治疗性血浆置换的不良反应和并发症

关于治疗性血浆置换的不良反应和并发症1第1页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五2

应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（TPE）相对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身情况较差，所以实施TPE时仍应小心谨慎。日本报道1216例TPE中死亡3例；法国报道1130例中死亡5例。概述第2页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五3操作技术熟练程度;血容量变化程度：血容量改变较大，不良反应和并发症发生率高。操作中应随时注意出入量的平衡和胶体渗透压的稳定;血浆正常成分减少的程度：去除的血浆量较大，凝血因子和血小板损失也大，不及时补充容易导致术后出血。影响因素

第3页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五4置换液的性质：例如：含钠的液体过多容易引起水肿，血浆容易引起过敏反应，还能传播病毒性疾病。血细胞分离机型号：采用间断流动离心式血细胞分离机进行置换时，不良反应的发生率相对较高；而连续流动离心式血细胞分离机不良反应的发生率相对较低。采浆机与前者相似。影响因素第4页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五5静脉穿刺部位血肿；枸橼酸盐中毒；心血管反应。常见不良反应和并发症第5页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五6“反跳”现象；出凝血异常；血浆过敏反应；病毒性疾病的传播；少见不良反应和并发

第6页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五7静脉穿刺部位的皮肤感染；留置导管发生感染；机械性溶血；置换液温度过低所致心律失常。少见不良反应和并发症第7页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五8病因：静脉穿刺不当所致。处理：选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是前臂肘静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早实行静脉插管。静脉穿刺部位血肿第8页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五9预防：一旦出现血肿应立即撤掉止血带，拔出针头；用消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺孔，并用手指压迫7～10min；让患者手臂举到心脏水平以上持续5～10min；最好用冰块置血肿处冷敷5min。静脉穿刺部位血肿第9页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五10病因：抗凝剂滴速过快或进入体内的量过多；选用血浆作为置换液；大量枸橼酸钠进入患者体内结合患者血液中的钙离子使患者血浆游离钙出现低钙症状。枸橼酸盐中毒第10页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五11临床表现

轻者仅表现为畏寒、口唇麻木；重者出现不自主的肌肉震颤，手足抽搐，心动过速，甚至心律不齐；心电图显示S-T段延长，T波或P波低平。枸橼酸盐中毒第11页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五12处理：减慢抗凝剂滴速或血浆置换速度，症状常可减轻；及时静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml可立即缓解症状。

预防：术前口服适量钙片或饮一杯牛奶。枸橼酸盐中毒第12页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五13病因：去除量和回输量未能保持平衡，导致血容量忽高忽低。抽吸速度过快或体外循环血量过大可出现低血容量反应；回输速度过快或补充液体过多出现高血容量反应。心血管反应

第13页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五14临床表现：血容量过低所表现的症状是胸闷、心悸、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、心动过速、低血压，甚至晕厥或休克；血容量过高出现头晕头痛、血压升高、心率失常，甚至发生急性肺水肿。年老体弱、原有贫血、水肿、血浆蛋白减低及心肺功能障碍患者比较容易发生心血管反应，应注意预防。心血管反应第14页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五15处理：低血容量反应应减慢去除血浆的速度，适当补充胶体液；高血容量反应则应减慢置换液的速度，适当加快去除血浆的速度，使用快速利尿剂，以减低血容量，减轻心脏前负荷。

心血管反应第15页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五16预防：加强监护，时刻保持换出的血浆量与补充的置换液之间平衡，保持胶体渗透压稳定。对年老体弱，伴有严重贫血或有心功能不全的患者，全血流速不宜过快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心脏负担。

心血管反应第16页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五17病因：TPE后患者血液中病理性成分反馈抑制解除病理性成分原发病加重；TPE后常规治疗药物浓度药物治疗作用减弱原发病加重。“反跳”现象

第17页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五18临床表现：随原发病而异。术后原发病的症状立即减轻，随之加重。以重症肌无力为例，对一般治疗无效，伴有呼吸困难或吞噬困难的患者，经TPE后血中抗乙酰胆碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小，导致抗体水平“反跳”，病情加重。

