2022年医学专题-心脏性猝死与ICD剖析

心脏性猝死(cùsǐ)与ICD进展南昌大学二附院心内科胡建新第一页，共一百一十九页。现代(xiàndài)SCD的定义(1)临床上有心脏(xīnzàng)骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

两者的定义有所不同第二页，共一百一十九页。美国SCA的发病(fābìng)情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌(fèiái)2中风(zhòngfēng)3SCA在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156第三页，共一百一十九页。

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是继所有癌症(áizhènɡ)死亡总和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前(mùqián)美国主要死亡原因第四页，共一百一十九页。

每年450，000例每天1200例每小时(xiǎoshí)50例每80秒1例

大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国(měiɡuó)SCA的发病情况第五页，共一百一十九页。在美国，所有心脏原因引起的死亡(sǐwáng)中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计(tǒngjì)情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4第六页，共一百一十九页。SCA的病因(bìngyīn)80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生(fāshēng)SCA的主要病因第七页，共一百一十九页。不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年(lǎonián),男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传(yíchuán)因素,高血压遗传因素(yīnsù),感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.第八页，共一百一十九页。BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动(xīndònɡ)过缓

17%单形性VT

62%原发性VF

8%尖端(jiānduān)扭转性VT13%SCA发生时的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)情况第九页，共一百一十九页。中国人口基数大，每年SCA的发病人数(rénshù)超过100万第十页，共一百一十九页。1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功(chénggōng)机会7-10%SCA成功复苏与时间(shíjiān)的关系%

Success*Non-linear

第十一页，共一百一十九页。

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人(pángrén)在现场的情况下1

80%SCA发生在家里1

院外SCA的存活率仅5%2,3SCA存活率统计(tǒngjì)

即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为(yīnwèi)大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第十二页，共一百一十九页。发现SCA的高危(ɡāowēi)患者，给予有效预防措施SCA干预(gānyù)的首要环节第十三页，共一百一十九页。

SCA高危(ɡāowēi)因素1,2LVEF低下(dīxià)冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第十四页，共一百一十九页。心脏(xīnzàng)性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施(shíshī)预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防第十五页，共一百一十九页。第十六页，共一百一十九页。心脏性猝死(cùsǐ)二级预防CASHCIDSAVID与心脏聚停有关(yǒuguān)的试验第十七页，共一百一十九页。=CardiacArrestStudyHamburg1987-1998比较持续性室性快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)导致心脏骤停的幸存者，应用ＩＣＤ及抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物治疗的效果美托洛尔普罗帕酮胺碘酮德国(一)CASH

第十八页，共一百一十九页。CASH

研究的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受ＩＣＤ治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗普罗帕酮组于1992年提前终止(zhōngzhǐ)试验,因为其死亡率大大高于ＩＣＤ组（29％与12％，Ｐ=0.012）

第十九页，共一百一十九页。

CASHCASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（ＡCC）年会上报告。平均随访(suífǎnɡ)两年，ＩＣＤ组总死亡率明显低于抗心律失常药物组（12.1％与19.6％，Ｐ＝0.047），ＩＣＤ组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37％，ＩＣＤ组猝死发生率亦明显低于药物组(2％与11％）。美托洛尔组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。

第二十页，共一百一十九页。

(二)CIDS=CanadianImplantableDefibrillaterStudy1990-1998比较ＩＣＤ与胺碘酮治疗效果的多中心(zhōngxīn)随机前瞻性研究。

加拿大第二十一页，共一百一十九页。CIDS患者入选标准：

１医院外心脏骤停幸存者；

２持续性室速或晕厥(yūnjué)，左室EF<35%

３不明原因的晕厥(yūnjué)，心电生理检查可诱发持续性室速。

ICD治疗组vs.胺碘酮治疗组。终点改为所有原因的死亡。660例患者进入试验。ＩＣＤ组与胺碘酮组相比，总死亡率降低20%第二十二页，共一百一十九页。

=

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators(NIH-50Centers,Zipes)1993-1997,1016例

美国(měiɡuó)

(三)AVID第二十三页，共一百一十九页。AVID结果研究中，一半为室性心动过速患者(huànzhě)，另一半为心室颤动的患者(huànzhě)。一年后，除颤器组与抗心律失常药物组相比，

