲红润，光泽，外形正常******

神经系统：

感应：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节地位觉都正

常******

运动：肌肉无主要及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******.

浅反射：腹壁反射、跖反射正常 ，提睾反射和肛门反射未查

******.

深反射：二、三头肌反射，模骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******.

病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-).

试验室检查：血阐发：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%.

胸片示：双肺支气管传染******.

辨病辨证按照：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范围，证属“风热型”.缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气掉落于宣肃，膜理开合掉落度，可致发热，咳嗽.鼻咽为肺胃之门，感应传染风热之邪故见咽红.肺与脾密切相关，肺气受损则性格亦虚，故见纳呆，胃掉落和降则呕吐，运化掉落常则大便烂.舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十