肝性脑病(10)课件

第四章消化系统疾病病人护理

王琼

第八节肝性脑病（又称肝脑、肝昏迷）学习目标1、掌握肝性脑病的病因、临床表现及护理措施；2、熟悉肝性脑病的发病机制及治疗要点；3、了解肝性脑病的健康教育，关心病人，满足病人的各项身心需求；病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝性脑病？2、肝性脑病与肝硬化有什么关系？3、该病人的主要护理诊断有哪些？4、如何治疗、如何护理？概述肝性脑病（HE）

★是严重肝病或者广泛门-腔静脉侧支循环引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现

人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。一.病因和发病机制（一）病因

1、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）:高达70%

2、门-体分流手术后

3、重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段

4、原发性肝癌、急性脂肪肝

1、肝、脑、肾负担增加：如上消化道出血、高蛋白饮食、便秘、感染、输血浆、大手术、使用催眠镇静药和麻醉药、饮酒等。

2、低钾性碱中毒：如大量排钾利尿和放腹水、进食少、呕吐、腹泻等。

3、肥皂水灌肠：可促进肠道内氨吸收，使血氨增高。

氨的产生及代谢

NH3尿素NH32、毒性氨以非离子型氨NH3在结肠部位，弥散进入肠粘膜,能透过血-脑屏障，有毒

NH4不能透过血-脑屏障，无毒（三）发病机制氨中毒学说3、氨的转移

PH>6NH3肠血

PH<65、氨对中枢的毒性作用

干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。4、降血氨途径脏器降血氨功能脏器降血氨功能肝将氨合成尿素脑、肾利用、消耗氨肺呼出氨肾小管排氨（尿素）

各脏器降血氨功能表假神经递质学说正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰时：芳香氨基酸进入大脑，转成假性神经递质，使传导障碍，产生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZ是抑制性递质。GABA/BZ受体增多，导致肝脑。色氨酸中毒学说

色氨酸在脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，均为抑制性神经递质，与早期睡眠形态有关。锰中毒学说

锰具有神经毒性。扑翼样震颤双上肢平伸，手掌向手背侧伸展，手指分开，可见手向外侧偏斜，同时掌指关节、腕关节甚至肘关节、肩关节出现不规则扑击样抖动。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：分期表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格改变，行为失常（±）（-）II期（昏迷前期）意识错乱睡眠障碍

，行为失常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）三、检查及诊断1、检查（1）血氨：肝脑时血氨升高。（2）脑电图检查：有特征性节律改变。（3）简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病最有意义。δ（4）影像学检查：CT、MRI等四、治疗要点★1、消除诱因2、减少肠内毒物的生成和吸收控制蛋白饮食；

灌肠、导泻：可口服硫酸镁导泻，选用生理盐水或弱酸性溶液，禁用肥皂水等碱性溶液；

抑制肠道细菌生长：口服抗生素，可抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的产生；乳果糖乳果糖可用于各期肝性脑病的治疗，疗效确切。

4、其他治疗肝脑的措施肝移植5、对症治疗：

纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅；防治脑水肿五、护理诊断及措施1.意识障碍：昏迷与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。3.活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。

（一）护理诊断

1.消除诱因

（1）避免用催眠镇静药，麻醉药、饮酒；避免快速利尿和大量放腹水；尽量避免手术、创伤；避免肥皂水灌肠；避免大量输液。禁食或限食者应避免发生低血糖。（二）护理措施（2）控制蛋白质摄入（3）防止感染；保持大便通畅，防止便秘；积极预防和控制上消化道出血。防止进食少、呕吐、腹泻病人低钾碱中毒。

2.饮食护理

（1）控制蛋白质摄入意识障碍者应禁食蛋白质。神志清醒后，可小量逐渐恢复，植物蛋白为好。（2）提供足够热量和维生素，以碳水化合物食物为主3.病情观察（1）注意观察病人的性格和行为。（2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。

（3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。（4）对意识障碍者，应加强巡视，确保病人安全。

4.用药护理

（1）灌肠、导泻：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁导泻；注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。

（2）应用降氨药物：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸，根据病人血钠、钾、PH情况合理选用。（3）乳果糖：从小剂量开始观察服药后的反应（4）抗生素：抑制肠道细菌生长常用新霉素、甲硝唑等注意观察副作用

（5）支链氨基酸：补充能量，降低血氨静脉注射输液速度不宜过快。5.昏迷病人护理（1）体位：仰卧，头偏一侧,保持呼吸道通畅（2）口腔护理BID，眼部护理，Q2h翻身,防止压疮（3）给病人做肢体的被动运动,防止肢体挛缩6、健康教育

请根据肝脑有关知识、诱因、表现、治疗、护理措施，制定健康教育内容。评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。

病例分析1．诊断分析

病人有肝病面容，巩膜黄染，脾大、腹水、腹壁静脉曲张等表现，提示有肝硬化。病人还有高蛋白饮食后神志改变，答非所问、计算力减退及定向力差，扑翼样震颤（+），符合肝性脑病诊断。故初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。2、护理分析

嗜睡——保证安全，生活护理病情变化——观察病情，低蛋白饮食，昏迷时禁食蛋白质，避免诱因腹水——记录24h出入量、观察有无电解质、酸碱失衡双下肢水肿、有淤斑——皮肤护理用药问题——用药护理本病知识缺乏——健康指导

病例分析课堂小结肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调。氨中毒学说是最