骨折脱位概论课件

骨外科普外科心胸外科泌尿外科乳腺外科肝胆外科外科颅脑外科妇产科第一节骨折脱位概论3骨折定义由于外力作用破坏了骨的连续性或完整性51.外因可归纳为七种：生活损伤(跌倒)工业损伤(手伤:机器)交通损伤(严重，复合伤)农业损伤(季节性，牛马踩伤)运动损伤(跑、跳失控)火器伤(严重、开放、复合伤)自然灾害损伤(建筑物倒塌)骨折脱位的病因根据暴力的形式，临床上一般分为直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉力和累积性力（持续劳损）四种。

6骨折的病因（1）直接暴力

骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打伤、压伤、撞击伤等。这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面，易发生开放性骨折。（二）间接暴力骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力。扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低（四）持续性劳损

骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累，可造成慢性损伤的疲劳骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及胫骨干下1／3疲劳骨折为多见。这种骨折多无移位，但愈合缓慢。12（二）骨折的移位影响骨折移位的程度和方向的因素：外因：暴力的大小、作用方向及搬运情况等；内因：肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等。移位方式共五种

14成角移位侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

骨折的移位15成角移位侧方移位缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。

骨折的移位16成角移位侧方移位缩短移位分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。骨折的移位17成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转骨折的移位18三、骨折的分类20横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折线与骨干纵轴线成锐角。多为间接暴力所致。骨折分类根据骨折线的形态21横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折骨折线呈螺旋形。多为间接暴力中扭转暴力所致骨折分类根据骨折线的形态23横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折部分骨皮质断裂，如青嫩的树枝被折时的情况。多见于儿童骨折分类根据骨折线的形态24横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折多发生于松质骨与密质骨交界处，密质骨干插入松质骨内，常发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。骨折分类根据骨折线的形态26横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折发生于骨骺部位。易致迟发性畸形。骨折分类根据骨折线的形态27横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨骨折分类根据骨折线的形态28骨折分类

根据骨折处是否与外界相通闭合骨折开放骨折（骨盆耻骨部骨折所引起的膀胱或尿道损伤，尾骨骨折引起的直肠破裂）30不完全骨折：完全骨折：骨小梁的连续性部分中断，骨折无移位，多见儿童青枝骨折骨小梁的连续性全部中断，并有移位根据骨折损伤程度骨折分类31根据骨折整复后的稳定程度稳定骨折不稳定骨折横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折复位后不易发生再移位骨折分类32稳定骨折不稳定骨折横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折复位后不易发生再移位斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折复位后易发生再移位骨折分类根据骨折整复后的稳定程度33根据骨折后就诊时间新鲜骨折：<2周内就诊陈旧骨折：>2周后就诊骨折分类34根据受伤前骨质是否正常外伤骨折：病理骨折骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折.骨折分类35外伤骨折病理骨折骨质原有病变（骨髓炎、骨肿瘤、骨结核等），轻微外力作用就产生的骨折骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折.根据受伤前骨质是否正常骨折分类36外伤性骨折病理性骨折骨折分类37三、诊断要点38骨折脱位的诊断要点

受伤史临床表现全身局部(一般:疼痛、肿胀、功能障碍)

(骨折特征:畸形、骨擦音、异常活动)(脱位特征:畸形、关节盂空虚、弹性固定)X线检查(确诊意义)39骨折脱位的诊断要点在骨折辨证诊断过程中，要防止只看表浅伤，不注意骨折；只看到一处伤，不注意多处伤；只注意骨折局部，不顾全身伤情；只顾检查，不顾患者痛苦和增加损伤。通过询问受伤经过，详细进行体格检查，必要时作X线摄片检查，以及综合分析所得资料，即可得出正确诊断。(一)受伤史

应了解暴力的方式(坠落、碰撞、打击、跌仆、扭转、挤压、压轧等)、性质(直接、间接、肌肉牵拉等)、方向、大小、作用部位，受伤姿势，受伤现场情况，受伤后的局部变化和全身反应等，以便初步确定受伤的部位、程度和有无内脏损伤，充分估计伤情。401．全身情况轻微骨折可无全身症状。严重骨折可出现：①休克；②发热；一般体温不超过38.0。C③全身不适；41(二)临床表现(二)临床表现2．局部情况(1）一般症状①疼痛和压痛：骨断筋伤，脉络受损，血瘀气滞，经络受阻不通，不通则痛。（这是临床骨科辩证分析常用）②肿胀和瘀斑：局部络脉损伤破裂，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤奏理，而出现肿胀；伤血离经，溢于皮下，即成瘀斑。③活动功能障碍：肢体内部支架遭到破坏，肌肉失去应有的杠杠作用，因疼痛引起肌肉反射性痉挛。42①畸形：骨折后常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、肢体重力和搬运不当等使断端发生移位，出现肢体外形改变而产生畸形。如缩短、成角、旋转、隆起、凹陷等。②骨擦音：骨折断端相互触碰或摩擦而产生的响声。43（二）骨折特有体征③异常活动骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好象关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征。这三种特征只要有其中一种出现，在排除关节脱位、肌腱韧带断裂或其他病变引起肢体畸形时，即可在临床上初步诊断为骨折。44（二）骨折特有体征克雷氏骨折（Colles）——餐叉样畸形史密斯骨折（smits）——锅铲样畸形46骨折的诊断举例肿胀畸形异常活动47骨折的诊断举例复杂骨折借助CT行3D重建图像（三）脱位特有体征关节畸形：关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。关节脱位都可出现特有的畸形。关节盂空虚：关节完全脱位后，关节头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。（三）脱位特有体征特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检查

