消化内科诊疗指南及操作规范-

消化系统疾病诊疗指南第一节 反流性食管炎【病史采集】1．病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。23．胸骨后烧灼样苦痛，苦痛放射胸背肩部。一般【检 查】savarymillerBarrett50％。精选文档精选文档—PAGE—PAGE298灼感或苦痛为阳性反应。pHpH4.0反流。食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于kPa，胃液易反流。胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】1．反酸、烧心，胸骨后烧灼感或苦痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。2pH诊断。【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后苦痛，心电图ST-T滴酸试验阴性，口服硝酸甘油苦痛缓解。2诊。3．消化性溃疡：周期性发作和节律性苦痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。【治疗原则】15cm，削减反流；少避开用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。药物治疗选择：（灭吐灵西沙比利、多潘立酮（吗丁啉。组胺H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼丁、法莫替丁等。质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克、兰索拉唑（达克普隆。爱护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（诺。手术治疗：用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】1．治愈标准症状消逝。内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。2.好转标准症状减轻。内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（）其次节 食 管 癌【病史采集】（如慢性食管炎。症状：进行性吞咽困难：部位、程度、发生进展过程。吞咽苦痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查】全身表现：贫血、养分不良、消瘦及恶液质。专科检查：左锁骨上淋巴结。肺部体征。肝脏体征。颈胸皮下气肿。【帮助检查】1．食管吞钡照片。食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。胸部Ｘ线检查。【诊断要点】1．性吞咽困难，消瘦及养分不良。2直或狭窄。食管拉网细胞学可见癌细胞。内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。【鉴别诊断】1．贲门失弛缓症。反流性食管炎。食管良性狭窄。食管良性肿瘤。其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。【治疗原则】1以内可手术治疗。2的中、下段食管癌。3用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】1．症，食欲、体重恢复正常。观看五年无复发。2状况好转持续一个月以上。350持续一个月以上。【出院标准】可出院。（康金旺）第三节 胃 炎急性胃炎【病史采集】病因：各种物理、化学、生物因素等。症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】1．糜烂等。痛、激惹。【诊断要点】1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】1急性胆囊炎。急性胰腺炎。【治疗原则】1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。2．对症治疗：碱失衡。细菌感染所致者应赐予抗生素。腹痛者可赐予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【疗效标准】治愈：急性症状消逝。【出院标准】达到上述标准者可出院。糜烂性胃炎【病史采集】和幽门螺杆菌感染等。症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，停止。大量出血可引起晕厥或休克。物理检查】休克表现。【辅助检查】1．试验室检查：红细胞、血红蛋白削减，粪便潜血阳性。24～48可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【诊断要点】1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。食管贲门粘膜撕裂征。胃癌。食管胃底静脉曲张裂开出血。【治疗原则】1．乐观治疗原发病，去除可能的致病因素。呕血停止后给流质饮食。H2pH>4。布满性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐或激光凝固止血。【疗效标准】1．治愈：症状消逝、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。好转：病情明显好转。未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】出院。慢性胃炎【病史采集】病因：各种物理、化学和生物因素等。食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【物理检查】现舌萎缩和四周神经病变。【辅助检查】1．试验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽素抗体测定。胃镜检查：浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白着，可有散在出血点和局限性糜烂。萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有助于鉴别诊断。【诊断要点】活组织检查。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。胃癌。慢性胆囊炎。慢性胰腺炎。【治疗原则】茶等。HPCBS健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可赐予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血赐予维生素B12外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重疗。【疗效标准】1．粘膜活检基本恢复正常。2小。【出院标准】达到上述标准者可出院。（康金旺）第四节 消化性溃疡【病史采集】1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧急，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。律性、放射部位、缓解方式等。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。家族史。用药状况：对抑酸药物治疗的效果。【物理检查】12胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【帮助检查】1．试验室检查：血常规。大便或呕吐物潜血试验。血清胃泌素测定。2．器械检查：Ｘ线胃钡餐检查。胃镜检查或胃粘膜活检。疑胃穿孔时胸腹联合透视。【诊断要点】1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。Ｘ线钡餐检查见典型龛影。胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【鉴别诊断】1胃泌素瘤。癌性溃疡。【治疗原则】1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。药物治疗：抑酸药物：HH2 2合从而使壁细胞胃酸分泌削减。