急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性实用版课件

急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性1优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性2急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理3急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416³³死亡率（%）超声心动描记LVEF（%）死亡率（%）急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Vo4再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能5突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h6再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能7溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病变累计数随机天数链激酶+ASS链激酶ASS链激酶溶栓治疗对死亡率的影响after:ISIS-Group,8再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能9治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率<1<33-66-9时间10再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗的益处应大于风险再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能11治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率<1<33-66-9912时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响13时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时时间对于心肌存活性的影响2个例子：14再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟30’90’

药物再灌注时间再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h15时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时时间对于心肌存活性的影响2个例子：16Rt-PA+全剂量阿昔单抗院外突发心肌梗死；,JAmCollCardiol1999;34:1954PCI后达到TIMI3级所有研究 6318 RR17% p=0.主要终点(%) 8.CAPTIM试验结果

延迟时间分析0h1h2h3h4h5h6hNewbyetal.院外延迟（直至入院）大约2小时rt-PA(n=83)5c)临床实际PCIJACC1998,31Suppl.0h1h2h3h4h5h6h院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397,Lancet1999;354:716-722以GUSTOIIb血管造影补充研究为例各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果TIMI3开通率(%)入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h治疗90分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟30’90’

药物再灌注时间Rt-PA+全剂量阿昔单抗入院再灌注治疗对心肌的抢救

17治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响18院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟─溶栓治疗开始时间00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55½SK&½t-PAt-PA+肝素i.v.

SK30天死亡率院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系0,120,10,080,019急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理201）开通率问题1）开通率问题21不同再灌注方法的益处

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%不同再灌注方法的益处0h1h222）时间与再灌注之间的关系

MayoClinic的临床经验或理想的PCI2）时间与再灌注之间的关系23直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Bergeretal:AJC1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验243）缩短的时间在临床中会产生怎样的结果3）缩短的时间在临床中25入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院MayoClinic临床经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；

再灌注延迟共70‘心肌抢救增加入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%1026到达导管室时TIMI3级我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。TIMI14A试验结果,JAmCollCardiol1996;27:1646-55after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397EMIP 5469 APSAC 55结果

死亡，心肌梗死或脑卒中JACC1998,31Suppl.直接PTCA与溶栓治疗的比较各种治疗方案的假定TIMI3级血流率%无梗塞复发的存活率再灌注治疗对心肌的抢救药物再灌注与机械再灌注的比较开通组的恢复期左心室功能准备的补救性PCI显著提高疗效after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:16214b)随机性研究中的论据rt-PA(n=83)与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失4a)随机性研究中的论据

高度选择中心：以Zwolle研究为例到达导管室时TIMI3级4a)随机性研究中的论据27Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p<0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗Zigistraetal:CorArtDis1928

4b)随机性研究中的论据

非选择中心：以GUSTOIIb血管造影补充研究为例4b)随机性研究中的论据29GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37PTCAt-PA94,3%93%无事件发生的存活率GUSTOIIbInvestigators,NEng30

GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果无事件发生的存活率GUSTOIIStudiengruppe,NEng315a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌注延迟5a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌3225分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失25-28分钟的时间损失与理想PCI相比有57-60分钟的时间损失到达急诊室开始治疗达到开通再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较25分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失335b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义5b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义34入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘

直接PCI；

再灌注延迟共135‘

心肌抢救增加3%入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%10355c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试验的研究结果）5c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试36GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能Rt-PA+全剂量阿昔单抗5c)临床实际PCI各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615Rt-PA+全剂量阿昔单抗住院患者突发心肌梗死；,JAmCollCardiol1999;34:1954TNK-t-PA:变化位点已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：快速溶栓治疗──部分开通院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。Logrank:p=0.rt-PA剂量(mg)梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能TIMI0,1,2PTCA后TIMI3级院外延迟（直至入院）大约2小时PTCA的机械开通结果（中心试验室）

204060

80100安慰剂tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医376）再灌注时间6）再灌注时间38不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势不同再灌注方法的益处0h1h39溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197开通率（%）时间间隔（分钟）溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoon40不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势不同再灌注方法的益处0h1h41与临床实践有何关系？与临床实践有何关系？42MayoClinic临床经验Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较0再灌注时间随机化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位数75thMayoClinic临床经验Bergeretal:43MayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较20再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:231MayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较2447）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究45CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI597813046尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性到TIMI3级血流开通率的时间我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。3）缩短的时间在临床中PTCA后TIMI3级PTCA的机械开通结果还是介入治疗无关4b)随机性研究中的论据TNK:30天死亡率中位数延迟时间（分钟）PTCA的机械开通结果after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397所有研究 6318 RR17% p=0.%无梗塞复发的存活率Gulbaetal.主要终点(%) 8.梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能TIMI3开通率(%)各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果结果