（三）辅助检查

1.X线检查（以摄片为主）长骨骨折应包括附近关节；骨干骨折、关节骨折、脊椎骨折等多需摄正侧位片，少数需摄斜位片（手、脊柱看椎弓根）；跟骨骨折、髌骨骨折摄侧位和轴位片；腕舟骨骨折摄正位和蝶位片；儿童青枝骨折或骨骺损伤不易确诊时，可摄健肢的相应部位片，进行对比。（三）辅助检查2.CT检查:对于一些X线检查难以诊断的创伤，可以予以检查；对于关节内骨折明确关节面情况：如胫骨平台骨折、跟骨骨折可以CT平扫+三维重建。3.MRI检查：对于关节部位创伤考虑伴有周围组织损伤的，如膝关节损伤伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤的；对于脊柱骨折伴有脊髓损伤；判断新鲜骨折与陈旧损伤。4.ECT：主要用于排除转移性肿瘤以及骨肿瘤引起的病理性骨折。57骨折的并发症分类早期外伤性休克感染内脏损伤重要血管损伤缺血性肌挛缩脊髓损伤周围神经损伤脂肪栓塞

中晚期

坠积性肺炎褥疮尿路感染及结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形58爪状手缺血性肌挛缩骨折的并发症分类59颈椎骨折并脊髓损伤X片MRI骨折的并发症分类60周围神经损伤61正中神经（猿手）桡神经（垂腕）尺神经（爪形手

）周围神经损伤褥疮63骨化性肌炎血肿肌化、关节活动受限64骨化性肌炎65缺血性骨坏死（股骨干滋养血管和关节囊血管）股骨头66缺血性骨坏死股骨头胫骨下段腕舟骨67缺血性骨坏死距骨68迟发性畸形肘外翻69创伤性关节炎关节内骨折正常位70成人常见骨折临床愈合时间参考表骨折名称时间(周)

锁骨骨折

肱骨外科颈骨折

肱骨干骨折

肱骨髁上骨折

尺、桡骨干骨折

桡骨远端骨折

掌、指骨骨折

股骨颈骨折

股骨转子间骨折

股骨干骨折

髌骨骨折

胫腓骨干骨折

踝部骨折

跖部骨折 4～6 4～6 4～8

6～8 6～8 3～6

4～8 12～24 7～10 8～12 4～6 7～10 4～64～6骨折的临床愈合标准1.局部无压痛，无纵向叩击痛；2.局部无异常活动；3.X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；骨折愈合标准骨折的临床愈合标准4.功能测定：解除外固定前提下，上肢平举1kg重物1分钟，下肢连续徒步3分钟，并不少于30步。5.连续观察2周骨折处无变形，则观察的第一天为临床愈合期骨折愈合标准73骨折愈合标准骨折骨性愈合标准

1.具备临床愈合标准的条件；2.X线照片显示骨小梁通过骨折线。74骨折的治疗骨折的治疗原则：固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)。辨证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功活动、内外用药的关系75骨折的治疗——复位

复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。1、闭合复位

手法复位：及时、稳妥、准确、轻巧

持续牵引（复位、固定双重作用）2、开放复位

切开复位（直视、易成功）

近代方向：微创手术76骨折的治疗——复位复位的标准（包括解剖复位和功能复位）

对位：指两骨折端和接触面

对线：指两骨折端的纵轴上的关系解剖复位

骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，称为解剖复位。

使骨折端稳定，便于早期练功，骨折愈合快，功能恢复好。对所有骨折都应争取达到解剖复位。77对位对线测试78骨折的治疗——复位功能复位

骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

对线：骨折旋转移位必须完全纠正，成角移位若与关节活动方向一致（可在骨痂改造塑形有一定的矫正和适应）成人<10°，小儿<15°。

对位：长骨干骨折对位至少达1/3。

干骺端骨折对位至少达3/4。

长度：儿童下肢骨折缩短在2cm以内。

成人缩短<1cm。79是否要纠正？80骨折的治疗——复位复位前准备：

麻醉：可选用针刺麻醉、中药麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉等，还可配合应用肌肉松弛剂，对儿童必要时可采用全身麻醉。

摸诊：根据肢体畸形和X线照片的图象，先用手细摸其骨折部，手法宜先轻后重，从上到下，从近端到远端，要了解骨折移位情况，做到心中有数，以便进行复位。81骨折的治疗——复位复位的基本手法：原则：