可选用西咪替丁（Cimitidine、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine。H+环节H+-K+-ATP酶，有效削减胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole，常用剂量为20～40mg/d。增加粘膜防备力药物：120mg/餐前服，8硫糖铝：可选用片剂或混悬液。恩前列素。幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌治疗。适应证为：大量出血经内科乐观处理无效者；急性穿孔；器质性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】1．治愈：症状及体征消逝；Ｘ线钡餐检查龛影消逝；2．好转：症状、体征消逝或好转；Ｘ线钡餐检查龛影缩小；内镜示溃疡缩小。3【出院标准】凡达到临床治愈或好转者均可出院。（康金旺）第五节 胃 癌【病史采集】1．病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。2．症状：乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；食、呕吐等；脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【物理检查】1．早期胃癌可无任何体征。中晚期癌可有上腹压痛及肿块。晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。【辅助检查】1．胃肠Ｘ线检查：早期胃癌的Ｘ线表现分为浅表型和浸润型。胃镜检查及胃粘膜活检：早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）理检查，以提高诊断的正确性。转移。中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19-9、CA125原及单克隆抗体的检测。【诊断与鉴别诊断】1．诊断主要依据临床表现、Ｘ线检查、胃镜及活检。2肉瘤、慢性胃炎相鉴别。【治疗原则】1．手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括术解除梗阻。2．化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他缘由不能手术者。常用药物有 5-Fu喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。3．内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可接受内镜治疗。4提高病人对癌肿的免疫力量、延长病人生命。于晚期胃癌。综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。【疗效标准】1．治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。2转移灶消灭持续一个月以上。350持续一个月以上。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。（康金旺）第六节 功能性消化不良【病史采集】症状：食物反流。早饱。溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。特发型：临床症状不典型。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】1．血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。肝、胆、胰腺Ｂ超，胸片、胃肠镜检查。24pH压、核素扫描等检查。【诊断要点】起的消化不良者，即可诊断为本病。【鉴别诊断】应与可引起类似本病症状群的全部疾病相鉴别。1．消化性溃疡；反流性食管炎；肝、胆、胰腺疾病；消化道肿瘤；全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【治疗原则】食治疗及药物治疗并重。胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。瑞博思等。H2质子泵抑制剂等。H2药物。【疗效标准】1好转：临床症状减轻，特殊检查无明显特别。未愈：未达到上述标准者。【出院标准】达到治愈或好转标准者可出院。（康金旺）第七节 溃疡性结肠炎【病史采集】述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【物理检查】外表现。【辅助检查】1．常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。大便培育连续三次，大便中找阿米巴。肠镜及肠粘膜活检。钡灌肠检查。【诊断要点】1．临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。2．肠镜所见：大多以直肠开头，呈布满性分布。性分泌物。可见假息肉，环形皱襞变钝或消逝。3隐窝脓肿、腺体排列特别及上皮变化。4．钡灌肠所见：粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。多发性溃疡或有假息肉。肠管狭窄、缩短、结肠袋消逝可呈管状。5.诊断：膜活检可以诊断本病。断本病。临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。病变范围及病变分期。【鉴别诊断】1．虫病、肠结核、真菌性肠炎。2放射性肠炎等。【治疗原则】1．依据病情严峻程度、分期而接受不同的方案。内科治疗：把握使用解痉药。5-氨基水杨酸。应用于溃疡性结肠炎急性期及严峻病例。免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。3．外科治疗：手术指征：肠穿孔或濒临穿孔。大量或反复出血。肠狭窄并发肠梗阻。癌变或多发性息肉。中毒性巨结肠内科治疗无效。结肠四周脓肿或瘘管形成。长期内科治疗无效，影响儿童发育。【疗效标准】1．见病变消逝或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。2仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。第八节 克罗恩病【病史采集】【物理检查】留意腹部体征及肠外表现。【辅助检查】1．除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培育等。肠镜及肠粘膜活检。钡灌肠。【诊断要点】确诊本病：以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二项。非连续性或区域性肠道病变。肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。肠道肿块或狭窄。非干酪样肉芽肿。裂沟或瘘管。肛周病变。3【鉴别诊断】1．结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。2缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【治疗原则】一般治疗 休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富养分饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，留意水电解质平衡。内科治疗：5-氨基水杨酸。肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。手术适应证：药物治疗无效；肠梗阻；影响生长发育；肠瘘；反复出血；中毒性巨结肠；癌变；肠穿孔；肛瘘和肛周脓肿；有严峻全身并发症。【疗效标准】1．道瘢痕形成或病变消逝。2愈合。【出院标准】达到治愈或缓解标准者可出院。第九节 肠 结 核【病史采集】中毒症状，尤其要留意既往有无肠外结核病史。【物理检查】主要留意腹部体征、浅表淋巴结等体征。【辅助检查】1．血沉、胸片，大便常规及培育、找抗酸杆菌等。结核菌素试验。肠镜及肠粘膜活检。钡灌肠或钡餐。【诊断要点】1腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。