冠心病患者优化治疗-β受体阻滞剂剂量课件

标准剂量

优化冠心病患者β受体阻滞剂治疗稳定性心绞痛患者琥珀酸美托洛尔剂量的优化123ACS患者足剂量BB治疗的必要性和获益95mg琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目录心绞痛/心肌缺血危害平均每5例确诊心绞痛患者中每年有1例发生心血管事件**确诊心绞痛患者心脑血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不稳定心绞痛、脑血管意外）年发生率为21.9%EuroHeartSurveyBMJ.2009Aug6;339:b3058*中国心绞痛患者控制现状不容乐观中国患者的心绞痛症状较重、发作较频繁，严重影响生活质量一项国际流行病学研究，在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家，调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息，入组了7074例患者，平均年龄63.3岁。其中入组中国心绞痛患者963例。FamilyPractice2005;22:43–50.中国心绞痛患者接受BB治疗的比例较低ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1060-4.EuropeanHeartJournal(2005)26,1011–1022多中心横断面调查，参与调查的医院指定医师收集至少50例连续的、门诊治疗、确诊并至少治疗1个月以上的稳定性心绞痛患者，填写问卷调查表，收集人口学特征、危险因素、并发疾病及药物治疗现状。结果共由17个城市29家医院收集调查问卷1830份，1809例可用作分析硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。存在耐药现象每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。硝酸酯类药物不能完全满足临床需求短效硝酸酯的不足长效硝酸酯的不足：存在治疗空窗期16例心绞痛患者，服用单硝酸异山梨酯25mgqd，观察24h血药浓度变化，血浆浓度>100ng/ml为治疗浓度2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南BrJClinPharmacol.1997Mar;43(3):333–335.中国心绞痛指南初始治疗优选β受体阻滞剂2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007中国稳定性心绞痛指南优选

24h小时抗心肌缺血作用的BB2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南稳定性心绞痛推荐意见推荐类别证据级别使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择的剂型及给药次数应能24h小时抗心肌缺血。IA更倾向于使用选择性β受体阻滞剂,如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，

药品说明书推荐心绞痛患者起始95mg适应症推荐初始剂量剂量调整高血压47.5-95mg

一天一次需要时可与其他抗高血压药联用心绞痛95-190mg

一天一次需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量慢性心衰心功能II级23.75mg

一天一次至长期治疗目

标剂量190mg

一天一次心功能III-IV级11.875mg

一天一次倍他乐克®缓释片一天一次口服，最好在早晨服用若需小剂量服用时，可沿片剂中央的刻痕掰开服用，但不能咀嚼或压碎。NEnglJMed2005;352:2524-33.NEJM发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以直接起始95mg琥珀酸美托洛尔，最大加量可以达到300mg每天第七版Braunwald心脏病学推荐

心绞痛患者起始95mg美托洛尔缓释片第六部分——心绞痛的药物治疗剂量推荐：以美托洛尔为例，不考虑病人的依从性，使用控释药物的形式，一开始100mg，一天一次。第七版Braunwald心脏病学美托洛尔缓释片95mg减少

稳定性心绞痛患者30天内心绞痛发作次数达79%BongersV;SabinGV.ClinDrugInvest:1999;17(12):103-110.随机、双盲、交叉研究，纳入52名稳定性心绞痛患者服用美托洛尔缓释片95mg/天或酒石酸美托洛尔200mg/天治疗4周。评价患者心绞痛发作次数和需要服用短效硝酸酯类药物的次数，结果显示，美托洛尔缓释片可有效减少30天服用硝酸酯和心绞痛发作的次数。美托洛尔缓释片95mg降低

稳定性心绞痛患者的缺血总负荷达89%随机、双盲、交叉研究，纳入52例确诊的稳定性心绞痛患者服用美托洛尔缓释片95mg/天或酒石酸美托洛尔200mg/天治疗4周。采用24小时动态心电监护评价患者的心肌缺血总负荷，结果显示美托洛尔缓释片可显著降低稳定性心绞痛患者的缺血总负荷。BongersV;SabinGV.ClinDrugInvest:1999;17(12):103-110.ST压低：表示存在心肌缺血β受体阻滞剂用于稳定性心绞痛患者

