螺内酯在难治性高血压治疗中的地位与应用

螺内酯在难治性高血压治疗中的地位与应用1

1、螺内酯在RH共识中的地位及现状内容

2、螺内酯应用的理论基础及药理

3、螺内酯在RH的临床证据

1、螺内酯在RH共识中的地位及现状2难治性高血压的定义与发病率定义：在改善生活方式的基础上，足量合理应用≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1个月血压仍未达标，或者需服用≥4种降压药物才能有效控制的高血压。发病率约占普通门诊：5%，人群中推算约5-30%。难治性高血压诊断治疗中国专家共识20133难治性高血压的处理寻找原因，排除假性难治性高血压血压测量方法不正确；治疗依从性差；服用影响血压的药物：甘草、非甾体类抗炎药、激素、麻黄素、促红素、口服避孕药等；生活方式因素：高盐饮食、慢性疼痛、肥胖、焦虑、吸烟等；继发性高血压；抗高血压药物治疗不充分。治疗：矫正不良的生活方式药物治疗：正确使用利尿剂、合理的联合用药、停用干扰血压药物。肾交感神经消融？难治性高血压诊断治疗中国专家共识20134难治性高血压治疗方案基本方案：RAS阻断剂+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂（为常规或双倍的可耐受剂量）在基本方案基础上，联合：β阻滞剂、α-β阻滞剂、α阻滞剂醛固酮受体拮抗剂难治性高血压诊断治疗中国专家共识20135难治性高血压治疗流程难治性高血压诊断治疗中国专家共识20136美国社区高血压指南2014高血压治疗流程图难治性高血压指南共识中螺内酯的推荐顺序高于BB和交感神经阻滞剂7我国高血压人群利尿剂使用率仅10%、低于BB（23.7%）56.632.023.720.010.10102030405060CCBARBBBACEI利尿剂高血压药物使用率（%）ChinaSTATUS研究：92家三甲医院，5086例高血压患者胡大一，刘力生.中华心血管病杂志.2010,38(3):230-38螺内酯在难治性高血压使用现状：？8

1、螺内酯在RH共识中的地位及现状内容

2、螺内酯应用的理论基础及药理

3、螺内酯在RH的临床证据

2、螺内酯应用的理论基础及药理9理论基础

——醛固酮在高血压中的作用原发性醛固酮增多症生理范围内高醛固酮水平促进高血压的进展高醛固酮血症导致难治性高血压ACEI/ARB长期治疗导致醛固酮逃逸醛固酮介导终末器官损害发病率：难治性9.0%，“原发性”4.3%任何醛固酮水平的升高会导致血压升高难治性高血压存在醛固酮水平升高10醛固酮受体拮抗剂的作用机制肾脏远曲小管：竞争结合醛固酮受体，阻止醛固酮诱导的eNaC和Na+/K+ATP激酶上调，从而发挥保钾排钠减少血容量的作用。肾脏外的作用：阻断心脏、血管、大脑部位的醛固酮受体改善突触水平醛固酮诱导的NE再摄取障碍11螺内酯药理非选择性醛固酮受体拮抗剂：血药浓度达峰时间2.6h，半衰期1.4h（在肝脏通过非P450途径代谢为有活性的坎利酮、7a-硫甲基螺、HTMS等），慢性心衰和肝病患者半衰期延长5倍以上。起效慢，用药后48h达到最大活性。3-4周达到最大降压效果，停药后降压作用可持续1周。12螺内酯的主要副作用：性激素相关的副作用：男性乳腺发育、勃起功能障碍，女性月经紊乱。剂量依赖性：<50mg约6.9%,>150mg约52%。与5a-二氢睾酮竞争抑制睾酮受体，降低血清睾酮、升高雌二醇。还可用于雄激素过多的疾病如寻常痤疮、多囊卵巢综合症。选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮无此副反应。高钾血症：螺内酯药理13

1、螺内酯在RH共识中的地位及现状内容

2、螺内酯应用的理论基础及药理

3、螺内酯在RH的临床证据

3、螺内酯在RH的临床证据14SpironolactoneManagementofResistantHypertension.

AnnPharmacother2010;44:1762-9.作者实验设计例数（平均年龄）研究对象螺内酯剂量(均值)疗效副反应Quzan(2002)开放、未设对照、3月N=25（65岁）HT，≥2种药物不达标1mg/kg从152/86到128/76，下降24/10血钾>5(13%)Nishizaka(2003)开放、未设对照、6月N=76（55岁）HT，≥3种药物不达标12.5-50mg/d（30.8md）从163/91到138/79，下降25/12乳腺发育（14%）高钾（2.6%）肾功能不全（6.5%）Sharabi（2006）回顾性、干预3月N=42(螺内酯)、其他298（63岁）HT，≥2种药物不达标12.5-25mg/d螺内酯：从165/94到142/81，下降21/13；其他：160/90到152/85下降8/5血钾升高0.5±0.4mmol/LChapman（2007）随机1.3年N-1411（63岁）无冠心病的HT，≥3种药物不达标25mg/d35mg/d45mg/d从156.9/85.3到135.1/75.8下降21.8/9.5乳腺发育（6%）高钾（4%）Lane（2007)开放N=119（62.5岁）HT，≥3种药物不达标25-100mg/d(25mg)从182.3/94.9到160.6/85.4下降21.7/9.5不耐受8.3%，肌酐升高0.22±0.44mg/dl血钾升高0.3±0.5mmol/L2010年前螺内酯治疗RH的临床实验152010后临床证据Efficacy

of

spironolactone

therapyin

patients

with

true

resistant

hypertensionAdditionofSpironolactoneinPatientsWithResistantArterialHypertension(ASPIRANT)ThePRAGUE-15study16EfficacyofSpironolactoneTherapy

inPatientsWithTrueResistantHypertension——最严格的评估螺内酯对难治性高血压效果的试验。NatRevEndocrinol，2010May,6(5):248-50.17结果基线：平均诊室血压169/92mmHg平均24h血压149/86mmHg随访结束时：诊室血压平均下降14/7mmHg；24h平均血压下降16/9mmHg；均约下降10%；动态血压达标率（<135/85mmHg）48%。大剂量螺内酯（100mg/d）在25-50mg/d的基础上没有进一步的降压效果。18结果大腹围、血管弹性好、血钾偏低的患者对其反应更好。19结果螺内酯相关的副反应：13例（7.4%）7例（4%）乳腺增生或不适、1例（0.6%）性欲下降、2例（1.2%）肾功能恶化（Cr≥177μmol/L或较基线翻倍）、3例（1.8%）高钾血症。存在问题：未设对照20AdditionofSpironolactoneinPatientsWithResistantArterialHypertension(ASPIRANT)是第一个评估小剂量螺内酯治疗难治性高血压的随机对照临床试验21基线情况22结果23RandomizedComparisonofRenalDenervation

VersusIntensifiedPharmacotherapyIncluding

SpironolactoneinTrue-ResistantHypertension

Six-MonthResultsFromthePrague-15Study