X肠镜征象。必需排解其它肠道疾病。【鉴别诊断】病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】1．休息，养分；抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)对症治疗：如水、电解质平衡等；适用于：肠梗阻；肠穿孔；大出血。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消逝，肠镜显示原有病变已瘢痕化。2镜显示病变溃疡有愈合趋势。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。第十节 肠道易激综合征【病史采集】主要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特殊描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。【物理检查】体检重点在腹部。【辅助检查】1．血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。B钡餐、肠镜。【诊断要点】1．身性神经官能症状。2部压痛。33潜血试验阴性。4．X线钡灌肠检查无阳性发觉，或小肠结肠有激惹征。明显粘膜特别。血、尿常规及血沉正常。性疾病。【鉴别诊断】1血吸虫病；肠肿瘤；炎症性肠病；乳糖酶缺乏症；肠结核；可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。【治疗原则】1．对症处理。2．必需重视心理治疗，去除诱因。【疗效标准】IBS病人一般可不住院治疗。症状的消逝可认为治愈。第十一节 大肠息肉【病史采集】1．留意便血、贫血、腹痛、腹泻。2．发病年龄及家族史。【物理检查】1唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。骨及软组织包块。【辅助检查】1．肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。钡灌肠Ｘ线照片检查。结肠镜检查及息肉活检。肉等。【诊断要点】1X位、数量、大小、外形。及有无癌变等。家族性结肠息肉病：家族发病史。息肉数量：几百至千个，黄豆大至数厘米大系腺瘤性。可伴胃、十二指肠息肉；5．Gardner息肉特点：似家族性息肉。伴骨、软组织肿瘤：如颅骨瘤、脂肪瘤等。高度癌变倾向。6．Peutz-Jephers综合征（息肉综合征。全胃肠多发息肉，小肠多见。起病年龄轻，癌变年龄常＜35唇、颊、面、手等处粘膜、皮肤色素斑。息肉系错构瘤性。【鉴别诊断】1．痔疮及肛门裂。溃疡性结肠炎。大肠癌。【治疗原则】12．手术切除：宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。广泛分布全结肠息肉。息肉癌变。【疗效标准】1．治愈：息肉全部切除或摘除。2．好转：部分息肉摘除或切除。息肉所致便血停止。【出院标准】达到上述标准者可出院。第十二节 消化道出血上消化道出血【病史采集】1．呕血或/人应留意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。近期有烧伤、创伤、手术、严峻感染、休克、内镜检查发觉消化性溃疡、食管静脉曲张等。患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。【物理检查】1．贫血貌、精神萎靡、烦燥担忧、意识模糊、皮血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。3～5蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。【辅助检查】1．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。2．粪便隐血试验。肝功能、尿素氮、肌酐。24～28行选择性动脉造影。6．X7．放射性核素显像，应用静脉注射99体后，用ECT出血的部位。8．CT检查。【诊断要点】1．呕血或/失血性四周循环衰竭临床表现。试验室检查证明消化系统有引起出血病变存在。【鉴别诊断】1与呼吸道出血咽下后消灭黑粪或呕血鉴别。消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】吸道通畅，吸氧，冷静，监测生命体征。补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右血液。止血措施遵循二个原则一是应区分不同缘由措施，效果不抱负则选用特殊止血措施。食管静脉曲张裂开出血，接受垂体后叶素加三止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。8mg上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】1好转，出血量削减或间断小量出血。未愈，未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。下消化道出血【病史采集】1．粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。跳加速、血压下降、休克等。等全身性疾病既往史。【物理检查】汗、头晕、心跳快、血压下降等。部包块、紫癜等。【辅助检查】1．血常规，凝血酶原时间。肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。X放射性核素显像检查。选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。CT【诊断要点】1．便血或粪便隐血试验阳性。失血性贫血或四周循环衰竭。试验室检查证明失血及贫血。变存在。【鉴别诊断】与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。与呼吸道出血咽下后消灭黑粪鉴别。下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。输血。止血：止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫8mg100ml经内镜止血 经内镜注射、止血夹、电凝、光、微波等止血。选择性动脉插管止血 应用垂体后叶素灌注动脉栓塞。上述止血措施无效时接受手术治疗。【疗效标准】1好转：出血量削减或间断小量出血。未愈：达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第十三节 慢性肝炎【病史采集】1．肝脏损害，病程持续６个月以上。等诱因。有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区苦痛、土样大便。急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。【物理检查】1．2蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志转变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。【辅助检查】1．试验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，血脂等。2CT、MRI、肝穿刺检查。【诊断要点】包括病原学诊断和临床诊断。1肝炎的病因学诊断。2检的结果即可确诊。【鉴别诊断】1肝外堵塞性黄疸；钩端螺旋体病；传染性单核细胞增多症；妊娠脂肪肝。【治疗原则】1．一般治疗：素的摄入，把握糖、脂肪的摄入和体重。2．慢性肝炎的治疗：抗病毒和/或调整免疫治疗：抗病毒药物、干扰转移因子、胸腺激素等。联苯双酯、冬虫夏草、小柴胡汤、肝细胞生长素等。3．慢性重症肝炎的治疗：应用免疫增加剂。防治肝性脑病：限制蛋白质摄入，通便，口服钾、支链氨基酸。防治出血：赐予凝血因子。如发生DIC，应赐予或去甲肾上腺素。防治肝肾综合征：留意抗感染及水、电解质和合理应用利尿剂。必要时行血液透析。时行腹水浓缩超滤回输术。悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【疗效标准】1．随诊一年无特别。2BCT3．未愈：未达到上述治愈、好转标准者。【出院标准】达到临床治愈或好转标准者可出院。