产科病史采集

产科病史采集MEDICALRECORDWRITINGSPECIFICATION问诊的概念问诊的技巧产科问诊要点010203学习目标问诊的概念01PARTONE

问诊是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分仅通过问诊就可诊断。忽视问诊，容易漏诊、误诊。问诊的概念问诊的重要性01耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系，避免医疗纠纷。02正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感。03为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。04问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。产科问诊要点02PARTTWO产科问诊询问者作自我介绍。询问者说明自己的身份和任务。询问者应正确称呼患者。询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”。1、一般信息产科问诊询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?”用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。2、主诉产科问诊是孕产妇目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录。2、现病史孕妇平素月经规则与否、月经周期、经期、经量（用多少条卫生巾/几包卫生巾）、颜色、伴随症状、痛经，持续时间末次月经开始时间，量以及性状是否同前停经多久（自上次月经第一天开始）时怀孕（精确到天数）、何种方式明确妊娠（自测尿HCG、医院查血HCG、查超声）。产科问诊2、现病史④有无早孕反应（嗜睡，恶心、呕吐，甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久时出现、有无就诊、持续多久消失、是否自行消失。⑤自觉胎动时间（初产妇4月、经产妇5月），是否持续至今、有无异常（什么是胎动异常）。⑥有无孕早期病毒感染史（感冒）、有无毒物放射线接触史，有无孕期特殊服药史。⑦停经几个月时（或几周时）首次产前检查并建立围产期保健卡，是否定期行产前检查、是否产前常规检查、孕期有无化验检查、胎儿超声、唐氏筛查、胎心监护、羊水、脐血流等异常。⑧孕期就诊经过（检查报告单、诊断、住院、治疗、疗效、治疗后症状）。产科问诊2、现病史⑩主要症状体征发现？血压高：血糖高：血压变化过程，起始时间，有无头晕、头痛、眼花、视物模糊、上腹部不适，有无尿蛋白，有无下肢及颜面部浮肿，有无抽搐，有无降压药物治疗有无多饮多食多尿，体重增减情况，有无尿路感染，有无阴道瘙痒，胎儿体重变化情况，尿糖、尿酮体情况，血糖监测情况（第一次空腹，OGTT等），有无采取干预措施，干预后效果如何产科问诊2、现病史⑩主要症状体征发现？瘙痒：发热：有无皮肤瘙痒，瘙痒部位，有无皮疹，肝功及总胆汁酸情况，有无药物治疗，疗效如何。开始时间，最高体温，伴随症状：头痛、恶心、呕吐，咽痛、鼻塞、腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛，胎动异常有无，是否就诊，相关化验结果，是否用药，是否热退。产科问诊2、现病史⑩主要症状体征发现？胸闷：水肿：何时开始，静息状态还是劳累后，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，平素可登几楼，夜眠情况，有无端坐呼吸，是否就诊，若就诊心电图、心超等结果如何，经评估可否继续妊娠开始时间，水肿开始部位，是否有眼睑、下肢、全身水肿，休息后是否缓解，有无伴随体重变化产科问诊2、现病史⑩主要症状体征发现？腹痛：流血/出血：诱因，部位，持续时间，性质，加重缓解因素，伴随症状：恶心、呕吐，排气排便情况，是否伴阴道流血、流液，伴胎动异常或消失部位，诱因，出血量，颜色，间断性还是持续性，是否与排便关系，是否伴腹痛，与腹痛出现的先后顺序，伴胎动异常或消失产科问诊2、现病史⑩主要症状体征发现？阴道流液：诱因，阴道流液的颜色、量，有无内裤、外裤湿透，是否伴腹痛，是否伴阴道流血，伴胎动异常或消失产科问诊3、既往史高血压，糖尿病，心脏病等慢性疾病肝炎，结核等传染病手术外伤史预防接种食物药物过敏史（过敏表现）输血史（输血原因、有无输血反应）系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌与代谢系统、肌肉骨骼系统、神经系统产科问诊4、个人史出生地，旅居地，疫区居住史吸烟、饮酒史性伴侣（要考虑到保护患者的隐私）产科问诊4、月经史初潮年龄末次月经时间月经是否规律经量准确记录产科问诊5、婚育史结婚年龄丈夫是否原配是否近亲结婚丈夫健康状况（有无遗传性疾病）产科问诊5、生育史０－０－０－０（足-早-流-存）前次分娩情况，是否足月、难产、分娩方式、顺利、恢复、合并症及并发症早产、流产原因，孕周新生儿是否存活，目前身体情况产科问诊5、家族史遗传病史传染病史畸形史痴呆史问诊的技巧03PARTTHREE首先按照一定的顺序。其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集病史很有帮助。再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。掌握问诊的方法总原则：问诊技巧与注意事项

精心组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史)

结束

遵循时间顺序指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。

巧用过渡语言指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。123问诊技巧与注意事项

严把问诊进度注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时头痛的情况吧”

正确提出发问方式用于问诊开始，去获得某一方面地大量资料。如："你今天来有什么不舒服吗?"或"你过去身体好吗?"，待获得一些信息以后再询问一些重点问题。区别必要与盲目重复提问有时为了核实资料，同样的问题需要多问几次重申要点。但是提问时要注意系统性和目的性，无计划的重复提问可能会失去病人的信任，有时用反问及解释等技巧，尽可能避免不必要的重复提问。456问诊技巧与注意事项

善于归纳小结询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史。

避免医学术语必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来说是医学术语，不应询问“你有过饮水呛咳吗?”，而应通俗的问法，如：“有没有喝水时咳嗽的情况?"

必须引证核实为确保准确病史，应引证核实病人提供的信息。如：“病人述头痛很厉害”，进一步询问发现病人因头痛无法入睡及活动，从而得以进一步的证实。789问诊技巧与注意事项

坚持人文关怀外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料。视线的接触和适当的体语运用，注意倾听病人的谈话。给予病人肯定和鼓励，促使病人和自己合作，也可以增进和病人的关系。

关注病人的看法病人对自己疾病的看法，包括病人对病因、临床症状、诊断、治疗、预后以及其病人关心的其他问题，为他提供适当信息或指导，解决病人疑虑。诊断对病人、病人家属和家庭生活方式均有巨大的影响，询问者应深入探讨这些问题，宽慰病人。明白病人期望，了解病人就诊确切目的和要求。教育病人是治疗成功的关键。

关心病人的支持的来源病人的经济情况，患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持，鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助。101112问诊技巧与注意事项

承认经验不足如不能为病人提供足够信息及建议时，应当勇于承认自己经验不足，并且设法为病人寻找答案。遇到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应付、不懂装懂，也不要简单回答三个字“不知道”。

鼓励病人提问问诊时，给予病人足够的提问机会非常重要，这样病人可能想起一些询问者未曾获得的相关信息。坚持保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等体态语言。131415问诊技巧与注意事项

稳妥处理因果关系注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况和相关人员提供病史的真实性。如因果关系，要作相应调查分析记录在病历上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。

合理参考外院病史资料对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考，客观资料价值更大。

有一个完善的结束问诊结束时说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。161718问诊技巧与注意事项“三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复