指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点：缓解症状、控制心率，改善预后。是稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、微血管心绞痛患者的一线治疗药物。除非有禁忌症，初始治疗即应当使用β受体阻滞剂，并长期坚持使用单独应用疗效不佳时，合用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。临床使用要点：起始剂量：琥珀酸美托洛尔95mg，qd目标剂量：可耐受时，190mg,qd由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量并维持治疗。用于初始治疗并长期坚持使用ACS患者缺血时间越长，危害越严重心脏的血管堵塞后，随着时间的延长坏死的心肌越来越多，心脏便失去了正常的收缩力量，随时可能发生心力衰竭或停跳。ACS患者如果没有得到及时救治，平均死亡率在15%左右。如果得到积极救治死亡率能降低到2-3%。ACS患者需要尽早使用β受体阻滞剂1FaxonDP.JACC,2004,43:1789-1790.2何国祥.临床心血管病杂志,2009,25:803-805.3朱炜华,等.医学综述,2010,16:731-734.ChinaPEACE研究：STEMI患者入院24h内

β受体阻滞剂治疗率较低中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，总体PCI治疗率为47.5%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势AmHeartJ2015;0:1-10.e1.24h内早期应用美托洛尔3个月即可显著降低

急性心梗患者的死亡风险36%随机双盲的哥德堡研究中，1395名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（n=697）和美托洛尔组（n=698）治疗，起始为美托洛尔/安慰剂15mgiv，随后改为100mgbidpo治疗90天；90天后所有患者均给予美托洛尔100mgbid

po治疗至少2年。HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14Dβ受体阻滞剂用于ACS患者急性期

指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：ACS患者早期使用β受体阻滞剂。ACS患者在发病后最初的24小时内，对β受体阻断剂禁忌证，应重新评估决定随后的适用性临床使用要点：入院即评估BB禁忌症，如不合并下列任何一项者，发病后最初24小时内应该服用β受体阻断剂：心衰体征，低输出量状态证据，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）ACS患者急性期15min-2/3d：酒石酸美托洛尔片25-50mgq6h使用方法中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，总体PCI治疗率为47.5%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势ChinaPEACE研究显示我国住院冠心病患者*

住院转归并无改善10.528.49.47.03.55.35.22001200620112001200620111[参照]1.08(0.83-1.40)0.84(0.50-1.08)1[参照]1.45(0.91-2.31)1.42(0.95-2.14)风险较高风险较低死亡死亡或终止治疗转归未经校正发生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趋势P值0.060.860.69复合并发症*17.520.918.62001200620111[参照]1.23(1.00-1.50)1.12(0.90-1.41)*复合并发症包括死亡、撤药、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.*冠心病患者：stemi患者我国住院冠心病患者出院时BB治疗率较低中华保健医学杂志2014年12月第16卷第6期AmHeartJ.2010September;160(3):435–442.e1

采用开放、多中心的观察性研究，连续入组北京24家医院2012年6月～2012年9月的住院冠心病患者，总计1570例。记录入、出院时患者的静息心率及β-受体阻滞剂的状况（种类、频率、剂量）。足剂量应用美托洛尔