第十四节 肝 硬 化【病史采集】1．隐匿起病。欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。失代偿期肝硬化主要消灭肝细胞功能减退和门孕等。既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，等。【物理检查】1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，度肿大。2．失代偿期肝硬化:肝细胞功能减退体征：面容乌黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。周静脉曲张、脐疝、胸水。【帮助检查】1．试验室检查：能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。酸，层粘蛋白。腹水检查：肝硬化有腹水者必需常规进行腹水特殊检查。BCTMRI规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。肝脏组织活检：对临床上不能确定的病例，特别是少见缘由引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。【诊断要点】1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。结合帮助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ据。病因依据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。【鉴别诊断】1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、塞综合征、慢性肝静脉堵塞综合征等鉴别。血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。起的肝大相鉴别。【治疗原则】1．内科治疗：受损时可实行静脉高养分治疗。腹水治疗：1）利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水禁用本法。应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。并发症治疗：上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。继发感染的治疗：依据继发感染的病因，分别接受不同抗生素，同时加强支持疗法。肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。裂开出血，经乐观的内科治疗无效时。分流手术。断流手术。脾切除手术。3无效者。经颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术(TIPS)。经内镜注射硬化剂疗法。经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。经内镜组织粘合剂止血治疗。经皮经肝栓塞术(PTE)。【疗效标准】1．全消退，无并发症者。2明显好转者。未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第十五节 肝性脑病【病史采集】1．神志障碍或行为失常的发生、进展过程及严峻程度。高蛋白饮食、冷静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。严峻肝病、门体分流术后等。【物理检查】1．肝病体征。扑翼样震颤、肝臭。及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。【帮助检查】1．血氨。脑电图。有条件可做诱发电位检查。BCT等检查。【诊断要点】肝性脑病的主要诊断依据为：1．严峻肝病和（或）精神紊乱、昏睡或昏迷。肝性脑病的诱因。明显肝功能损害，血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图转变有重要参考价值。【鉴别诊断】1．精神病。糖尿病、低血糖。尿毒症。脑血管意外、脑部感染和冷静剂过量等。【治疗原则】1．消退诱因。2．削减肠内毒物的生成和吸取。40～6025%硫酸镁导泻。口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。3紊乱。氨酸适用于大量腹水的患者。支链氨基酸。4订正水、电解质和酸碱平衡失调。爱护脑细胞功能及防治脑水肿。保持呼吸道畅通。防止出血与休克。应用人工肝支持系统。【疗效标准】1．治愈：神志糊涂，扑翼样震颤消逝，性格行为恢复正常。2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第十六节 肝肾综合征【病史采集】1．肝病史，包括各种晚期肝硬化，门脉高压，急肝等病史等。猛烈利尿、大量放腹水、感染、手术等诱因。排解过去肾病史。【辅助检查】1．尿常规、尿比重、尿钠、血钠、血尿素氮及肌酐、血钾等测定。2【诊断要点】1无原发肾脏疾病肝病而消灭氮质血症。少尿或无尿、尿比重>1.020。低血钠，<120低尿钠，<101.0尔／升。【鉴别诊断】肝病患者可并发急性肾小管坏死。1．尿比重低而固定；尿钠浓度>30尿特别管型；肾小管坏死。【治疗原则】1．乐观治疗原发病，防治肝肾综合征诱因。（PGE1。降低门脉压，腹腔穿刺放腹水，同时补充白蛋白。透析治疗：适用于急性肝衰竭所致HRS移植前用透析治疗，为肝移植供应条件。HRS一。【疗效标准】12．无效：病人死于HRS。【出院标准】肾功能恢复者可出院。第十七节 胆道蛔虫症【病史采集】1痛，常伴有恶心、呕吐甚至吐出蛔虫。发热、寒战、皮肤、巩膜黄疸。【物理检查】痛、无明显肌紧急及反跳痛。帮助检查】试验室检查 血、尿、大便常规，必要时粪集卵可查到蛔虫卵。肝功能检查。特殊检查 腹部Ｂ超、Ｘ线钡餐检查、Ｘ线道造影，必要时行纤维十二指肠镜和ERCP检查。【诊断要点】1．2便排出蛔虫。压痛。【鉴别诊断】1急性胰腺炎；消化性溃疡急性穿孔；急性肠梗阻；肠套叠。【治疗原则】1．非手术治疗：解痉止痛：阿托品、654-2医中药。消炎利胆。2．手术治疗：手术：胆道大出血者；胆道坏死、穿孔、腹膜炎者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消逝，胆道内蛔虫彻底清除。部分清除。未愈：未达到治愈、好转者。【出院标准】达到治愈或好转者可出院。第十八节 急性胰腺炎【病史采集】1ERCP某些药物、手术创伤等。2加重或缓解因素及进展过程，呕吐及腹胀状况。3竭等症状。全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、大小便状况、病人体位、面容及全身系统检查。2．专科检查：腹部体征：压痛、反跳痛及肌紧急、肠鸣音、移动性浊音。Grey-Turner征（腰部皮肤呈灰紫色斑）或Cullen（脐周皮肤青紫。【帮助检查】试验室检查：血常规、大小便常规、淀粉酶、蛋白及淀粉酶同功酶测定等。特殊检查：胸腹部Ｘ线平片。心电图检查。

CT。诊断性腹腔穿刺及腹水化验检查。【诊断要点】1突然发作性上腹部持续苦痛。比值(CAm/ccr％)增高。腔积液、肺不张、肺水肿等。CT2．急性出血坏死型胰腺炎：或反跳痛，伴有高热和休克症状；Grey-TurnerCullen麻痹性肠梗阻；符的血尿淀粉酶突然下降；血清钙降低≤2mmol/L；血清正铁血红蛋白阳性；尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐上升，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史者）<32g/L；DIC；低氧血症，PO8kPa，ARDS；2Ｂ超：胰腺组织回声不均匀。CT腺实质密度增高或降低，胰腺体积增大。【鉴别诊断】1胆石症和胆囊炎；急性肠梗阻；急性心肌梗塞；高位阑尾炎等。【治疗原则】把握继发性感染，乐观治疗并发症。严密观看体温、脉博、呼吸、血压与尿量、腹计数及血尿淀粉酶变化、血电解质及血气分析等。抑制胰腺分泌：禁食及胃肠减压；2抗胆碱药和抑酸药：可用阿托品、654-2，H体拮抗剂或质子泵抑制剂。2生长抑素(Somatostain)类：如奥曲肽(善得定Octreotide)。开头100ug静脉注射，以后按每小时250ug5～7抑肽酶(Trasylol)2脉滴注。

