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三甲医院评审内容培训12020/3/15目录一、应急管理二、医院服务三、手术安全核查四、手术治疗管理与持续改进22022/10/28

应急管理1、了解应急预案的各项规章制度（制度汇编中）2、科室每年组织一次防灾演练：如火灾、停电、突发传染病、发生医患纠纷等；科室要有记录（教本、照片、签到等）3、科室人员掌握应急技能与防灾技能：要有培训试卷及记录32022/10/28医院服务科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科急危重症抢救流程.doc科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职责、角色科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重症抢救流程.doc42022/10/28手术安全核查：术前准备手术室及介入科医务人员知晓并执行《围手术期管理制度》.docx完善检查、风险及病情评估、知情同意后手术52022/10/28手术安全核查：手术部位识别标识知晓手术部位识别标识制度及手术部位标识流程手术部位标识制度.docx重点是科室那些手术需要标识、标记时间、方法、实施者等（如双侧、多层结构、多平面手术等）送达手术室前标识完毕62022/10/28手术安全核查与风险评估手术科室人员知晓并执行《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》三步安全核查手术三步安全核查.docx切开皮肤前再次核查，并完整填写安全核查项目72022/10/28手术治疗管理与持续改进

（一）手术分级管理有手术医师分级授权管理制度与规范性文件科室有每位医师的资质与手术权限有定期手术医师能力评价与再授权医疗技术临床应用管理制度.docx82022/10/28手术治疗管理与持续改进

（二）患者术前评估与术前讨论术前讨论制定手术计划及方案履行知情同意知情同意的要求.docx一、知晓《患者病情评估制度》及《病历讨论制度》》二、规范、完整的病例讨论。术前讨论制度.doc（1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。（2）手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（3）根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。92022/10/28手术治疗管理与持续改进

（三）非计划再次手术有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（有单独记录本）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据对科室人员进行培训并记录102022/10/28手术治疗管理与持续改进

（四）其他重大手术报告审批制度.docx急诊手术管理制度.docx手术预防性抗菌药物临床应用制度根据病历书写规范完成手术记录及术后首程手术标本管理制度与流程.doc制定术后医疗、护理计划（合适时间病情再评估，制定术后康复、再手术、放化疗等）术后并发症的风险评估及预防措施.docx科室

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