死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决结果

死亡，心肌梗死或47主要终点(%) 8.2 6.2 0.29死亡(%) 3.8 4.8 0.60再梗塞（%） 3.7 1.7 0.13致残性脑卒中（%） 1.0 0.0 0.12结果

主要终点P值院前溶栓治疗

n=419直接PCI

n=421RR=0.7695%CI=0.46-1.24主要终点(%) 8.2 6.2 0.29结果

主要终点P值488）准备的补救性PCI:PACT试验的概念8）准备的补救性PCI:PACT试验的概念49-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（%）准备的补救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%50急性心肌梗死≤6小时阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管造影术TIMI3再次给用研究药物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrial急性心肌梗死阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管51FacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTPACT试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）开通率安慰剂n=304rt-PAn=302p<0.001p<0.001介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）FacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTP52到TIMI3级血流开通率的时间5193100500060120180240分钟累计频率（%）NoPCIPCI42分钟p<0,0001PACT试验after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954到TIMI3级血流开通率的时间519310006012053到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达到TIMI3级625855P<0.001P<0.001P<0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索带病理索带数总体（EF）局部开通组的恢复期左心室功能到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达54开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影术达到TIMI3级PCI后达到TIMI3级从未达到TIMI3级PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954开通率与死亡率的关系死亡率（%）0123456789103055各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果302010080859095100患者（%）天数非早期PCI

(n=162)准备的补救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果3056溶栓治疗的开通：时间作用尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性90’药物再灌注时间EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383主要终点(%) 8.急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性直接PTCA与溶栓治疗的比较梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397溶栓治疗：再灌注延迟共110‘GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？TIMI3级血流从未达到TIMI3级急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案溶栓治疗的开通：时间作用急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗57入院前溶栓治疗的益处

0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院入院前溶栓治疗的益处0h1h58

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治疗来自于5项研究的综合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR17% p=0.0300.51.01.52.0差异率±95%CI治疗开始时间院前治疗较好院前治疗较差N溶栓治疗分钟EMIPStudiengruppe,NEnglJ59死亡率与时间的关系EMIP研究

EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院内院前时间（分钟）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04死亡率与时间的关系EMIP研究EMIPGroup,60急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理61TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系EMOhman,Circulation82(1990)78190分钟时开通7天后仍然开通

死亡率（%）90分钟时开通7天后再梗塞无开通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%TAMI1-4研究结果EMOhman,Circula62再梗塞的病理生理学背景再梗塞的病理生理学背景63ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──急性心肌梗死快速溶栓治疗──部分开通Brown,G.B.etal.,1986BANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──64再梗塞(%)024-36小时3周Gulbaetal.,Z.Kardiol.1990有肉眼可见的血栓无肉眼可见的血栓p<0.05p<0.0126.3%43.8%12.5%再梗塞(%)024-36小时3周Gulbaetal.65

预防再次血栓形成a)抗血栓形成治疗预防再次血栓形成a)抗血栓形成治疗662天Bleich3天ECSG-618小时H.A.R.T.90分钟TAMI807060504030200开通率（%）79%82%71%83%75%44%52%早期再梗塞问题未经肝素治疗肝素治疗2天3天18小时90分钟80开通率（%）79%82%67预防再次血栓形成b)介入治疗：PACT试验的研究结果预防再次血栓形成b)介入治疗：PACT试验的研究结果68noPTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：TIMI3级血流noPTCAnoPTCAnoPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAnoPTCA6.9011.9222.8430000心肌梗死复发心肌缺血复发紧急血运重建30天死亡率联合临床终点P<0.0001noPTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：noPTC69急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性病理生理学背景─时间是关键70GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率(%)SK+肝素

s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI2TIMI3+肝素

i.v.

GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率SK+肝素s.c.71t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）72020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗50Gemmill30’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率73溶栓活性溶栓活性溶栓药物剂量溶栓活性溶栓活性溶栓药物剂量74溶栓活性溶栓活性血栓增长溶栓药物剂量凝血酶活性溶栓活性溶栓活性血栓增长溶栓药物剂量凝血酶活性75溶栓活性血栓溶解血栓增长溶栓药物剂量凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂凝血溶栓活性血栓溶解血栓增长溶栓药物剂量凝血+GPIIb/III76入院前溶栓治疗理想方法与实际状况间的比较开通组的恢复期左心室功能入院前溶栓治疗的益处溶栓治疗的开通：时间作用再灌注治疗对心肌的抢救30mgTNKEMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383Volpietal.Bergeretal:AJC1994;73:231after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397中位数延迟时间（分钟）直接PCI再灌注的完全性还是介入治疗无关入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的益处更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621Antmannetal.5c)临床实际PCI020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果入院前溶栓治疗020406080100稳态持续期对TIMI77t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）78020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率793）新的溶栓药物3）新的溶栓药物80TNK-t-PA:变化位点T→