u/kg/d，分二次溶于葡萄糖液静冷静解痉止痛：Oddi肌收缩。抗胆碱能药物，如阿托品，可与度冷丁合用。5特殊要留意血钾和血钙变化。6量及血管活性药物的应用。把握继发感染，可赐予广谱抗生素。养分支持治疗。外科治疗的适应证：出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者；诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者；腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者；并发胰腺脓肿或假性囊肿者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消逝，血和（或）尿淀粉酶恢复正常，无并发症。2胰功能损害者。3重并发症。【出院标准】凡达到治愈或好转标准者可出院。第十九节 慢性胰腺炎【病史采集】1．病因：胆道疾病及其它因素。2．症状：为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可消灭腹部囊性包块，黄疸和糖尿病等。【物理检查】囊肿压迫胆总管下段时，可消灭黄疸。【帮助检查】1．试验室检查：LundhBT-PABACCK-PI中性脂肪、肌纤维及氮含量增高。胰腺内分泌功能测定：血清CCK胰多肽血糖增高，呈糖尿病的耐量曲线或血浆胰岛素水平降低。Cam/Ccr超声检查：胰腺回声增加，胰管有不规章扩张囊肿时可见液性暗区等。Ｘ线检查：斑点或结石。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP扭曲变形，狭窄及扩张，结石及梗阻等。念珠状转变。CT诊断要点】依据上述病史，体征及帮助检查，大部分病例可做出正确诊断。【鉴别诊断】1．胰腺癌。胆道疾病。消化性溃疡。小肠吸取功能不良。【治疗原则】1．内科治疗去除病因、戒酒、避开饱食。1）应用止痛剂；应用胰酶制剂；H2受体阻滞剂：①腹腔神经丛阻滞。②内镜治疗。2．外科治疗：手术指征：伴有猛烈顽固性苦痛经内科治疗无效者；胰腺有假性囊肿并发症或有结石者；伴有需经手术治疗的胆道病变者；引起总胆管受压而发生的堵塞性黄疸者；不能排解胰腺癌者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消逝。2．好转：症状、体征基本消逝。【出院标准】达到上述标准者可出院。其次十节 胰 腺 癌【病史采集】1．无痛性梗阻性黄疸进行性加重。可有胰腺内外分泌功能不全表现。【物理检查】12压痛、腹水等。【辅助检查】1．试验室检查：血、尿、大便常规、肝功能、胆红素、癌胚抗原、血糖等。X（ERCP，B超、CT或MRI造、经皮肝穿刺胆道造影、组织细胞病理学检查。【诊断要点】1．不明缘由上腹不适、腹部胀痛进行性加重、体重减轻、无痛性梗阻性黄疸，早期无明显体征，晚期可有相应的体征。2BCT【鉴别诊断】1．慢性胃炎、消化性溃疡等。胃癌。慢性肝炎。慢性胰腺炎。胆石症。Vater【治疗原则】1．手术治疗。化疗。放射治疗。支持治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消退，肿瘤切除根治。好转：症状、体征明显好转。未愈：未达上述标准者。【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。其次十一节 结核性腹膜炎【病史采集】1．女性多于男性，尤以青年女性多见。起病可缓急不一，症状轻重不等。度腹痛、腹泻等。【物理检查】1．全身状况：发热、消瘦、贫血、浮肿。2不规章腹块。【辅助检查】1．试验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，和结核杆菌培育。结核菌素试验。X镜检查。【诊断要点】引起的腹痛、腹胀、腹水者。抗结核治疗有效。腹腔镜检查：结合病理学检查可确诊。【鉴别诊断】1．2Crohn性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等相鉴别。3肝癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。4相鉴别。【治疗原则】1．必要时赐予肠外全养分。2量抗结核药物治疗的同时加用肾上腺皮质激素。3水。或肠系膜结核破溃者。【疗效标准】1．治愈：症状、体征完全消逝者。好转：症状、体征明显好转者。未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。其次十二节 有机磷中毒【病史采集】1．有机磷接触，误服或自服史。毒蕈碱样症状 恶心、呕吐、腹痛腹泻、出汗流涎、瞳孔缩小、肺水肿、脑水肿。菸碱样症状 肌束震颤、全身抽搐、惊厥、吸肌麻痹。交感神经症状 血压上升、心跳加快。中枢神经症状 体温上升，头晕头痛、烦燥、神志障碍、昏迷。【物理检查】1．体表、呼吸、呕吐物有蒜臭味。2．依据中毒严峻程度消灭不同体征，轻度中毒者毒蕈碱样症状体征为主，中度中毒者同时消灭毒蕈碱样、菸碱样、交感神经及中枢神经症状体征，重度中毒者同中度，但更明显。【帮助检查】全血胆碱酯酶活力检查，有机磷中毒时活力降低或丢失。【诊断要点】1．有机磷药物接触史或误服、自服史。口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。状、菸碱样症状、交感神经症状及中枢神经症状。血液胆碱酯酶活力降低或丢失。阿托品试验阳性。【鉴别诊断】1．食物中毒。乙型脑炎。安眠药中毒。脑血管疾病。【治疗原则】1．清除毒物：清洗皮肤、头发、眼、洗胃、导泻等，严峻中毒者可血液净化治疗。2反复给药及快速阿托品化。3对症治疗。支持疗法。【疗效标准】12．未愈：达到上述标准。【出院标准】达到治愈标准者可出院。消化内科操作规范一、上消化道内镜检查理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】不振、体重下降、贫血等。钡餐检查结果不符者。缘由不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。变等。高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。须做内镜治疗者。【禁忌证】食管、胃、十二指肠急性穿孔。严峻心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前预备】器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。技术预备了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查状况染病等。向患者讲明检查目的及协作检查须留意的事项。术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排时术前洗胃。最好排空大小便。15min2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用冷静剂、解痉剂，对个别精神紧急或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1.患者体位(2轻轻咬住牙垫。插镜20cm方向，使之顺当到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。双手法（现已基本不用）胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端依次挨次全面观看，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观看上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来44%甲醛液（10%福尔马林)固定，1马上放入试剂盒内测试。入细胞刷，在病变及其四周轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，2～495送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【留意事项】13.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，素治疗。纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。合治疗。