医疗保障综合柜员制业务管理制度

第医疗保障综合柜员制业务管理制度

医疗保障综合柜员制业务管理制度为深入推进医保领域放管服改革，实现一窗受理、一网办通、一次办结服务要求,提高窗口工作效率和服务水平,构建科学合理、规范高效的医保经办服务体系,根据《晋城市医疗保障局办公室关于印发开展综合柜员制打造晋心服务品牌工作方案的通知》文件精神,经中心主任办公会研究决定,制定我市综合柜员制实施细则。

一、目标任务

贯彻一切以参保单位和参保人员为中心的服务理念,建立前台统一受理,后台分类审办的工作模式，将医保中心各业务窗口重新整合，改变原来根据具体业务设置经办窗口的模式，实现多种业务在一个窗口受理经办。医保中心由原来的14个业务经办窗口优化整合为7个综合服务窗口。

二、实施进度

共分四个阶段开展:

第一阶段：事项梳理（2022年4月15日-2022年4月30日）将群众办理频次高、覆盖面广、关联性强的各类医保服务事项进行归纳梳理。以《山西省医疗保障经办政务服务事项清单（2021版）》为基础，对所有经办服务事项进行流程再造，制定工作流程细则、完善办事指南，逐步纳入医疗保障综合柜员服务范围，全面实现一窗式办理模式。

第二阶段：培训提升（2022年5月1日-2022年5月15日）通过窗口礼仪培训、业务系统操作讲解、实际上机操作等方式，对全体业务人员进行全面系统培训。培训以法律法规为依据，侧重于业务操作，结合日常工作中遇到的难点堵点,坚持目标导向、问题导向，保证培训的针对性、操作性和实用性。

第三阶段：业务试行（2022年5月16日-2020年5月31日）试行期间，中心各股室负责人要蹲守一线，随时指导工作,确保综合柜员各项业务有序高效开展。要充分倾听群众意见,注重实施效果，对发现的问题及时进行调整、修改和总结,不断优化服务流程,提升服务水平。

第四阶段：业务正式开展（2022年6月1日起）所有综合柜员制窗口正式开展综合业务，窗口工作人员一窗受理所有医保经办业务。有工作时限要求的事项后台进行分流，相应股室做好衔接在规定时限内及时办结；即时办理事项综合柜员要当场办结。

三、大厅设置

经局党组研究决定，医保中心制定了三定方案，对下设股室重新进行了设置，调整了各股室人员，为综合柜员制的实施做好人事准备。在医保服务大厅设置导引咨询台、自助服务区、等待区，优化整合7个综合柜员制窗口（政务大厅一楼36号至42号窗口），剩余原有经办窗口均作为备用窗口随时待命。

四、办理流程

（一）操作权限：各业务经办人员在医保系统中的经办权限由各业务股室向医保中心提出申请，经分管业务主任审核同意后，报信息保障股授权开通。

（二）前台经办：综合柜员窗口工作人员根据《山西省医疗保障经办政务服务事项清单》、《山西省2022年医保经办服务指南》及《晋城市综合柜员制服务手册(2022)版》办理各项业务，对申报资料进行受理审查。不符合受理条件的,告知政策规定；资料不全的,一次性告知补充材料；符合受理条件的予以受理；属于前台经办的即时办结；属于移交材料的，前台做好分类，衔接各职能股室进行后台递转。

（三）后台受理：各综合柜员窗口每天下午下班前,将前台受理的业务与具体承办股室交接资料后,做好登记移交。

五、相关要求

（一）所有工作人员要严格依据相关政策法规,按照《高平市医疗保险服务中心工作制度》要求规范落实各项医保服务事项,做好业务经办、政策咨询解答等工作。

（二）医保服务大厅每日设置负责人一名，由相关股室股长轮流担任。主要职责一是指导窗口业务经办服务；二是维护窗口工作秩序、协调处理窗口矛盾和投诉；三是监督前台工作人员文明服务；四是督促窗口遵守疫情防控要求。

（三）导引咨询台每日安排帮办员一名，由中心指定人员担任，负责办事人员政策咨询以及引导参保群众合理选择办理窗口等事宜。

医疗保障综合柜员制业务管理制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度，医院医保工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医疗保障综合柜员制业务管理制度（一）机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称医保办），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置医疗保险宣传栏，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

（四）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（五）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（六）财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关