总死亡率降低了近38％，而第二年和第三年，均降低了25％。第二十四页，共一百一十九页。AVID生存率结果(jiēguǒ)1009080603年累计(lèijì)存活率(%)抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物01270ZipesDP.PresentedbeforeNASPE18thAnnualScientificSessionsplenarysession.May8,1997.ICD82.675.664.789.381.675.4第二十五页，共一百一十九页。AVID意义(yìyì)第一个大型前瞻性随机对照研究(yánjiū)，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的效力AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病学家DouglasZipes教授指出：这一研究结果对于致命性室性心律失常患者的治疗明确了方向，对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作为首选治疗第二十六页，共一百一十九页。1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二级预防(yùfáng)结果3Years3Years3YearsICD与抗心律失常药物的

死亡率降低(jiàngdī)程度的比较第二十七页，共一百一十九页。院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何(rúhé)救治>85%患者?猝死(cùsǐ)的预防二级预防(yùfáng)一级预防第二十八页，共一百一十九页。心脏(xīnzàng)性猝死一级预防MADIT

MUSTT

MADIT-II与心梗后高危患者有关(yǒuguān)的试验第二十九页，共一百一十九页。MADIT

Multicenter

Automatic

DefibrillatorImplantation

Trial

多中心自动(zìdòng)除颤器试验MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.第三十页，共一百一十九页。MADIT背景(bèijǐng)

心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲）研究目的：比较(bǐjiào)心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点：总死亡率MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第三十一页，共一百一十九页。MADIT入选(rùxuǎn)标准以往发生过有Q波的心肌梗死非持续性室速发作史EF<35%EP可诱发(yòufā)且药物治疗无效的VTNYHAI–III级年龄25–80岁最后一次心梗>3周无CABG和PTCA的适应证MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第三十二页，共一百一十九页。MADIT入选患者(huànzhě)情况两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义(yìyì)的差别传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括胺碘酮（80％）、β-受体阻滞剂、Ⅰ类抗心律失常药物和索他洛尔

第三十三页，共一百一十九页。MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.54%75%总死亡率心律失常(xīnlǜshīchánɡ)性死亡MADIT结果(jiēguǒ)－显著降低死亡率第三十四页，共一百一十九页。MADIT结论(jiélùn)心梗后的VT高危患者(huànzhě)，ICD治疗与传统药物治疗相比，有效降低54％的总死亡率和75％的心律失常死亡率第三十五页，共一百一十九页。MUSTT

Multicenter

UnSustainedTachycardiaTrial

多中心(zhōngxīn)非持续性心动过速试验BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90第三十六页，共一百一十九页。MUSTT背景(bèijǐng)1993-199985个美国和加拿大的医疗中心704位患者(huànzhě)入选第三十七页，共一百一十九页。MUSTT假设(jiǎshè)

EP指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下(yǐxià)患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险冠心病EF<40%NSVTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第三十八页，共一百一十九页。MUSTT入选(rùxuǎn)标准冠心病EF<40%无症状的非持续性VT

(>3beats，<30sec，rate>100bpm)电生理(shēnglǐ)检查诱发VT第三十九页，共一百一十九页。MUSTT终点(zhōngdiǎn)主要终点心律失常性死亡(sǐwáng)或心脏骤停次要终点总死亡率心性死亡率自发性持续性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十页，共一百一十九页。MUSTT入选(rùxuǎn)模式EPS

N=2202评价(píngjià)和治疗缺血未诱发(yòufā)出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性VTN=767(35%)登记随机N=704(92%)拒绝随机

N=63(8%)CAD、NSVT、EF<40%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十一页，共一百一十九页。MUSTT随机(suíjī)治疗分组诱发(yòufā)出持续性VT

N=704非EP指导(zhǐdǎo)治疗ACEI&ßB

N=353EP指导治疗ACEI&ßB

N=351BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十二页，共一百一十九页。BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx

(46%)ClassIAA(26%)NoRx(7%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指导(zhǐdǎo)治疗抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物（158例，45%）第四十三页，共一百一十九页。MUSTT5年随访结果