NKHRR→

AAAAN

QT苏氨酸103→天冬酰胺(N)N天冬酰胺117→谷氨酰胺K赖氨酸296组氨酸精氨酸精氨酸299→丙氨酸→TNK-t-PA:变化位点T→NKHRR→AA81TIMI10A不同剂量TNKt-PA的血浆浓度30mgTNK40mgTNK50mgTNK100mgt-PA/90min10410310210060120180240300360时间（分钟）血浆浓度（ng/ml)N.Modi,ThrombHaemostas1998;79:134TIMI10A不同剂量TNKt-PA的血浆浓度3082TNK:90分钟给药法的开通率nach:C.P.Cannonetal.,Circulation1998;98:2805TIMI10B开通率（%）TNK30mgTNK40mgTNK50mgt-PAn=3021487631154.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI3TIMI2TNK:90分钟给药法的开通率nach:C.P.Can830-11TNK:30天死亡率ASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722主要评估（经调整）Tenecte-Plase(TNK)%Alte-Plase(t-PA)%绝对差异(90%CI)p值Tenecte-plase有利Alte-plase有利次要评估（非经调整）3. 逻辑回归0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52)6.186.166.096.156.186.140.0060.0060.0030-11TNK:30天死亡率ASSENT-2F.van84药物再灌注治疗2002年技术发展水平病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案概要和结论药物再灌注治疗2002年技术发展水平病理生理学背景─时间是关85概要和总结疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，PCI，抗血小板药物，抗凝血酶药物一次性静脉推注TNK有利于急诊/入院前的溶栓治疗准备的补救性PCI显著提高疗效一次性静脉推注TNK与进一步的补救性PCI联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由ASSENT4PCI试验来验证尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决再灌注治疗仍然有效概要和总结疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键再灌注治疗86问与答问与答871.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：溶栓治疗、PTCA、抗凝血酶药物和抗血小板药物应用。但目前没有GPIIb/IIIa这个药物，是否有其他抑制血小板的药物可以代替？答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成TIMI3级血流开通率的80%，因此PCI仅完成20%的开通率。如果对目前的t-PA治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的TIMI3级血流开通率，这时确实完全不需要PCI治疗，这里指的是t-PA60分钟给药法。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。1.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：答：当你真正有88院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约有30%-40%的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：我们已经有几年的院89急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性90优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性91急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理92急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416³³死亡率（%）超声心动描记LVEF（%）死亡率（%）急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Vo93再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能94突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h95再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能96溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病变累计数随机天数链激酶+ASS链激酶ASS链激酶溶栓治疗对死亡率的影响after:ISIS-Group,97再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能98治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率<1<33-66-9时间99再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗的益处应大于风险再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能100治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率<1<33-66-99101时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响102时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时时间对于心肌存活性的影响2个例子：103再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟30’90’

药物再灌注时间再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h104时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时时间对于心肌存活性的影响2个例子：105Rt-PA+全剂量阿昔单抗院外突发心肌梗死；,JAmCollCardiol1999;34:1954PCI后达到TIMI3级所有研究 6318 RR17% p=0.主要终点(%) 8.CAPTIM试验结果

延迟时间分析0h1h2h3h4h5h6hNewbyetal.院外延迟（直至入院）大约2小时rt-PA(n=83)5c)临床实际PCIJACC1998,31Suppl.0h1h2h3h4h5h6h院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397,Lancet1999;354:716-722以GUSTOIIb血管造影补充研究为例各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果TIMI3开通率(%)入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h治疗90分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟30’90’

药物再灌注时间Rt-PA+全剂量阿昔单抗入院再灌注治疗对心肌的抢救

106治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响107院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟─溶栓治疗开始时间00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55½SK&½t-PAt-PA+肝素i.v.