“反跳”现象

第18页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五19处理：立即应用该种疾病所用的常规治疗药物，并适当增加剂量。预防：TPE后要及时补充常规治疗的药物，维持必要的血药浓度，以防“反跳”现象的发生。“反跳”现象第19页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五20病因：目前多数采用离心式血细胞分离机进行TPE，这是一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆；在置换过程中随着血浆的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的减少。据报道血小板可减少30%；如果去除的血浆量较大，患者原有肝功能障碍或血小板计数较低，术后可能发生出血倾向。

出凝血异常

第20页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五21临床表现：术后出凝血指标几乎总是异常的，但不一定有出血的临床表现。因为凝血因子只要有正常浓度的30%，血小板＞50×109/L就能发挥止血作用，所以尽管出凝血试验异常，临床上发生异常出血症状者比较少见。出凝血异常

第21页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五22患者有肝功能障碍或原先血小板计数较低，加上置换的血浆量较大，置换液主要是晶体液和胶体液，未用新鲜冰冻血浆或血小板，术后可能发生出血倾向，表现为静脉穿刺部位渗血，皮肤瘀点或瘀斑，甚至消化道出血或尿血等。出凝血异常

第22页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五23处理：绝大多数凝血因子在术后24h之内恢复正常，血小板在2～4d内恢复到术前水平，无明显出血不必作特殊处理。如有出血的临床表现，则应根据病情及实验室检查结果，适当补充新鲜冰冻血浆或浓缩血小板。

出凝血异常第23页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五24预防：

患者原有肝功能障碍，PT及APTT显著延长，置换液要以新鲜冰冻血浆为主。患者原先血小板计数低于50×109/L，术前应输注1个治疗剂量的血小板，术中或术后也应酌情输注。术前3天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影响血小板功能的药物。出凝血异常第24页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五25病因：有些患者平素对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋及某些药物）过敏，在置换术中输入含有变应原的他人血浆也会过敏，一般表现为轻度过敏反应。

血浆过敏反应第25页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五26病因：

极少数患者由于缺乏IgA，通过输血产生的同种异型抗IgA抗体，在置换术中输入的血浆含有相应的IgA时发生抗原抗体反应，激活补体，释放血管活性物质引起过敏性休克。若抗体滴度高，可发生速发型超敏反应。血浆过敏反应第26页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五27临床表现：轻度过敏反应以荨麻疹最为多见，发生率可达1%～3%，常发生于有过敏体质的患者。严重过敏反应十分少见，发生率为1/700～1/1000，表现为支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、紫绀，甚至出现过敏性休克。

血浆过敏反应第27页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五28处理：轻度过敏反应者口服或注射抗组胺药物后，症状很快缓解或消失。一旦发生严重过敏反应应立即停止置换，保留静脉通路，积极抢救：有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5～1.0mg，静注地塞米松5～10mg，亦可应用氨茶碱；

血浆过敏反应第28页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五29有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏休克者先皮下注射1：1000肾上腺素，再肌注阿拉明，静脉注射地塞米松，并按休克抢救措施处理。血浆过敏反应第29页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五30预防：预先口服抗组胺药物或静注地塞米松可减轻过敏反应；对输血或血浆有过敏史者尽可能避免应用血浆作置换液。

血浆过敏反应第30页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五31在TPE中，以新鲜冰冻血浆作为置换液，有极少的患者有感染病毒性疾病的危险，尤其是病毒性肝炎和艾滋病。我国以输血后肝炎最为常见，加强对献血者筛查可减少这种并发症的发生。病毒性疾病的传播第31页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五32病毒性肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、庚（A、B、C、D、E和G）6型，它们都有类似的临床表现，如：发热、乏力、食欲减退、黄疸及肝功能异常等，主要鉴别靠血清学特异性标志的检查。病毒性疾病的传播第32页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五33甲型和戊型肝炎主要经消化道传染，除个别受血者外，一般不引起输血后肝炎。丁型肝炎病毒是一种有缺陷的RNA病毒，常与乙型肝炎病毒感染合并发生。迄今尚未肯定庚型肝炎病毒可否单独引起肝炎。因此，输血后肝炎只考虑乙型和丙型肝炎，一般不考虑其他型的肝炎。

病毒性疾病的传播第33页，共36页，2022年，5月20日，5点38分，星期五34据报道，输血后肝炎中有90%是丙型肝炎，其中50%～60%可发展为慢性肝炎。在慢性肝炎中，有20%发展为肝硬化和原发性肝癌。因此，对输