心律失常性死亡(sǐwáng)和心脏骤停事件

EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedAARxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.5EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十四页，共一百一十九页。MUSTT5年随访(suífǎnɡ)结果

总死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第四十五页，共一百一十九页。MUSTT结论(jiélùn)未诱发出VT的患者(huànzhě)仍存在很高的死亡率（5年内24％心律失常死亡率）和44％总死亡率）ICD治疗显著降低诱发出VT患者的死亡率:心律失常死亡率或心脏骤停(降低73%–76%)总死亡率(降低55%–60%)EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.第四十六页，共一百一十九页。MADIT-II

Multicenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial–

II

多中心自动(zìdòng)除颤器试验-IIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.第四十七页，共一百一十九页。MADIT-II背景(bèijǐng)

71个美国医学中心5个欧洲医学中心1998年1月试验开始2001年11月提前结束1232位患者入选试验目的：观察ICD是否能降低(jiàngdī)心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率第四十八页，共一百一十九页。MADIT-II入选(rùxuǎn)标准急性(jíxìng)心肌梗塞>4周LVEF<30%>21岁第四十九页，共一百一十九页。MADIT-II除外(chúwài)标准非持续性室性心动过速以往(yǐwǎng)有心脏骤停史持续性室性心动过速NYHAIV级CABG或PTCA<3月计划行CABG或PTCA存在严重危及生命的疾病<21岁第五十页，共一百一十九页。MADIT-II终点(zhōngdiǎn)主要终点总死亡率次要终点预测电生理可诱发的室速植入ICD后的放电情况SAECG、HRV、TWA在预测死亡率或ICD放电治疗的有效性费用-疗效(liáoxiào)比较生活质量第五十一页，共一百一十九页。MADIT-II假设(jiǎshè)

假设(jiǎshè)ICD可降低总死亡率控制死亡率=19%ICD组死亡率=11.8%2年内死亡率降低38%第五十二页，共一百一十九页。MADIT-II随机(suíjī)分组1232位患者随机(suíjī)分成两组3（植入ICD）:2（未植入ICD）植入ICD组：ICD+常规心梗后药物治疗未植入ICD组：常规心梗后药物治疗第五十三页，共一百一十九页。MADIT-II病人(bìngrén)流程入选(rùxuǎn)标准ICD植入N=742No-ICD植入N=490(植入后EPS)(常规(chángguī)心梗后药物治疗)18个月随访避免抗心律失常药物常规心梗后药物治疗:BB、ACE-I、利尿剂第五十四页，共一百一十九页。MADIT-II入选(rùxuǎn)患者特点常规药物组N=490ICD组N=742平均LVEF23%23%AMI>6月87%88%CABG56%58%NHYAII级61%65%ACEI75%71%BetaBlockers72%71%Amiodarone10%13%第五十五页，共一百一十九页。MADIT-II随访(suífǎnɡ)结果MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均(píngjūn)随访23个月第五十六页，共一百一十九页。MADIT-II随访(suífǎnɡ)结果

生存率MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9Conventional 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3第五十七页，共一百一十九页。MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II随访(suífǎnɡ)结果

总死亡率HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742第五十八页，共一百一十九页。MossAJ.PresentedatACCLatebreakingClinicalTrials,March2002.61%relativeriskreduction31%relativeriskreductionMADIT-II随访结果

死亡(sǐwáng)事件第五十九页，共一百一十九页。MADIT-II结论(jiélùn)

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者(huànzhě)（EF<30%）的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速第六十页，共一百一十九页。1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%ICD治疗挽救

心梗后左室功能障碍患者(huànzhě)的生命27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx第六十一页，共一百一十九页。1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.一级预防试验中ICD降低(jiàngdī)死亡率的程度与二级预防试验结果相当或更好13,42576ICD治疗(zhìliáo)降低死亡率54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第六十二页，共一百一十九页。心梗后ICD试验(shìyàn)结论心梗后伴左室功能障碍患者是SCA的高危(ɡāowēi)人群ICD治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，显著降低这类患者的总死亡率(31-55%)第六十三页，共一百一十九页。心梗后试验（一级预防）中ICD降低死亡率的程度(chéngdù)与VT/VF试验（二级预防）结果相当或更好MADIT-II试验中的患者虽然已接受了最佳的药物治疗，但是ICD治疗仍对这类患者的生存率增加提供益处心梗后ICD试验(shìyàn)结论第六十四页，共一百一十九页。心脏(xīnzàng)性猝死一级预防与心衰高危患者(huànzhě)有关的试验SCD-HeFTCOMPANION第六十五页，共一百一十九页。SCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心脏猝死临床(línchuánɡ)研究第六十六页，共一百一十九页。SCD-HeFT背景(bèijǐng)

