小儿中枢神经系统感染的诊疗

小儿中枢神经系统感染化脓性脑膜炎【定义】：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。【病因】（一）病原菌

常见的致病菌有：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。

随发病年龄而异！（二）机体免疫与解剖缺陷新生儿、婴幼儿免疫功能低下，某些先天解剖缺陷等导致小儿机体防御能力减低发病。【流行病学】任何年龄均可发病，以婴幼儿最多。主要通过呼吸道传播，居室拥挤、通风不良易致患病。发病季节：脑膜炎双球菌：冬春流感嗜血杆菌：冬季肺炎链球菌：冬季【病理】全部脑组织表面和脑底、脑沟、脑裂、基底池以及脊髓表面均有不同程度的炎性渗出物覆盖。软脑膜和蛛网膜普遍受累。【临床表现】（一）发病：骤起：迅速发生休克、昏迷、DIC，若治疗不及时，可在24小时死亡。多见于流脑。

亚急性起病：数日内发展到高峰，多见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌性脑膜炎。（二）症状和体征全身感染的症状：高热、头痛、全身痛、精神萎靡、食欲不振等。中枢感染的症状：烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等。体征：脑膜刺激三联征：颈项强直、克氏征、布氏征。颅内高压三联征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。颅神经受累：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ特殊表现：流脑：全身皮肤瘀点、瘀斑，休克、

DIC。

新生儿：体温不升、呼吸暂停、尖叫、黄疸、青紫、拒乳等。【并发症】（一）硬脑膜下积液：30%的化脑发生。其中以肺炎球菌及流感嗜血杆菌最多见，表现为：（1）化脑治疗中体温不退，或退后复升，（2）进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、昏迷等。可行下列检查：头颅透照试验、CT扫描硬膜下穿刺等。头颅透照正常所见硬脑膜下积液脑穿通性畸形（二）脑性低钠血症（SIADH）syndromeofinappropriateantidiuretic

hormone由于炎症累及下丘脑和垂体后叶，使抗利尿激素（ADH）分泌增加，临床出现低钠血症，使脑水肿进一部加重，导致惊厥、昏迷等。（三）脑室管膜炎（四）脑积水：表现为头围增大、前囟门饱满、落日眼等。（五）其他：耳聋、失明、癫痫、智力重要！【实验室检查】（一）外周血象：白细胞总数明显增高，可达20-40×10；分类以中性粒细胞为主，占80%以上；感染极度严重时，白细胞总数反而减少。（二）脑脊液检查：典型改变：压力增高，外观浑浊、白细胞总数显著增高，可达数千到几万，以多核为主；糖含量显著降低；蛋白明显增高。涂片革兰氏染色可找到细菌！务请牢记！（三）其他实验室检查1、血培养：不一定阳性，但若阳性可提示病原菌。新生儿阳性率高。2、皮肤瘀点涂片找细菌流脑3、脑脊液特殊检查：CRPLDHTNF等4、头颅CT扫描：可发现脑积水、硬膜下积液、脑脓肿、脑软化等。【诊断】诊断化脓性脑膜炎时应考虑三个问题：①是否为脑膜炎？②是否为化脑？③致病菌是什么？一、脑膜炎治疗的愈早，则后遗症愈少；因此早期诊断极为重要。凡急性发热的患者（特别是婴幼儿）出现：①频繁呕吐、②表情呆板、③两眼无神④烦躁不安、⑤双眼凝视、⑥眼球上翻⑦面肌抽动等时，均应考虑脑膜炎可能。二、脑脊液检查可诊断是否为化脑。注意：⑴不能只凭一次脑脊液正常而除外化脑；⑵脑脊液不典型时，要询问用药史三、脑脊液涂片和培养对病原学诊断极为重要。【鉴别诊断】一、结核性脑膜炎年长儿多见，起病缓慢，多有结核接触史，OT试验常为阳性，可能有其它部位的结核病变（多在肺部）。脑脊液改变。二、病毒性脑炎起病急，病程短，预后好。脑脊液改变！三、流脑起病急骤，冬春发病，皮肤瘀点瘀斑，迅速发生休克，DICDIE。四、Mollaret脑膜炎【治疗】（1）抗菌治疗早期、足量、联合、（原则）透屏

抗生素选择：（2）激素治疗：地塞米松0.5-2mg/kg/次继而2-5mg/次，每6-8h1次疗程3-5d,不超过7d。（3）脑水肿治疗：首选20%甘露醇1-1.5g/kg每6-8h1次,疗程5-7d,逐渐减量停药。（4）支持治疗：维持水、电平衡，补充多种维生素，小量输血等。化脓性脑膜炎的抗生素选择肺炎球菌青霉素60万-80万/Kg/d

氨苄青霉素0.2-0.4/Kg/d大肠杆菌氯霉素50-100mg/Kg/d流感杆菌第三代头孢菌素50-100mg/Kg/d

庆大毒素4000-7500u/Kg/d

卡那毒素30mg/Kg/d金葡菌新青毒素Ⅱ200-300mg/Kg/d

羧苄青霉素400-600mg/Kg/d绿脓杆菌妥布毒素4-6mg/Kg/d首选抗生素次选抗生素（5）对症处理：降温、止惊等。（6）并发症处理：硬膜下积液穿刺，脑积水的治疗等。急性颅内高压征表现：①呼吸节律不整；②意识障碍；③惊厥；④瞳孔大小改变；⑤呕吐；⑥高血压>年龄×2+100mmHg⑦