“子求母”，即以远端靠近近端。复位时移动远断端（子骨）去凑合近断端（母骨）为顺，反之为逆，逆则难于达到复位的目的。基本手法：

拔伸，旋转，折顶，回旋，端提，捺正，分骨，屈伸，挤压。

82骨折复位基本手法１.拔伸：欲合先离，离而复合，正骨手法的重要步骤，拔伸主要是矫正患肢的重叠移位。术者和助手分别握住患肢的远段和近段，对抗用力牵引，沿肢体纵轴恢复肢体的长度。若遇肌肉丰富的肢体、部位，如下肢骨折，亦可利用器械（复位床、软绳）辅助，或以手法拔伸与器械配合进行。拔伸时用力应由轻到重，稳定而持久，持续数分钟，以达到骨折断端分开的目的。83骨折复位基本手法

２.旋转：

用于矫正有旋转移位的骨折，尤其是关节附近的骨折。术者手握其远端在拔伸下，以远端对近端，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常生理轴线。84骨折复位基本手法３.折顶：用于矫正横断或锯齿形骨折，单靠手力牵引不易完全矫正重叠移位时，可用折顶手法。术者两手拇指向下抵压突出的骨折端，其他四指重叠环抱于下陷的另一骨端，加大成角拔伸，至两断端同侧骨皮质相遇时，骤然将成角矫直，使断端对正。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压，这样较容易矫正重叠移位畸形，用力大小以原来重叠移位的多少而定。操作时，动作需协调、稳妥、敏捷。折顶手法要慎用，操作时要仔细，以免骨峰损伤重要的软组织。85骨折复位基本手法４.回旋：

有背向位（即两骨折面因旋转移位而反叠）的斜形、螺旋形骨折，单用拔伸法难于复位，应根据受伤机理和参照影像学检查结果判断发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法。术者可一手固定近端，另一手握住远端，按移位途径的相反方向回旋复位。如操作中感到有软组织阻挡，即可能对移位途径判断错误，应改变回旋方向，使骨折端从背对背变成面对面。施行回旋手法不可用力过猛，以免伤及血管、神经。两骨折断端间有软组织嵌入时，亦可用回旋手法解脱之。施行此手法时，应适当减少牵引力，使肌肉稍松弛，否则不易成功。86骨折复位基本手法５.端提：

重叠、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧（即前、后侧或背、掌侧）方移位可用端提手法。操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指捏住近侧骨折端，向上用力使“陷者复起，突者复平”。87骨折复位基本手法６．捺正：

有侧方移位时，术者借助掌、指分别按压远端和近端，横向用力夹挤以矫正之。88骨折复位基本手法７．分骨：

尺、桡骨，掌骨、趾骨骨折时，骨折端因成角移位及侧方移位而互相靠拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤捏骨折处背侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。89骨折复位基本手法8．屈伸：

术者一手固定关节的近端，另一手握住远端沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。多用于有移位及成角畸形的关节附近骨折，或关节内骨折。如肱骨髁上骨折，伸直型需在拔伸牵引下屈曲肘关节，而屈曲型则需在拔伸牵引下伸直肘关节。90骨折复位基本手法９．挤压：

在横断型、锯齿型骨折复位过程中，为了检查复位效果，可由术者两手固定骨折部，让助手在维持牵引下稍稍向左、右、上、下摆动骨折的远端，术者双手可感到骨折的对位情况，然后沿纵轴方向挤压，若骨折处不发生短缩移位则说明骨折对位良好，也可使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。此手法操作时，要求力度轻柔，避免骨折端再移位。91骨折的治疗——复位中西医结合骨伤常用的正骨手法有八种，即正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。拔伸牵引旋转屈伸端提挤按夹挤分骨手法复位：回旋折顶回旋摇摆触碰捺正96骨折的治疗——固定

固定是治疗骨折的一种重要手段，复位后，固定起到主导作用和决定性作用。已复位的骨折必须持续地固定在良好的位置。防止再移位，直至骨折愈合为止。

目前常用的固定方法分外固定和内固定两类。外固定有夹板、石膏绷带和持续牵引等。持续牵引——皮肤、骨牵引、布托牵引。是通过滑车装置，用重量在肢体的远端施加持续牵引，以对抗患部肌肉的牵拉力，达到复位、防止骨再移位等目的。98骨折的治疗——练功

练功活动是骨折治疗的重要组成部分，骨折经固定后，必须尽早进行练功活动，使伤肢及全身在解除疼痛的情况下，作全面的主动活动，以促进骨折愈合，防止发生筋肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬以及坠积性肺炎等并发症。

根据骨折的早、中、晚三期进行锻炼。99骨折的治疗——练功早期：伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位，筋骨正处于修复阶段。此期练功的目的是消瘀退肿，加强气血循环，方法是使患肢肌肉作舒缩活动，但骨折部上下关节则不活动或