SK30天死亡率院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系0,120,10,080,0108急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理1091）开通率问题1）开通率问题110不同再灌注方法的益处

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%不同再灌注方法的益处0h1h1112）时间与再灌注之间的关系

MayoClinic的临床经验或理想的PCI2）时间与再灌注之间的关系112直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Bergeretal:AJC1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验1133）缩短的时间在临床中会产生怎样的结果3）缩短的时间在临床中114入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院MayoClinic临床经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；

再灌注延迟共70‘心肌抢救增加入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%10115到达导管室时TIMI3级我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。TIMI14A试验结果,JAmCollCardiol1996;27:1646-55after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397EMIP 5469 APSAC 55结果

死亡，心肌梗死或脑卒中JACC1998,31Suppl.直接PTCA与溶栓治疗的比较各种治疗方案的假定TIMI3级血流率%无梗塞复发的存活率再灌注治疗对心肌的抢救药物再灌注与机械再灌注的比较开通组的恢复期左心室功能准备的补救性PCI显著提高疗效after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:16214b)随机性研究中的论据rt-PA(n=83)与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失4a)随机性研究中的论据

高度选择中心：以Zwolle研究为例到达导管室时TIMI3级4a)随机性研究中的论据116Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p<0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗Zigistraetal:CorArtDis19117

4b)随机性研究中的论据

非选择中心：以GUSTOIIb血管造影补充研究为例4b)随机性研究中的论据118GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37PTCAt-PA94,3%93%无事件发生的存活率GUSTOIIbInvestigators,NEng119

GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果无事件发生的存活率GUSTOIIStudiengruppe,NEng1205a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌注延迟5a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌12125分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失25-28分钟的时间损失与理想PCI相比有57-60分钟的时间损失到达急诊室开始治疗达到开通再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较25分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失1225b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义5b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义123入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘

直接PCI；

再灌注延迟共135‘

心肌抢救增加3%入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%101245c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试验的研究结果）5c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试125GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能Rt-PA+全剂量阿昔单抗5c)临床实际PCI各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615Rt-PA+全剂量阿昔单抗住院患者突发心肌梗死；,JAmCollCardiol1999;34:1954TNK-t-PA:变化位点已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：快速溶栓治疗──部分开通院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。Logrank:p=0.rt-PA剂量(mg)梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能TIMI0,1,2PTCA后TIMI3级院外延迟（直至入院）大约2小时PTCA的机械开通结果（中心试验室）

204060

80100安慰剂tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医1266）再灌注时间6）再灌注时间127不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势不同再灌注方法的益处0h1h128溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197开通率（%）时间间隔（分钟）溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoon129不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势不同再灌注方法的益处0h1h130与临床实践有何关系？与临床实践有何关系？131MayoClinic临床经验Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较0再灌注时间随机化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位数75thMayoClinic临床经验Bergeretal:132MayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较20再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:231MayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较21337）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究134CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI5978130135尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性到TIMI3级血流开通率的时间我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。3）缩短的时间在临床中PTCA后TIMI3级PTCA的机械开通结果还是介入治疗无关4b)随机性研究中的论据TNK:30天死亡率中位数延迟时间（分钟）PTCA的机械开通结果after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397所有研究 6318 RR17% p=0.%无梗塞复发的存活率Gulbaetal.主要终点(%) 8.梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能TIMI3开通率(%)各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果结果

死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决结果

死亡，心肌梗死或136主要终点(%) 8.2 6.2 0.29死亡(%) 3.8 4.8 0.60再梗塞（%） 3.7 1.7 0.13致残性脑卒中（%） 1.0 0.0 0.12结果

主要终点P值院前溶栓治疗

n=419直接PCI

n=421RR=0.7695%CI=0.46-1.24主要终点(%) 8.2 6.2 0.29结果

主要终点P值1378）准备的补救性PCI:PACT试验的概念8）准备的补救性PCI:PACT试验的概念138-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（%）准备的补救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%139急性心肌梗死≤6小时阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管造影术TIMI3再次给用研究药物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrial急性心肌梗死阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管140FacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTPACT试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）开通率安慰剂n=304rt-PAn=302p<0.001p<0.001介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）FacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTP141到TIMI3级血流开通率的时间5193100500060120180240分钟累计频率（%）NoPCIPCI42分钟p<0,0001PACT试验after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954到TIMI3级血流开通率的时间5193100060120142到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达到TIMI3级625855P<0.001P<0.001P<0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索带病理索带数总体（EF）局部开通组的恢复期左心室功能到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达143开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影术达到TIMI3级PCI后达到TIMI3级从未达到TIMI3级PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030144各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果302010080859095100患者（%）天数非早期PCI

(n=162)准备的补救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果30145溶栓治疗的开通：时间作用尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性90’药物再灌注时间EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383主要终点(%) 8.急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性直接PTCA与溶栓治疗的比较梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397溶栓治疗：再灌注延迟共110‘GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？TIMI3级血流从未达到TIMI3级急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案溶栓治疗的开通：时间作用急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗146入院前溶栓治疗的益处

0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院入院前溶栓治疗的益处0h1h147

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治疗来自于5项研究的综合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60