148个中心(zhōngxīn)位于美国、加拿大和新西兰

2521位患者入选第六十七页，共一百一十九页。SCD-HeFT背景(bèijǐng)第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计(tǒngjì)结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8ACC会议第六十八页，共一百一十九页。SCD-HeFT入选(rùxuǎn)方案第六十九页，共一百一十九页。SCD-HeFT入选(rùxuǎn)方案入选(rùxuǎn)标准安慰剂n=847ICDn=829平均(píngjūn)随访40个月优化：B、ACE-I、利尿剂BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845第七十页，共一百一十九页。SCD-HeFT基础(jīchǔ)用药

开始最后(zuìhòu)随访______________________________________________ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%-受体阻滞剂69%78%安体舒通19%31%襻利尿剂82%80%阿斯匹林56%55%他汀类38%47%第七十一页，共一百一十九页。ICD植入设置(shèzhì)VVI-ICD（Medtronic7223）仅打开VF治疗功能FDI=320毫秒，NID=12/18滞后(zhìhòu)功能设为34次/分（VVI=50次/分）VT/VF发生前的存储记录第七十二页，共一百一十九页。SCD-HeFT结果(jiēguǒ)第七十三页，共一百一十九页。SCD-HeFT结论(jiélùn)NYHAII-III级，EF35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防(yùfáng)药物，不增加生存率第七十四页，共一百一十九页。COMPANIONCOMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心脏(xīnzàng)再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率共128个美国(měiɡuó)临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24-2002/11/18第七十五页，共一百一十九页。COMPANION：初步(chūbù)假设对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低(jiàngdī)所有原因的病死率以及住院次数双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数第七十六页，共一百一十九页。COMPANION：研究(yánjiū)设计患者(huànzhě)入选基础水平(shuǐpíng)测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－适宜的药物治疗（OPT)－OPT+双心室CRT(CONTAKTR®/EASYTRAK®)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR®/EASYTRAK®)患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-β阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间≤2天第七十七页，共一百一十九页。COMPANION：终点(zhōngdiǎn)事件主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）－再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿(dàichánɡ)性心衰超过4小时次要终点 所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他第三位终点 次极量运动试验，QOL，其他第七十八页，共一百一十九页。COMPANION：主要入选(rùxuǎn)标准NYHA分级Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR间期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm适宜(shìyí)的药物治疗Β阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等 第七十九页，共一百一十九页。COMPANION：

病死率或HF入院(rùyuàn)率（联合终点事件的％）第八十页，共一百一十九页。COMPANION：

所有原因(yuányīn)死亡的次级终点第八十一页，共一百一十九页。COMPANION:

主要研究结果(jiēguǒ)总结减低联合终点事件（死亡＋全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趋势（12月率降低(jiàngdī)24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的第八十二页，共一百一十九页。多中心(zhōngxīn)试验结果(一、二级)与抗心律失常药物相比(xiānɡbǐ)，ICDs能明确改善VT/VF患者生存率抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率MADIT-I、MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病，低EF，无症状非持续性VT能明确改善生存率,而EP指导药物治疗无效第八十三页，共一百一十九页。多中心(zhōngxīn)试验结果(一、二级)Companion试验表明:对严重心衰的患者CRT有病死率下降(xiàjiàng)趋势，而CRT+ICD使病死率明显降低进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作用第八十四页，共一百一十九页。今日(jīnrì)ICD适应证猝死(cùsǐ)的预防ICD治疗(zhìliáo)进展ICD仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究第八十五页，共一百一十九页。1980第一台ICD植入1985美国FDA批准1989使用经静脉(jìngmài)导线电极1992我国第一台开胸ICD--苏医1995使用单导线1996我国第一台经静脉ICD--阜外1997双心腔ICD应用进展(jìnzhǎn)1第八十六页，共一百一十九页。ICD进展(jìnzhǎn)---Detection技术基本标准(biāozhǔn)基本识别标准是 HR/CL

