2022年医学专题-心血管手术中血液保护的研究

心血管手术中血液(xuèyè)保护的研究第一页，共三十一页。心血管手术输血(shūxuè)特点输血指征具体血液保护措施第二页，共三十一页。体外循环对凝血系统(xìtǒng)的影响物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBC－ADP释放，激活(jīhuó)血小板和炎性反应纤溶系统激活，进而激活血小板血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血液稀释（Ⅴ因子5%～20%,其他凝血因子10%～40%）炎性反应肝素中和不足和鱼精蛋白过量低温，深低温心血管手术(shǒushù)输血的特点第三页，共三十一页。15%～20%的病人占用了80%的血液(xuèyè)资源输血“高危”病人1)高龄（>70岁）；2)术前贫血；3)体重小于50kg；4)急诊手术；5)术前未停抗凝药；6)凝血异常；7)再次手术；8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。第四页，共三十一页。阜外医院2008年用血量总结(zǒngjié)2008年2007年增加值增加％红细胞（U）2.6万1.8万0.8万42%血浆（100ml/袋）3.1万2.2万0.9万44%血小板（U）1973140456941%平均每例RBC（U）3.42.60.8232%第五页，共三十一页。2008年输血增加(zēngjiā)的原因分析抑肽酶停用大血管手术增加(zēngjiā)<1岁的婴儿手术增加（400余例）二次开胸止血术增加（158/70例)第六页，共三十一页。阜外心血管病医院节约(jiéyuē)用血操作规程（节选）第七页，共三十一页。输血(shūxuè)指征红细胞新鲜(xīnxiān)冰冻血浆（FFP）血小板第八页，共三十一页。输用红细胞指征

－提高(tígāo)血液携氧能力血红蛋白<80g/L危重病人和年龄大于70岁，<90g/L任何病人围术期血红蛋白稳定(wěndìng)在100g/L，不需输入红细胞注意事项：红细胞应该在发出后30min内开始输用（4h），否则应该在2～6℃冰箱保存第九页，共三十一页。输用FFP指征

－补充(bǔchōng)凝血因子⑴ 凝血酶原时间（PT）>正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（aPPT）＞正常2倍，创面弥漫性渗血⑵ 大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量(róngliàng)，70ml/kg）⑶ 血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml)第十页，共三十一页。⑷ 紧急对抗华法林的抗凝血作用（5~8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者⑹ 术后病人出血超过2ml/kg连续(liánxù)2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果第十一页，共三十一页。输入FFP10～15ml/kg可使凝血因子提高约30％，具有改善(gǎishàn)止血作用FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在2℃～6℃冰箱保存第十二页，共三十一页。输用血小板指征血小板计数低于50×109/LCPB时间较长（>6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能(gōngnéng)正常，亦可考虑（非必须）准备血小板术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB)第十三页，共三十一页。如血小板减少是由于血小板破坏(pòhuài)增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效注意事项：血小板应在20℃～24℃之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入第十四页，共三十一页。WHO－临床医师(yīshī)决定输血前选项希望病人临床情况得到怎样改善？能否减少失血以减少此患者输血？在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容为此患者输血的临床或实验室指征？输注现有血液感染HIV，HCV等风险多大？为此患者输血益处多于风险吗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？如果此血输给我自己(zìjǐ)或我的孩子，会接受吗？第十五页，共三十一页。血液(xuèyè)保护措施术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响(yǐngxiǎng)凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等）识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施第十六页，共三十一页。维持(wéichí)合适麻醉深度，术中BP<120mmHg（脑缺血病人除外）介入性穿刺时避免血液丢失减少诊断性失血：合理安排抽血次数，减少抽血量血液回收机（Cellsaver）的应用：从切皮至缝皮术中急性等容血液稀释第十七页，共三十一页。CPB手术预防应用抗纤溶药：氨甲环酸，总剂量30mg/kg。10mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续(chíxù)静脉滴注至手术结束。合理的肝素抗凝和拮抗CPB中充分抗凝CPB后充分拮抗肝素的残余作用（术后6小时内）第十八页，共三十一页。外科医师加强止血技术和责任心，努力减少(jiǎnshǎo)术中和术后出血严格执行二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10ml/kg/h以上,或8ml/kg连续2h）、纵隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即行开胸止血术。第十九页，共三十一页。建议CPB使用膜式氧合器CPB中适度血液稀释（Hct18%～25％）超滤技术(jìshù)：术前充血性心衰，术中血液稀释过度CPB机器余血回输注意病人体温，>36℃第二十页，共三十一页。术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人(bìngrén)（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml），在保证无菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。第二十一页，共三十一页。围术期应用血栓弹力图（TEG）诊断和评估病人的凝血状态，指导(zhǐdǎo)异常出血的治疗和成分输血第二十二页，共三十一页。凝血检测(jiǎncè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsFbg第二十三页，共三十一页。TEG图形(túxíng)的意义凝血因子纤维蛋白(xiānwéidànbái)原血小板聚集(jùjí)功能纤维蛋白溶解第二十四页，共三十一页。2009年上半年

阜外医院心外科血液制品用量及趋势(qūshì)第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。2009年1~5月份(yuèfèn)平均每例手术红细胞和血浆用量第二十七页，共三十一页。2009年1~5月份平均(píngjūn)每例手术红细胞用量（与2008年比较）第二十八页，共三十一页。2009年1~5月份平均每例手术血浆(xuèjiāng)用量（与2008年比较）第二十九页，共三十一页。Thankyou

foryourattention!第三十页，共三十一页。内容(nèiróng)总结心血管手术中血液保护的研究。纤溶系统激活，进而激活血小板。血液稀释（Ⅴ因子5%～20%,其他凝