心力衰竭的通用定义和分类一全文

心力衰竭的通用定义和分类（一）全文目录缩写和首字母缩略词要点总结序言.方法学写作委员会的组成达成共识同行审议和批准.心力衰竭的当前定义当前临床试验和注册研究中使用的心衰定义当前心力衰竭定义的差距与心衰血流动力学特征结合的定义心肌病和心力衰竭心力衰竭定义中的生物标志物定义心力衰竭的临床和研究方面患者和临床医生的视角竞争性诊断3心力衰竭的当前分类当前根据射血分数进行的心衰亚分类及其局限性当前根据心衰阶段进行的分类及其局限性.根据心衰变化轨迹定义的差距射血分数的轨迹变化临床状态的轨迹变化.向其他疾病定义学习.已提出的心衰通用定义症状客观标志物已提出的心衰新定义7与心力衰竭相关的其他综合征右心衰急性心肌梗死/急性冠脉综合征心源性休克高血压急症和高血压性心脏病瓣膜性心脏病先天性心脏病高心输出量性心衰其他与心衰重叠的诊断和竞争性诊断.已提出修订的心衰连续统一体的分期NYHA分类心力衰竭临床轨迹的识别急性与失代偿性心力衰竭.9根据射血分数提出的心力衰竭新分类.心衰特定病因的方法.非心脏病专家的视角.附录.参考文献摘要在本文档中，我们提出了心力衰竭（HF）的通用定义，HF是一种临床综合征，其症状和/或体征由结构和/或功能性心脏异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身性充血的客观证据所证实。我们还提出了修订的HF分期如下：存在HF风险（A期）；HF前期（B期）；有症状的HF（C期）和晚期HF（D期）。最后，我们根据左心室射血分数（LVEF）提出了一种新修订的HF分类。其中包括射血分数降低的心衰（所吒尸）：有症状的LVEFW40%的HF；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）:有症状的LVEF41-49%的HF；射血分数保留的心衰（HFpEF）:有症状的LVEF”0%的HF；射血分数改善的心衰（HFimpEF）:基线LVEFW40%有症状的HF,比基线LVEF增加之10个点，和第二次测量LVEF>40%的HF。关键词：缩写与首字母缩略词ACC美国心脏病学院AHA美国心脏协会ARVC心律失常性右室心肌病BNPB型利钠肽CKD慢性肾病EF射血分数eGFR估计肾小球滤过率HER电子病历ESC欧洲心脏病学会GDMT指南指导的管理和治疗HFAHF协会HFrHF射血分数降低的心衰HFimpEF射血分数改善的心衰HFpEF射血分数保留的心衰HFmrEF射血分数轻度降低的心衰HFrEF射血分数降低的心衰HFrecEF射血分数恢复的心衰HFSA美国心衰学会JHFS日本心衰学会LVEF左心室射血分数MI心肌梗死NT-proBNPN末端B型利钠肽前体NYHA纽约心脏协会SGLT2钠葡萄糖协同转运蛋白2WHO世界卫生组织重点总结在本文件中，我们提出如下HF的通用定义：HF是一种临床综合征，其症状和/或体征由结构性和/或功能性心脏异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺或全身充血的客观证据所证实。我们提出了修订的HF分期为：存在HF的风险（A期），即存在HF风险但当前或既往没有HF的症状或体征，且没有结构性心脏病或生物标志物证据的患者。HF前期（B期），即当前或既往没有HF的症状或体征，但有结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的患者。HF期（C期），即当前或既往存在由心脏结构和/或功能异常而导致HF症状和/或体征的患者。HF晚期（D期），即静息状态有严重HF症状和/或体征的患者，尽管进行了指南导向的药物治疗（GDMT），仍反复住院，对GDMT抗药或不耐受，需要接受诸如考虑移植、机械循环支持或姑息治疗等先进的治疗方法。最后，我们根据LVEF提出了一种新修订的HF分类。