出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过应内镜下止血。心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时易发生颞下颌关节特别运动引起脱位，可接受手法复位。二、结肠镜检查X【适应证】缘由不明的下消化道出血；缘由不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；钡剂灌肠发觉有特别；不能排解大肠或末端回肠的肿物；缘由不明的低位肠梗阻；某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；大肠某些良性病变为除外恶性变；无伴发性病变；行结肠镜下治疗；大肠某些疾病药物治疗的随访；大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；大肠肿瘤的普查。【禁忌证】疑有大肠穿孔、腹膜炎;严峻心、肺、肾、肝及精神疾病;多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查;妊娠期可能会导致流产或早产；大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；高热、衰弱、严峻腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；不合作者及肠道预备不充分者为相对禁忌证。【术前预备】.13d1d简便的清肠方法，可依据不同要求按说明书使用。3器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双人操作法：窄和直肠肿物。到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。2}cm目滑进和暴力插镜。整个插人过程要尽量少注气多吸气。镜端已抵达盲肠，插入成功。20～40cm。2～４块，马上放人4%甲醛(10%福尔马林溶液)，并贴好标签。二、单人操作法：（一）操作的基本姿势20～30cm（二）缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状调整肠腔内气体量（气体要少！）度直线化（锐角转钝角）并保持镜身的直线状态。二.单人操作法的插入技巧三.操作留意事项曲程度和正确的走向是难以推断的。【留意事项】若无特别。10minX大小、外形等，并解释检查结果。【并发症】穿孔发生率为0.11%～0.26%，最常见为乙状1～2后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸取。出血 发生率为0.07%，大部分经镜下止血和守治疗可获痊愈。浆膜撕裂 也称不完全穿孔较少见一般不须特殊治疗，会自行愈合。肠绞痛 一般为检查刺激所致无特殊意义自行缓解。心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其，原有严峻冠心病或心律失常者应慎重施行。呼吸抑制 大部分与术前应用冷静或麻醉剂关，一旦发生应马上复苏治疗。三、内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)内镜逆行胰胆管造影（Endoscopicretrogradecholangiapancreatography,ERCP)X影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】缘由不明的梗阻性黄疸；怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；疑为胆源性胰腺炎者；病因不明的复发性胰腺炎；胆胰管汇合特别等；者；胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；减黄者；胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；不明缘由上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；Oddi因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者；疑为胆道出血者；胰腺外伤后怀疑胰管裂开及胰漏者；胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管状况者。【禁忌证】非胆源性急性胰腺炎；严峻的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；严峻心、肺、肾、肝及精神病患者；其他上消化道内镜检查禁忌者；严峻碘过敏者。【术前预备】1、患者预备术前应签署有创检查知情同意书，具体向患者症，取得患者及家属同意后方可行此检查。术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取乐观协作，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。x等。咽喉部麻醉与一般上消化道内镜检查相同。(6蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定 (解痉灵)}20mg，地西洋(安定)5～10mg及哌替啶(度丁)50～75mg。若为小儿，则由麻醉师帮忙行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重时吸氧。2、器械预备2.8～3.8mm11F4.2mmII金属头、锥形等。常规造影用气囊导管及导丝。(5)内镜专用高频电装置。生命体征监护设备。x线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的xx及围脖。60非离子性造影剂更为抱负。全部配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】患者体位 通常取左侧卧位。左手臂置于背后亦可一开头就让患者取俯卧位。内镜快速进入十二指肠按操作常规插人内镜，2/3进入十二指肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转60~90度再将弯角钮向上便可通过十二指肠上角到达十二指肠降部将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此内镜头端一般距切牙线下可见内镜走行呈“倒7字”形。查找乳头及开口 拉直内镜后在十二指肠降段查找十二指肠乳头先查找纵行皱襞沿纵行皱襞查找主乳头，乳头形态大多呈乳头型其次为半球型及扁平型少数可有特殊变异在乳头上方有纵行的口侧隆起其表面有数条环形皱襞横跨而过紧靠乳头上方的环形皱襞称缠头皱襞乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有1～3条略呈八字形走向的皱襞，称小带这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞此为查找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观全都，由较粗的绒毛组成，常有色调转变，③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。插管方法 插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管应依据胰、胆管解剖的走行“轨道力求深插管，避开导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管同显影这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断因此应依据诊断进行选择性插管造影。胆管造影：导管从乳头开口11～12下方向上斜行插人，易进人胆管。1直方向插人，易进人胰管。选择性插管造影困难 可实行如下措施用拉式切开刀插管通过拉紧刀弓转变角度争取插管成功FRCP7，特珠状况下括于①胃切除后：在胃毕氏IIIERCP50%左右，2~5X造影与摄片 插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对比，排解伪影。