DetectionWindow、时间1-60秒、数量(8/10)进展(jìnzhǎn)2第八十七页，共一百一十九页。识别(shíbié)分区Shock治疗(zhìliáo)Tachy区ATP,CV,&Shock治疗(zhìliáo)无治疗非治疗区Brady区抗心动过缓起搏Fib区第八十八页，共一百一十九页。识别(shíbié)分区Shock治疗(zhìliáo)Tachy区ATP,CV,&Shock治疗(zhìliáo)无治疗非治疗区Brady区抗心动过缓起搏Fib区?第八十九页，共一百一十九页。Detection的进展(jìnzhǎn)加强识别(shíbié)标准Onset(85-95%)-发作突然性Stability(20-40ms)-周期稳定性QRS宽度及形态假设:折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”第九十页，共一百一十九页。降低(jiàngdī)对VT的错误识别、错误治疗的比率SVT可导致ICD对VT的错误(cuòwù)识别治疗房颤伴有快速心室反应逐渐增快的窦性心动过速房速/房扑Detection的进展

双心腔ICD--较为(jiàowéi)完善的Detection功能第九十一页，共一百一十九页。A-V顺序起搏提供更好的血流动力学A-V顺序起搏抑制(yìzhì)房性及室性心律失常A-V感知功能---准确鉴别诊断房性/室性心律失常第九十二页，共一百一十九页。ICD分层治疗(zhìliáo)(1)VT经ATP终止进展(jìnzhǎn)3第九十三页，共一百一十九页。ICD分层治疗(zhìliáo)(2)VT经ATP未终止后,低能量放电转复Cardioversion第九十四页，共一百一十九页。(3)反复(fǎnfù)ATP∶VT恶化，放电(fàngdiàn)终止ICD分层治疗(zhìliáo)第九十五页，共一百一十九页。(4)VF:ICD高能量除颤放电(fàngdiàn)DefibrillationICD分层治疗(zhìliáo)第九十六页，共一百一十九页。30%植入ICD患者合并心动过缓抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢心动过缓、长-短周期现象(xiànxiàng)可诱发心动过速产生明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICDICD分层治疗(zhìliáo)(5)抗心动过缓起搏第九十七页，共一百一十九页。三腔ICD进展(jìnzhǎn)4第九十八页，共一百一十九页。四、ICD适应(shìyìng)证进展第九十九页，共一百一十九页。最原始(yuánshǐ)的ICD适应证(1980)至少(zhìshǎo)有两次SCD发作病史第一百页，共一百一十九页。1985--FDA在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发(yòufā)伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤第一百零一页，共一百一十九页。1991--NASPE/ACC/AHA都分类为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类：Ⅰ类：ICD治疗是必需的，无不同(bùtónɡ)意见；Ⅱ类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应证。在Ⅰ类和Ⅱ类适应证中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应证非一线(yīxiàn)治疗!!第一百零二页，共一百一十九页。1998ACC/AHAICD

治疗(zhìliáo)I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发(yòufā)出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT第一百零三页，共一百一十九页。1998ACC/AHAICD

治疗(zhìliáo)I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再(bùzài)要求:药物无效或不能耐受EP诱发血流动力学第一百零四页，共一百一十九页。1998ACC/AHAICD

治疗(zhìliáo)I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查(jiǎnchá)诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClassI中唯一预防性第一百零五页，共一百一十九页。1998ACC/AHAICD

治疗(zhìliáo)IIb类适应证1.

临床推测心脏停跳是由于VF引起(yǐnqǐ),而由于其它原因不能行电生理检查(C)2. 心脏移植前持续性VT，症状严重(C)3. 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.第一百零六页，共一百一十九页。1998ACC/AHAICD

治疗(zhìliáo)Ib类适应证(续)4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下(dīxià)者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)5. 不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常(C)

Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.第一百零七页，共一百一十九页。ICD--适应(shìyìng)证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