这一分类包括射血分数降低的HF（HFrEF）:1丫£尸440%的HF；射血分数轻度降低的HF（HFmrEF）:LVEF41-49%的HF；射血分数保留的HF（HFpEF）:LVEF”0%的HF;射血分数改善的HF（HFimpEF）:基线LVEF<40%,较基线LVEF增加之10个点，和第二次测量LVEF>40%的HF。前言目前所用的HF定义模棱两可，缺乏标准化。1-8一些定义侧重于该临床综合征的诊断特征3-5而另一些定义侧以血流动力学和生理方面的特征为主。2,8在不同的平台上存在着显著的差异，1-5并且越来越需要HF定义的标准化。6,9HF的通用定义对临床医生、研究人员、管理人员、医疗保健服务、福利机构、立法者和付款人均至关重要。HF的患病率和负担不断增加，10,11人们越来越认识到医疗保健的不平等，12以及指南指导的管理和治疗（GDMT）策略在HF的最佳治疗方面的不足，13,14所有这些都强调了普遍认可的HF定义的必要性。HF新的有效预治策略不断发展的证据,需要在HF的不同阶段和/或EF亚组中加以明确，15,16同时更加强调性能测量，需要患者诊断和治疗指征的准确性；17-19需要改善与患者之间关于HF定义的沟通和理解，需要在不同级别的医护人员和卫生保健专业人员之间共享决策和护理过渡；以及在研究，临床试验和注册管理机构中不断提高对标准诊断和终点的认识和重视程度。20,21本文件的目的是提供一个与临床相关、简单但概念全面的HF通用定义，能够细分和涵盖各个阶段，具有全球通用性，并具有预后和治疗有效性，以及可接受的敏感性和特异性。我们设想提出的通用定义和分类将以标准化的方式在整个科学社会和指南中使用，并由临床医生采用并用于研1方法写作委员会的组成美国心衰学会（HFSA）、欧洲心脏病学会（ESC，心衰协会（HFA）和日本心衰学会（JHFS）选出了写作委员会的成员。写作委员会由38名在HF、心肌病和心血管疾病领域有专长的人组成。共识发展2020年8月20日，为回应对HF定义达成共识的必要性，HFSA、HFA/ESC和JHFS召开了一次虚拟协商会议，以拟定HF的通用定义，来自14个国家和6大洲的代表参加了会议。写作委员会的工作是通过一系列电话会议和网络会议以及大量的电子邮件通信来完成的。审查工作是根据兴趣和专业知识在写作委员会的各个小组之间分配的。然后集合了工作组的议事录，产生了拟议的通用定义。所有成员均审核并批准了最终词汇表。同行评议HFSA、HFA/ESC和JHFS指定的专业评审员对2020年HF通用定义进行了评审。写作委员会预计，拟议的定义和分类将需要以与其他已出版的通用定义相同的方式进行审查和更新。22因此，写作委员会计划从定义出版周年开始，定期审查通用定义，以确定是否应考虑修改。.心衰的当前定义HF是一种病因和病理生理不同的临床综合征，而不是一种特定的疾病。这使得定义HF比癌症等具有病理诊断金标准的疾病更为复杂。毫不奇怪，在医学文献，当代指南和医学实践中，HF的定义有很大的不同。已经针对不同目的开发了不同的定义，从HF的〃教科书〃定义（通常侧重于病理生理学）到案例定义（例如主要用于研究的Framingham标准）。23传统教科书的HF定义通常被定义为〃心脏无法泵出足够的血液来满足身体需要“1或〃心脏结构或功能异常导致心脏无法按照代谢组织的要求输送氧气的状态〃，2这是一个复杂且不切实际的定义，通常无法在实践中验证，仅适用于HF患者的某一亚组。因此，在一项针对等待左室辅助装置植入的晚期HF患者的研究中，只有25%的晚期HF患者在休息时心输出量不足以满足身体的代谢需要，这表明在大多数HF人群中，这样的定义是不够的。24在临床诊疗中，其他诊断标准（如血浆利钠肽的测定）在阐明HF的诊断中起着重要作用。3-5表1提供了ACC/AHA、HFA/ESC和JHFS指南对HF当代定义的总结。