可降低AMI出院患者长期死亡率美托洛尔剂量（mg/天）CardiovascularDrugsandTherapy2001;14:589–595瑞士某市1986-1987和101990-1991年顺利出院的AMI患者，总共2161例患者，通过随访评估出院后5年死亡率，其中73%的患者出院时处方了BB，59%使用美托洛尔，其中34%的患者使用了200mg，46%使用了100mg，20%使用了50mg或更低剂量。稳定期COMMIT/CCS-2：奠定我国ACS大剂量应用β受体阻滞剂应用的循证基石COMMIT/CCS-2研究的给药方法Lancet2005;366:1622–3248h后改为口服200mg琥珀酸美托洛尔，持续4周全国1250家医院协作，共入选45,852名AMI患者患者入院后2-3分钟，给予第一针5mg静脉注射，如患者心率>50,SBP>90mmHg,则注射第二针，如还不能控制则加第三针静脉注射15min后，换为50mg短效美托洛尔，每隔6h给一次急性期COMMIT:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。2013ACCF/AHASTEMI指南推荐琥珀酸美托洛尔

应滴定至最大耐受剂量治疗适应证剂量/用法禁忌/警告β受体阻滞剂

口服：无禁忌证的所有患者

静脉注射：难治性高血压或无禁忌证的持续缺血的患者个体化：

酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg

有心衰症状

低输出状态

增加的心源性休克风险

持续性的一度或更高的房室阻滞现象

反应性呼吸道疾病JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510..足量美托洛尔治疗能显著降低ACS患者再发

心梗、室颤和心律失常相关死亡率Lancet2005;366:1622–32COMMIT:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。COMMIT/CCS-2证实中国ACS患者像西方人一样

可耐受大剂量的β受体阻滞剂Lancet2005;366:1622–32（370/22929）（357/22923）COMMIT:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。该研究中90%的患者完成了200mg的口服美托洛尔片剂治疗2013ACCF/AHASTEMI指南认可COMMIT/CCS-2高质量的循证医学成果2013ACCF/AHASTEMI指南指出：COMMIT/CCS-2研究探索高剂量口服美托洛尔的疗效和安全性，其中对再发心梗和室颤事件的降低较显著。JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):485-510.β受体阻滞剂用于ACS患者稳定期

指南推荐和临床实践要点指南推荐要点：ACS患者，包括接受PCI治疗的患者，在病情稳定后以及出院后二级预防中：临床使用要点：常规使用BB采用最大耐受剂量长期治疗由起始剂量逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量并长期维持治疗。合并低心排量患者：起始剂量：心功能II级琥珀酸美托洛尔23.75mg

qd心功能III-IV级11.875mg，qd

目标剂量：可耐受时，190mg,qd目标剂量：可耐受时，190mg,qd稳定性心绞痛患者琥珀酸美托洛尔剂量的优化123ACS患者足剂量BB治疗的必要性和获益95mg琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性目录琥珀酸美托洛尔24小时血药浓度平稳

200mg剂量仍在治疗窗内安全有效1.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol(1988)33[Suppl]:S9-S14.2.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.3.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.琥珀酸美托洛尔200mg仍维持较高β1选择性，

对β2影响少美托洛尔缓释片100mg与200mg对气道影响小于阿替洛尔100mg，美托洛尔缓释片选择性高于平片，减少由于峰浓度过高所带来的β2受体阻滞作用WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95;Suppl(1):I/46–I/5.倍他乐克®缓释片具有高度β1选择性，

减少由于峰浓度过高所导致的β2阻滞作用起始95mg琥珀酸美托洛尔不会带来血压、心率过低AmHeartJ1999;137:854-62.)选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛尔95复方制剂（n=137），持续治疗4周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，ST压低时间基线治疗后13.8%血压心率起始琥珀酸美托洛尔95mg+非洛地平10mg

也不带来心率和血压过低血压13.6%心率AmHeartJ1999;137:854-62.)基线治疗后选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔100mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛尔100mg复方制剂（n=137），持续治疗4周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，ST压低时间95mg琥珀酸美托洛尔心率降低幅度约为15%journalofClinicalPharmacyandTherapeutics(1997)22,371-378一项随机交叉研究：比较琥珀酸美托洛尔100mg(n=52)和氨氯地平5mg(n=52)治疗心绞痛的疗效，治疗时间持续8周，通过24hECG和硝酸酯用量评估治疗的有效性P<0.0001P<0.0001心率较基线降低