确认导管已插胆管或胰管后，先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.2~0.6ml/s为宜压力不宜过大以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定一般胰管只需2~5m1，胆总管及肝管约需10~20ml，充盈胆囊则需50~80m1，若发觉有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大致胆管内压力过高，引起败血症。1~2透视和摄片，在x转动体位使病灶显示清楚再行摄片。【留意事项】FRCPERCPFRCP行选择性造影，插管要有肯定深度。ERCP加并发症发生率。胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。为不遮盖胆胰管病变，应预备不同浓度的造影最佳位置。插管过程中，避开操作粗暴及少用尖头造影导一步检查及治疗。术后处理(12d(2ld。3h、24h连续复查，直至恢复正常。、黄疽加深及腹膜刺激征等特别状况。禁食期间常规补液。【并发症】FRCP1.01~9.20.13%~0.5%.高淀粉酶血症及胰腺炎 表现为单纯性血清淀粉酶上升，是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶上升，而没有明显临床症状发生率为20%~75%同时消灭上腹痛及上腹部压痛则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%~5.2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。胆道感染发生率为0.33%~1.5腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。穿孔发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十实行外科手术处理。出血发生率<0.5ERCP治疗多可痊愈。其他药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。四、急诊内镜检查12~72h48h【适应证】消化道出血止血；明确腹痛缘由；消化道异物内镜下取出；急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD)；胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石；急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD)。【禁忌证】心力衰竭；严峻肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；腐蚀性食管损伤，食管穿孔；急性咽喉疾病内镜不能插入者；精神失常不能合作者。【术前预备】1.器材预备适应证选择相应的内镜配件。其他重要设备和器材：血压计、心电图机等监器等。技术预备急诊内镜要求操作医师有娴熟的技巧都应接受严格的专业培训。做好患者及家属的思想工作 进行急诊内镜检查和治疗前，必需向患者和(或)家属说明检查的目的方法、时间及并发症，履行签字手续。要解除患者的顾虑。对全身状态的了解与处理生命体征：留意有无休克，如有皮肤苍白、出13.3kPa(100mmHg)，心率超过100次/min，血气分析BE在--7mmo1/L以下；尿量削减(25ml/h以下)，应快速订正休克，再进行内镜操作。具体收集病史，做必要的物理检查。线检查和超声检查等。术前处理上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大300ml(4-8mg/dl)500~1000ml孔者禁忌灌肠。属饰物。物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。【操作方法及程序】体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。裂症患者大量注气可引起出血腔内积血过多时可通过活检钳孔道注人100ml生理盐水冲洗吸出变换体位使血液移走削减盲区有明显出血或新颖血块者更应边冲洗边认真观看。特殊警惕有无 Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂掩盖时应取生理盐水或过氧化氢冲洗确认有无活动性出血。灶。上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳10min查(如升结肠憩室出血)。激光、射频等)和钳夹止血等方法。【留意事项】要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，留意有无止血后再发出血，以便实行必要措施。非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血【适应证】止血治疗。【禁忌证】严峻心、肺功能不全；疑有消化道急性穿孔。不能耐受内镜检查或不能协作者。【术前预备】10mg【操作方法及程序】先按上消化道内镜检查方法找到出血缘由，然后止血。局部喷洒药物止血溃疡出血或粘膜病变出血，1:1000硬化剂注射止血 主要适用于食管和（或）胃静脉曲张裂开出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠无水乙醇等内镜直视下，于出血静脉内及其四周分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和炭化甚至出血。氩气血浆凝固止血(argonplasmacoagulation,APC)APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的用时应留意：过量氢气会使消化道扩张。微波及钛夹止血 微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相像小动脉裂开出血可经内镜应用钦夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显钛夹可置放一个或数个。【并发症】感染和窒息等。二、下消化道出血紧急内镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类:①慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症低血压或休克等循环障碍症状。【适应证】行肠镜检查。【术前预备】【操作方法及程序】急症内镜止血 下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同包括内镜下喷洒止血药物硬化剂注射电凝激光光凝微波热探头和钛夹钳夹止血应依据不同病因选用上述内镜治疗。【并发症】乐观赐予相应治疗。食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗食管静脉曲张裂开出血是门脉高压症的常见严峻【适应证】药物止血无效者；外科手术治疗者；择期预防食管静脉曲张出血者；食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。【禁忌证】休克未订正，或全身状况极差，不能协作和耐受者。【术前预备】器材预备 内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂{包括1%乙氧硬化醇5%鱼肝油酸钠无水乙醇乙醇胺油酸盐)，组织粘合剂(包括 TH 胶Histoacryt)，皮圈结扎器(包括单发或多发)。患者预备腔，直至洗出液转清。肝昏迷后再能施行。术前和术中静滴降门压药物（生长抑素。择期施行者与上消化内镜检查相同。脉压药物，以后可酌情应用。10mg（安定）10mg【操作方位及程序】1.硬化剂注射(l)一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃lml，更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张4~5气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注行或结束。结束后即旋转套管，一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。局部注射法：紧急出血者内镜下见到裂开出血2.