1尽管ACC/AHA、3HFA/ESC、4和JHFS5的现行实践指南中使用的HF定义在某些细节上有所不同，但它们具有以下共同要素：他们将HF识别为临床综合征，即可识别的一组症状和体征；他们需要至少出现一些HF的主要症状，包括呼吸困难、体液潴留/水肿、疲劳、活动不耐受和运动受限；他们需要某种形式的结构性或功能性心脏病。有的还规定在休息或负荷时心输出量降低和/或心内压升高。4总体而言，HF的现有定义包括三个要素：结构性心脏病的证据、HF常见症状史和HF常见的客观体征。表1.当代临床实践指南中的HF定义ACCTAHA(2013)3HF是一种夏杂的临庶综合■征，由心里无盘虱射血的任何错构函功能损伤所致口RF的壬要去现是呼吸困难和疲劳，这可能会限制运动耐受性，而液体潴雷可能导致肺部和感内脏充血和•或周围水肿口有些病人运动不耐受，但很少有液体辎留的迹象，而另T病人则主诉水肿，呼吸困难或疲劳卡ESC(2016)HF是一种临床综合征，其特征是典型症状（例如呼吸困难、踝关节肿胀和疲劳并可能伴有由结构也或功!继心脏异常导致的体征（例如颈静脉压力升高'肺部罗音^周围水肿）,导致在静息或负荷时心输出量降低和，或心内压升高.jcs/jhFs(2017)5HF是一种临床综合征，包括呼吸困难、不适、肿胀和或运动能力下降，这是由于心1E结构和，或功能异常，心脏泵功能失代偿，而导致运动能力下降所致.ACCFMHA：美国心脏病学会基金会/美国心脏你会jESC：欧肌t厩病学会mNF：牌$JCS:日本循环学会iJHFS,日本HF学会。当前临床试验和注册研究中使用的HF定义HF临床试验和注册研究中所使用的定义和纳入标准，与临床实践，指南和教科书中的定义和纳入标准不同。大多数关于HFrEF的试验（表2）,25-29,和HFPEF的试验（表3）30-33的纳入标准，通常包括LVEF阈值、已确定的HF诊断、特定的NYHA心功能分期、某些水平的利钠肽、有时可能需要既往的HF住院治疗，具体取决于针对该试验的HF严重程度。HFpEF研究还可通过反映结构和/或功能变化的影像学来提供确凿证据。尽管如此，在临床试验标准化方面仍存在许多差距。这些包括HF诊断标准的敏感性和特异性，建立标准化的利钠肽标准；确定HF诊断额外要求的复杂性；HFpEF面临的挑战，包括临床试验中经常排除的多种共病，如何处理EF恢复或临床轨迹发生变化的患者，可能类似HF表现的竞争性诊断以及试验标准对最终预期治疗人群的普适性。区分旨在选择目标人群的临床试验纳入标准，与有助于测量继发于疾病过程结局的临床试验终点定义，也很重要。例如，利钠肽是HF试验中常用的进入标准，但临床终点定义通常不需要利钠肽。21岁表2.最新HF临床试验纳入标准的总结一HFrHF

年龄」MYHA分级LVEF1%)利一一HF住院或其他年龄三4当工THAIMV小粒4温如有既往住院，B^^lOOpg皿事NT-prcBNP>40QpE.-mL在康桂12个月内VICTORIA^NYHAn-JVLVEf4廊在过去jO关内S求田父h痴陛hiLi.NT-pffiEXP^1(XMpfniLAF:BXP^500pgtuLrNTp«BKP>IfOOpgmL&个月内或3个月内门诊都肺用了肃］尿剂LAPA-HF1'年盟18岩nyhanrUVEF/0%如12个月向HF住瞌：NTproHNPsWQpg矶〉如未雷船NT-pf&BNP>6(X)pgiiiL!&F:NT-p«j韶电期喀过轸断HF至少2个月EMPEROR-ReduMd*5年瞪缄5巽NYHAlT-iVLVEF/琳LVIJM蓟落,NT-proBNP:N艰三也pgwl，就p后城tLVtF31T5跖T^r.preKXPiXSR>lWp^m或AF±l(MTOpgttLPLVEF3240,YT”S川事艮承$00p且mL或f±5000犍wLp1VEFT0%,但在次个得内件，NT-ptfiEXP:XSR>SOOpghlL或AF>12(Wp-mlNVUAU-IV级至少3个月GALACHC-HF:年跖1g#且<8J#WHAK-KXT.pfoHNFr通」OOp.mL或AF>12{M)瞪mL;或EXP:NSRsliSptmLSAFsST5psmL目苒因HFf期氟住院病人工或曾因那化而急静，或在以个月内医1HF住院（i加病人）AFi房颤］BNP:E型越向肽JHFi心衰」LVEF*左心室:射血分数jNT-praBNP:N-末端E型椭雌前体;NYHA组典口魅协和回：正常窦性心律口表3.