晕厥讲课-杜军保(1)课件

血管迷走性晕厥

北京大学第一医院儿科杜军保

晕厥定义

晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症器质性疾病

晕厥病因直立不耐受（OI）

反射性晕厥中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病血管迷走性晕厥（VVS）体位性心动过速综合征（POTS）直立性低血压（OH）自主神经反应障碍咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥发病率呈上升趋势50年代…71.9/10000080年代末90年代初…125.8/100000女孩比男孩发病率高发病的高峰年龄为15－19岁之间大约有15%以上的儿童有晕厥的经历流行病学心室过度强烈收缩心室后下壁机械受体C纤维脑干迷走神经中枢迷走神经活性、交感神经活性（Bezold—Jarish反射）外周血管扩张HR、血压脑血流

晕厥

持久站立回心血量心室充盈颈动脉窦、主动脉弓压力感受器减压反射加压效应交感神经冲动、迷走神经冲动心率、周围血管收缩血压维持正常脑血流正常儿童

血管迷走性晕厥患儿持久站立回心血量心室充盈颈动脉窦、主动脉弓压力感受器减压反射加压效应交感神经冲动、迷走神经冲动心率、周围血管收缩血压儿茶酚胺水平高发病机制1年长儿多见2有晕厥表现3有诱发因素4直立倾斜试验5除外其它疾病诊断标准直立倾斜试验－分类分为：基础直立倾斜试验药物激发的直立倾斜试验环境安静，光线暗淡，温度适宜实验前平卧20-45分钟至少禁食3个小时停用血管活性药物至少5个半衰期具有同步监测心率和血压的设备准备好急救药品和心肺复苏的设备直立倾斜试验－实验前准备晕厥晕厥先兆伴下列情况之一：

直立倾斜试验－阳性结果判断直立倾斜试验－反应分型心脏抑制型：以心率下降为特征血管抑制型：血压下降明显混合型：血压和心率均明显下降Alehan等与我们的研究发现，VVS患儿中：血管抑制型最多，分别为67%和54%混合型其次心脏抑制型最少直立倾斜试验－各型之间分布特异度很高，国外研究可达80%-90%我们的研究可达100%敏感度相对较低，国外报道为40-50%我们的研究为60%左右

直立倾斜试验－诊断价值目前国内外一致公认的药物激发实验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近年来的研究热点

药物激发的直立倾斜试验原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的发作优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性及避免了患者在实验中的来回体位变化

舌下含化硝酸甘油激发试验分组病例数BHUTSNHUTVVS2512(48%)20(80%)Control100(0%)2(20%)试验方法评价舌下含化硝酸甘油激发试验晕厥治疗－治疗方案去除诱因，治疗病因自主神经功能锻炼饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入根据晕厥的不同类型选择相应个体化治疗方案常用药物是治疗VVS患者的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用

晕厥治疗－β-受体阻滞剂

Mahanonda（1995）对342例病人总结:一个月后复查HUT：阿替洛尔----阳性率5%安慰剂-------阳性率62%服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好转晕厥治疗－β-受体阻滞剂

有效无效合计临床有效率治疗组1421687.50%对照组671346.1%合计20142969.0%P=0.04

晕厥治疗－β-受体阻滞剂

我们（2006年）探讨了美托洛尔在儿童VVS中的疗效将VVS患儿分为治疗组及对照组原理：通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用剂量：米多君，2.5-10mg/day,Tid晕厥治疗－α-受体激动剂

a-受体激动剂我们（2006）探讨了米多君对VVS儿童的治疗效果将46例VVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6个月米多君及美托洛尔组患儿的HUT转阴率明显高于基础治疗组米多君及美托洛尔组晕厥复发率显著低于基础治疗组晕厥治疗－α-受体激动剂

Scott等在58例HUT阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和氟氢可的松的疗效：阿替洛尔（1-2mg/kg.d，最大量50mg/d）氟氢可的松（0.3mg/d，服用7d，改为0.1mg/d，可增大到0.2mg/d）

结果：氟氢可的松的48例患儿（占83%）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异晕厥治疗－其它

北美血管迷走神经性晕厥起搏治疗研究组前瞻性的研究表明：安装永久性的起搏器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生但其有关起搏器的选择，起搏方式和其与安慰剂对照的研究尚在进行中晕厥治疗－起搏治疗

发作时将患儿仰卧、头低脚高位解开衣领保持呼吸道通畅给予经鼻吸氧迅速建立静脉通道对心电图、血压、氧饱和度进行监测根据病情变化及时给予处理

急救措施儿童体位性心动过速

概述发病机制临床表现诊断标准治疗

概述定义：是指在直立或直立倾斜试验（HUT试验）的10min内心率增加超过界值，同时伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状Stewart等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征（posturalorthostatictachycardiasyndrome,POTS）这一概念

发病机制

未完全阐明

临床表现年龄：多在15~50岁之间，最小发病年龄为10岁本院报道80%以上的POTS患儿年龄在10岁以上性别：女性的发病率高（女性:男性为4:1)症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛）消化道症状（恶心、呕吐）其他症状（憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣）

临床表现POTS的患儿的症状受时间和环境因素的影响较明显75%的患儿可找到使其症状加重的因素最常见的为受到精神刺激或持久的站立，如受到批评、与父母生气、做早操、上体育课等患儿处于洗澡或夏天公共汽车等闷热环境下＞50%的POTS患儿症状出现在早晨起床后，有1/4患儿症状在精神受到刺激后加重

治疗

支持和对症治疗健康教育、避免加重症状的因素等基础疗法增加患儿饮食中的盐量及饮水次数机制：增加患儿的血容量优点1：研究证实该疗法治疗POTS患者有效优点2：简便易行，便于患儿家长接受药物治疗小剂量的β受体阻滞剂原因1：本组资料发现POTS患儿心率相对偏快原因2：随访资料表明，小剂量的β受体阻滞剂和补盐治疗是最有效的治疗直立性低血压

（orthostatichypotension,OH）

定义

临床表现

治疗

临床表现直立不耐受症状：伴随着直立后出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、出气、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥发病率：在儿童中OH发病率并不清楚

日本的研究认为OH在学龄儿童中发生率为7-8%

治疗

对