皮圈结扎 包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环六环)前者操作时须在口咽部沿胃镜放置外套管。然后每结扎15~8点。内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸后狭窄。结扎挨次从贲门与食管交界处开头，然后依次30cm每次结扎数目依据静脉曲张数量与严峻程度而定。紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点扎。精确     与细致。【留意事项】8h，1d。并酌情应用抗生素及抑酸药。10~14d疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。术后认真观看病情，留意并发症的发生。【并发症】注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方肝功能衰竭可用相应药物治疗。异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。迟发性出血套扎治疗1血治疗。消化道息肉内镜下治疗出血、梗阻等)的目的。【适应证】检查结果全面考虑。无严峻慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应＜2cm；病理组织学证明为非浸润型者；30局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。【禁忌证】检查、治疗者；凝血酶原时间延长，经治疗无法订正者；息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm息肉基底>1.5cm息肉型癌已浸润恶化者；已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者 (相对忌)；患者及家属不合作者。【术前预备】1.患者预备检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、3d药物。12h。大肠息肉患者术前按结肠镜术前预备，忌用甘炸。2.器械预备高频电流发生器；各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更金属，具有绝缘性，安全度高。物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。【操作方法及程序】绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。常规插入内镜，发觉息肉，充分确认其位置、大使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必需吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须留意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。ENDOCUT肉被电切成功。认真观看确认电切部位无出血、穿孔等并发症退出。【并发症及处理】出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消道息肉切除术后可表现为呕血或黑便大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应乐观行内镜下止血多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可消灭休克内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术把握出血。穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视术治疗。灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2~4周内俞合胃息肉大肠息肉电切术后包含以无渣流质或半流制裁为宜不宜过多进食及过早活动适当口服肠道不吸取的抗生素口服液体石蜡以保持大便通畅胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制及胃粘膜爱护药5.其他 高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧【留意事项】分次电切法 广基隆起直肠大于2cm的消化道息肉应分次电凝电切第一次电切息肉的一部分组织再进行其次次甚至第三次，直至完全切除。长蒂息肉的切除 圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器宁可将残蒂保留稍长一些以免引起胃肠穿孔。小儿结肠息肉内镜切除必需在全麻下进行内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参与操作和监护小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应留意以下事宜 :消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部【适应证】良性疾病上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、镜下粘膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后瘢痕狭窄)、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。室炎(特殊是左侧结肠)、痔核切除术后等。恶性疾病恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。直肠狭窄。【禁忌证】全；消化道急性穿孔；狭窄部位有活动性淡疡；患者不能协作。【术前预备】人员、设备和器材1护士代替)l名，有时需放射技师l名。设备：x电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。2.8mm(4)导引钢丝(5)扩张器①Savary-Guiland扩张器Bougie：一套扩张器75mm7mm9mm11mm12.8mm14mm15mm170cm，为头端圆锥形的中空性探条。②RigiflesTTS180cm2.88cm，6mm8mm10mm12mm15mm18mm3.52Kg/cm2。③RigiflesABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm30mm35mm40mm4.2mm，导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，1.41kg/cm2。I`}r:C..y)'带膜或不带膜内支架:自膨式支架由导人器和支架装为一体。【术前预备】1.术前检查内镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤经活检孔注水观看患者有无咳嗽)；狭窄与食管入口的狭窄时)。上消化道造影检查：肿瘤部位及长度，狭窄部和方向。肿瘤浸润或转移的相关检查CT、MRI:有无气管、支气管狭窄；有无大动脉肺内浸润。窄，狭窄部位及长度;有无瘘管形成及其部位和程度。3症，并请患者本人及家属签字。必要时可赐予冷静药、解痉药注射。【术前预备】Savsry-Guiland扩张器操作 应在X线室进行，X步骤如下：(2)透视下在体表用金属片标记狭窄部位。X15-20cm。沿导丝插入探条扩张器，依据狭窄程度选用不X1~2min。重复以上操作。15mm条。如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。扩张结束后将探条和导丝一同拔出。血和穿孔。RigifiexABD扩张器治疗贲门失弛缓症该内镜下认真观看贲门及食管粘膜，一步除外恶腔，插入导丝进，退出胃镜。循导丝插入气囊扩张导管。于贲门处。缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。(54~8/平方英寸，I10~15/1~2min2min10~15/平方英寸。缓慢拔出气囊及导丝。再次内镜观看扩张状况并确定有无并发症。3.钛镍合金自膨式支架置入术 支架主要金属支架金属支架置入方法：窄下段的食管或胃内，退出胃镜。XX架防止其移位。在胃镜监视下观看支架膨胀状况，约l0