最新HF临床试验纳入标准的总结-HFpHF就检年箭tNYHA分期LVEFC%)利钠肪IOPCATW年龄工如式NVHAH-IVLVEF"饶卧告1咋近或NT-pfoBNP>360p^nil在过去4个月内，HF的管理是主要部分DRAGON一雨露年龄• 岁XYHAII-IViVEFK斜扣LAE或LVHNLpwENP:NSR>20Cp旦mL?卬L#或如既往来住膜旦XIjrt«BXF：X5R^3QQ箧而_4AF=-WDpgniL.前9个月内EMPERQR*Preserved■或年能IS岁VYHA11-IV（至少w个月）LVEFa*落（欧在 阴）NIReBNP;或AFaSNK)prulL12个月内或越声出我靖构变化的证掘（LAE或LVM删mDELIVER年龄三40岁NYHAD-IV（LVEF：*如*i并育结佝性心班病的证撰（即3琪L4以利讷肽水平升惠入盥前HF史昱6周，堇少雷姜间歌性利尿剂治疗好二房酿BNP:B型就内肽iHF:HF;LAE:左心房扩大5WEF:左心室射血分觐LVH左心室肥大JLVMi左心室质量jNT-RQ8NP：N-末端艮型制钠肽前体;N¥HX纽约心脏林金?N*，正常等性心律中当前HF定义的差距与HF血液动力学特征相结合的定义包括血液动力学特征的当前定义，例如HFA/ESC定义，将HF定义为〃以典型体征和症状为特征的一种临床综合征，由心脏结构和/或功能异常引起，导致在休息或负荷状态下心输出量减少和/或心内压升高，4具有以下局限性：尽管准确，但这种定义很难在公共卫生或流行病学环境中应用，因为症状的主观性被心输出量或压力测量的不可行（侵入性）或不可靠所抵消。对于非专家也有用的定义，应易于评估，且观察者之间的变异性相对较低。弗雷明翰标准正是为了这样的目的而制定的,23现在认为，在当代环境中，用作HF的定义则不够具体。心肌病和HF在有关HF定义的许多讨论中，导致持续混淆的关键是“HF〃和〃心肌病〃的概念之间的区别。正如本文件其他部分所定义，HF是一种临床综合征，即一种可识别的体征和症状模式。“心肌病〃本身具有广泛的不同定义，描述了结构性和功能性心肌功能异常的特征。这些不同的定义可能导致潜在的混淆。在临床实践中，〃心肌病〃一词通常用作更广泛的术语，涵盖各种类型的心功能障碍，可按潜在病因（例如缺血性心肌病、非缺血性心肌病等）进一步定性。要不然，心肌病可以理解为是一种特定形式的心肌疾病，它排除了具有明确原因（例如缺血性心脏病）的HF形式。即使是来自不同学术机构的指南性声明，对这一术语的使用也各不相同。34，35此外，HF的适应不良性血液动力学和代偿机制可导致心肌病的发展或恶化。已经提出了一种分类系统，36试图将HF和心肌病的分类纳入一个统一的系统中，最著名的是提出了MOGES标准（形态-功能表型-M、器官累及-O、遗传模式-G、病因注释-E,包括遗传缺陷或潜在疾病/基质以及功能状态-S）,但由于其复杂性，尚未被广泛采用。37HF包括了更广泛的心脏疾病，而不仅仅是心衰综合征潜在病因的心肌病。在此声明中，我们不提供心肌病的具体分类策略，我们认为这超出了本文件的范围。34HF定义中的生物标志物利钠肽，例如BNP和NT-proBNP,在大多数类型的HF中均升高，并且在许多临床环境中是诊断HF不可或缺的组成部分，尤其是在诊断不确定时。3-5,38在当代实践指南中，这些生物标记物的使用是支持诊断或排除HF的最高级别推荐4,38但在大多数HF的定义中却明显缺失。这与MI通用定义形成对照，在MI中，循环生物标志物（肌钙蛋白）的升高既是临床诊断的重点，也是通用定义本身的基础。22尽管基于生物标记物的方法增加了诊断价值，特别是在临床不确定的情况下，但在一些资源有限的社区，利钠肽测量目前可能不容易获得，但其可用性正在迅速增加，利钠肽的测量也成为标准诊疗的一部分。此外，除HF之外的某些临床疾病，例如CKD、人卜心包疾病、肺栓塞、甚至衰老，也可导致利钠肽水平升高，而肥胖症与利钠肽水平降低有关，强调了对生物标志物水平进行个体化解释的重要性，特别是在特殊人群以及竞争性诊断和共病的背景下。重要的是要认识到，尽管测量利钠肽水平可以提高HF患者的诊断准确性并指导HF的风险分层，但在某些HF患者（例如HFpEF或肥胖患者）中，利钠肽水平可能会低于HFrEF（尽管通常高于无HF的患者）；这可能会使它们在诊断和预后方面的应用复杂化。在解释时需要考虑种族/民族、性别和年龄的差异，而房颤患者通常使用不同的阈值，房颤是一种非常常见的HF合并症，可导致利钠肽水平升高。合并症的潜在影响还与疑似AMI患者肌钙蛋白的解释相关。然而，尽管存在类似的局限性，22,39但在疾病定义中引入定量生物标志物元素，已经提高了疾病状态的准确分类，并被证明在MI和其他疾病中有价值。一般来说，BNP和NT-proBNP值的轨迹相似，只要它们各自的绝对值和切点不互换使用，就可以在患者诊疗的环境中使用。值得注意的是，BNP而不是NT-proBNP,是脑啡肽酶的底物。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂可能会导致BNP水平升高，但不会导致NT-proBNP水平升高。38此外，需要根据基线水平来解释患者层面的变化；失代偿期的利钠肽水平高于代偿期，反映了动态的时间变化。定义HF的临床和研究方面临床研究需要标准化的定义来识别HF病例和收集相关的终点，尤其是与HF相关的住院治疗。21鉴于作为研究工具的电子病历（EHR）使用日益增多，人们越来越有兴趣使用计算机算法从EHR数据中识别出HF病例，用于研究目的。尽管经典体征和症状通常包含在EHR数据中，但它们可能没有被编码为离散的数据字段，从而导致人们对使用机器学习技术来识别病例的兴趣日益浓厚。40HF的定义不仅对于临床实践或研究纳入标准很重要，而且对于研究结果在HF人群中的推广、临床试验终点的一致性、在临床、行政和计费注册表中收集数据的可靠性和适当性，以及绩效测评也很重要。患者和临床医生的观点仅基于症状的综合症可能使临床医生和患者感到困惑，这是因为它们通常既不是单一疾病（例如疲劳和呼吸困难）所特有的，还因为它们具有很高的主观性，例如，同一客观限制被一个人视为残疾，而被另一个人按年龄视为正常。一旦被诊断并接受有效治疗，患者可能无症状（NYHAI级）；但是，结构、细胞和分子异常可能会继续悄无声息地恶化。41尽管C期HF在定义中使用了〃当前或既往的症状〃一词，但患者可能会认为缺乏体征和症状等同于〃退出了HF”，因此不太可能坚持治疗。42当症状轻微或不存在时，医疗保健专业人员不太可能优化GDMT。43删除HF术语中〃充血性〃一词，对医生是一个重要提醒，一旦HF被诊断就出会出现一系列的体征和症状。此外，当HF恶化时，患者可能不理解或未认识到，直到症状严重到需要急诊治疗。44在共同的决策和患者对慢性病了解的时代，重要的是在诊断后，承认并包含可被患者理解的不同阶段。竞争性诊断有许多情况可以类似HF,无论是孤立（类似）还是与HF共存（共病）。在急诊时，急性呼吸困难、高血容量和心肾综合征并存通常被标记为HF，尽管这个问题可能被贫血和缺铁所迷惑，甚至主要是由于贫血和缺铁所致。认识到对临床表现的成比例贡献，以剖析与HF相关的特定因素，将是建立HF诊断的重要组成部分，而且并非在所有情况下都易于鉴别。只有当心脏成分被认为是〃重要的〃时才是HF。然而，认识到HF可能与其他诊断共存也很重要。例如，收缩性损害程度较轻的HF综合征如HFpEF,常表现为广泛的心脏和非心脏异常。45关于新的、EF轻度降低的，有时不一致的术语，使HF的亚分类更加复杂。提高HF诊断的清晰度和特异性是非常重要的。.当前的HF分类定义HF的重要部分是创建〃可用〃的分类方案。当前使用的分类框架有很多，它们试图定义HF的不同子集（表4）。3,4,37,46,47其中一些，例如NYHA分类和LVEF分类，随后已被用作临床试验的纳入标准，从而将其纳入产品标签和指南推荐中，说明哪些患者应接受特定的治疗。3-5其他如按HF病因分类，可能对预后或对治疗的不同反应有重要意义。48表4.当前选定的用于HF分类的框架NYRA$分级根据症状严重程度分为I、11“III、IV级射血分分皴，基于LVEF分为HFrEF、HFmrEF>HTpEF病因学队HF的具体病因，例如缺血皆非缺血性、瓣膜性‘高血压性、浸润性心朋满例如心脏淀粉样变性病“围产期心肌病、病毒性心肌炎、化疗引起的心肌病疾病进展(ACCF/AHA)?*根据HF症状和体征以及心脏结构变化的不问,分为A-B、C.D期M0GES5'1形态功能表型器官受累9)、基因遗传模式(G工病因注释(E)包括遗传赧陷或潜在疾病；底物以及功能状态(S)INTERMACS*-晚期HF方面对考虑进行先进HF治疗的患者,根据症状、功能能力和血液动力学稳定性，进行项分析ACG/AHA：美国Mf病学会基金会f美国心脏协会jHRnrEF;射血分数卬间俏的HFjFpEF：射血分数保留的HF.HFrEF：射血分教降低的冲门INTERMACS:机械辅助循环支持机构间注明处孑NYHA；组狗心脏协会.■rviOGE(s)疾病的莫学系统根据射血分数的当前HF亚分类及其局限性由于临床试验的纳入标准以及获益的证据，通常仅限于EF降低的患者，因此，在临床实践指南中推荐治疗时，HF通常根据EF进行分类。3-5所有指南中使用HFrEF和HFpEF的术语(表5)但EF在40%-49%之间的患者使用的术语有所不同。2013年ACC/AHA指南对EF在41-49%之间的患者使用了HFpEF临界术语，对于EF从较低水平提高到EF>40%的患者使用改善的HFpEF术语。3HFA/ESC和JHFS指南已经确定了第三类HF,即中度EF(HFmrEF)或EF41%-49%为EF轻度降低。4,5HFmrEF的概念不一定被所有指南所接受。49

表5.当前临床实践指南中根据LVEF进行的HF分类按NEF迸行的HF分类LVEF其他要求ACCFAHAi•HFrEF•HFpEF口)HFpEF,崎界btHFpEF,改善守。％若咻症状和体征症状和体江症状和南正症状和腼ESC•HFrEF-HFmiEF*HFpEF3。%>40%症状和体征症状和体征』利钠肽水平升高以及相关第同性心脏病（LVH或LAE）或舒张功能障碍的茎少一项其他林准症状和体征』利船脓水平升高以及相关结构性心脏病（LVH或LAE）或舒张功能障碍的至少一项菖他标准JCSJHF妥•HFrEF•HFniiEF•HFpEF・射血分数改善的任fHFpEFimpfo'tdj或射血分数短的处(HFtwEF)<40%40y5。%次%ACCF；AHiE美国心脏病学会基金会,美国心脏协会」E5C；欧洲心脏病学会1心：日本心脏扃学会JJHF$;日本心哀掌会mLAE；左心曲广大』WE户；左心室射血分整BWH;左心室肥大*通过与FDA进行公私合作，并致力于美国临床试验中使用的标准化术语和LVEF切点，HF合作和学术研究联合会提出了以下定义和EF范围作为他们的最新推荐：：（1）HFrEF:LVEFW40%的HF;（2）HFpEF:LVEF250%的HF;（3）HFmrEF:LVEF>40%-<50%的HF。50例如，LVEF10%或<40%的二分法，有助于应用已证明对EF降低患者有效的治疗方法。由于HFmrEF的模糊性、不确定性和动态轨迹，进一步分类成HFmrEF有潜在的用途和挑战。15,51对某些HF试验的事后分析表明，HFrEF的标准治疗是有效的，并扩展到HFmrEF患者，52-55但荟萃分析报告了HFmrEF患者神经激素拮抗作用的不同表现，说明某些亚组能获益，并强调了这一类别的异质性15,55-57HFmrEF的特征与HFrEF和HFpEF重叠，跨越任何一个类别，有时依临床情况或研究的患者不同而异。15在基于人群的研究中，通常未排除特定病因，HFmrEF占HF人群的10-20%,54,58与HFrEF组类似，但生存率与HFrEF患者类似57或更好。5715,58尽管一些HFmrEF患者特征介于HFrEF和HFpEF之间，但患者的预后并不一定与EF有关，59死亡率与BNP的关系不受EF的影响。59,60在许多患者中，HFmrEF表现为一个动态时间变化的过渡轨迹，57,61要么从HFrEF改善或恢复57,61要么恶化成HFrEF。15,57,61,62尽管HFrEF和HFpEF具有不同的临床范围和拟议的病理生理机制，但对于HFmrEF尚无公认或假定的明确定义的综合征。此范围内的患者可能具有与较低或较高LVEF组相似的病因，并且可能从较高LVEF过渡到较低LVEF,反之亦然。在某些患者包括各种病因例如缺血性、浸润性、限制性或肥厚性心肌病中，可见到持续性HFmrEF。57,61,62因此，低于正常的EF并不一定代表一种表型，也不一定总是导致在HFrEF患者见到的适应不良的有害机制。此外，限制性、浸润性和肥厚型心肌病患者可能有HFmrEF,传统上被排除在一些临床试验之外，这强调了必须关注病因而不是1丫£匕与其他类别没有重叠的HFmrEF患病率，对招募患者构成了重大挑战，导致由于招募无效而终止研究63,而在一些临床试验和流行病学研究中，LVEF40-49%的患者被归类为HFpEF。另一个批评是临床实践中EF测量的准确性。超声心动图被广泛用于评估患有心血管疾病的EF住院患者，但观察者之间和观察者内部的变异性并不小，不足以精确计算一个整数值的差异，如39%对41%。尽管其他心血管成像方法可用于评估EF,但不同模态之间也存在很大差异。64此外，EF对于收缩性能不是一种可靠的测量，它是负荷依赖性的，并可以根据血流动力学状态和负荷情况而变化。其他成像模态，如整体纵向应变正在发展，以更好地描述心室、结构异常、收缩性能、逆向重构、治疗反应，可能会使结构表型扩展到EF以外。最后，除了单一EF绝对值外，EF随时间的变化轨迹以及左心室功能不全的严重程度（即使在HFrEF中）都可能需要考虑在内，以进一步对HF患者进行分类。尽管有这些保留意见，但EF分类已被证明在临床和流行病学上是有用的。根据HF阶段当前进行的分类及其局限性ACC/AHA分期被归为A期，即存在HF高风险，但没有结构性心脏病或HF症状；B期，有结构性心脏病，但无HF体征或症状；C期，既往或当前有HF症状的结构性心脏病；D期，需要专门干预的难治性HFO3,4,46原始ACC/AHAHF分期的定义46已在全球其他HF指南中普遍采用。3-5尽管HF的这些分期在卫生保健专业人员中得到了公认，但对于全科医生、患者、付款人或由患者权益团体提供的文献或教育平台而言，它们并不是标准的命名。与对EF和主观症状负荷的熟悉程度相比，HF患者对HF分期的识别率较低。当代临床试验尚未根据HF分期进行注册研究或随机分组，并且大多数治疗策略均不用HF分期来指导。ACC/AHA分期根据症状以及是否存在结构性心脏病而定，适用于HFrEF和HFpEFo当然，在如此广泛的分期分类中，会遗漏一些预后的细微差别，并且对于那些仅被识别为有危险因素的个体，是否应被标记为有疾病，也存在不同的看法，尤其是考虑到他们具有许多不同疾病的危险因氯不仅仅是HF危险因素）。相比之下，例如心血管造影和介入协余SCAI）心源性休克分期65的分类方案，根据实验室的详细参数、血流动力学以及体格检查结果进行分期，并举例说明更详细的分期方法。此外，沿着ACC/AHA分期从A期到D期的定义进展是一种单向的路径，几乎没有意识到使用适当的GDMT恢复到较低一期的可能性。如果将HF过程定义为从A期到D期的连续过程，那么A期或B期的患者人数最多。66-6