德州市基本医疗保险

———PAGE14—德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(征求意见稿）第一章总则第一条为规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质服务，根据《社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。第二条本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议、监督及管理，适用本办法。第三条本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、定点互联网医院、定点零售药店。定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、依托实体医院的定点互联网医院统称定点医疗机构。基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称“服务协议”）是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权力、义务及违约处理等办法的专门合约。第四条市医疗保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作，各县市区医疗保障行政部门负责本县市区定点医药机构协议管理的监督指导工作。市经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务；各县市区经办机构具体承办本县市区定点医药机构的协议管理事务。经办机构在协议管理过程中要按照公平公开、优化服务的要求，与定点医药机构签订服务协议，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争。经办机构要强化监管，对定点医药机构实行协议动态管理。第二章定点申请与评估第五条申请纳入协议管理的医药机构应具备以下条件：（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；（二）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省和市本级规定的医疗服务价格政策以及药品、医用耗材价格和采购政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（四）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力；（五）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统，为单位及其从业人员按规定缴纳社会保险；（六）申请定点的互联网医院所依托的定点医疗机构应为我市医保协议管理定点医疗机构；（七）自愿接受医疗保障部门的监督管理。第六条医药机构有下列情形的不得申请医疗保险定点医药机构资格：（一）有违规违法行为，正在被有关部门处罚期间或处罚未满1年的；（二）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的；（三）近3年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；（四）因违约解除服务协议未满3年的；（五）医药机构未按《社会保险法》规定为职工参加社会保险，或不能按时缴纳社会保险费用的；（六）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。第七条依法设立的各类医药机构，符合纳入医疗保险定点条件的，可根据自身服务能力，自愿向当地经办机构提出申请。申请医疗保险定点资格的医药机构需提供以下材料：（一）申请书。主要包括医药机构简介，医疗机构应提供业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况、医疗服务能力说明等，零售药店应提供药品经营品种、价格清单及业务收支情况等。医药机构按申请定点类别分别填报相应的申请表（附件1、附件2、附件3）;（二）医疗机构需提供执业许可证副本、事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本）、医疗机构等级证书及其复印件；零售药店需提供经营许可证副本、营业执照副本及其复印件；（三）医疗机构需提供科室设置一览表（附件4）及平面图，大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件；（四）医药机构需提供卫生技术人员名册（附件5），资格证书、执业证书及其复印件；（五）医药机构需提供信息系统建设情况材料，信息系统介绍、软硬件配备情况。第八条医保经办机构具体承办医药机构定点评估工作，并按以下程序办理：（一）医药机构自评。申请定点的医药机构，分别按照评分表（附件6、附件7、附件8）要求进行自评打分，并将自评结果及申请材料一并提交经办机构；（二）受理申请。各级经办机构按照管辖范围，日常受理医药机构申请。材料齐全的，当场受理；材料不齐全或者材料不符合要求的，应一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；（三）考察评估。对符合受理条件的医药机构，经办机构组织由医疗和医保专家组成的考察评估小组或通过第三方评价的方式实施评估，按照附件6、附件7、附件8的要求给医药机构打分；（四）定点的标准。经评估达到以下要求的可纳入医保定点协议管理：申请定点住院医疗机构的，基准分达到60分，择优分不低于20分；申请定点门诊医疗机构、互联网医院、定点零售药店的，基准分达到60分，则优分不低于10分；实行基本药物制度的乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室，基准分达到60分；（五）结果公示。经办机构应将考察评估结果向社会公示，公示期为5个工作日。医药机构对考察评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行回复。经办机构受理申请到评估结果公示原则上不超过三个月。第三章协议管理第九条服务协议文本由市经办机构负责统一拟定，各县市区经办机构根据需要可增加内容。第十条服务协议文本应包含以下内容：（一）对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、内部控制、医保医疗行为监管、药品和诊疗项目以及医用材料管理等的要求；（二）对经营场所、信息数据传输标准、财务管理、预算管理、细化总额控制指标、价格管理、费用结算、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制的要求；（三）对医药机构遵守国家法律法规的要求，执行医保部门出台的支付方式改革、医药价格改革、异地就医结算、药品采购等各项政策的要求；（四）对医药机构人员配备的要求，对医师药师的管理要求，对定点医药机构人员学习医保政策及相关业务的要求；（五）对实行市场调节价的诊疗项目和按规定可不执行药品零加成政策的药品的支付方式及标准;（六）经办机构的监管措施和对定点医药机构违约的处罚措施；（七）双方约定的其他事项。第十一条经办机构要细化和完善医保协议内容。对定点医药机构的各种违约行为，明确对应约谈、限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施。对医师骗取医保基金的行为，视情节轻重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理。第十二条经办机构与医药机构签订服务协议，服务协议有效期一般为1年。因经办机构原因未签订新协议前，原协议继续生效。协议内容和有效期可根据国家、省医保政策和协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。第十三条对定点医药机构实行信用档案管理制度，经办机构要建立健全定点医药机构及医保医师信用档案，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。第十四条经办机构与定点医药机构签订的服务协议，报同级医疗保障行政部门备案后，由经办机构向社会公布定点医药机构名单。第十五条经办机构应对定点医药机构的信息进行管理。定点医药机构名称、法人代表、级别、地址等重要信息发生变更，应在30日内向经办机构申报，经办机构对定点医药机构的变更内容进行资料审核，地址变更时应先暂停医保服务并组织现场考察，根据审核、考察结果决定是否继续履行协议。经办机构要将定点医药机构重要信息变更向同级医疗保障行政部门备案。第四章监督处罚第十六条医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查。视定点医药机构违约情况，依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除（终止）协议等措施。涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。第十七条因违规违约被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得再次申请医保定点。因违规违约暂停服务等原因暂停医保服务的定点医药机构，在暂停医保服务期满后，须经考察合格后方可开通医保服务。第十八条各级医疗保障行政、经办机构要拓宽监督途径、创新监督方式，通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，公开投诉电话，畅通举报投诉渠道。第十九条经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任，严格按照协议约定进行处罚。违约处理决定要报同级医保行政部门备案。第五章解除（终止）协议第二十条定点医药机构依法依规经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30日内，向经办机构申请保留服务协议，恢复正常服务后，按规定申请恢复医保服务；超过6个月仍不能提供正常服务的，自动解除协议,待医药机构恢复正常服务后，按规定重新签订服务协议。第二十一条定点医药机构出现被撤销、关闭等情况，自动终止服务协议。未及时通知经办机构的，发生的费用医疗保险基金不予支付。第二十二条医保经办机构要加强对定点医药机构的综合绩效评估，对定点医药机构实行动态管理。及时将管理差、技术水平低、服务质量不高、群众满意度差的定点医药机构、综合绩效评估不合格、信用评价进入黑名单、严重违法违规违反协议的定点医药机构取消协议定点。第二十三条经办机构要将解除（终止）协议的定点医药机构的基本信息及时报同级医疗保障行政部门及上级医保经办机构备案，并通过医疗保障官方网站发布定点医药机构被暂停医保服务或解除（终止）协议的相关信息，并督促定点医疗机构做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。第六章附则第二十四条取得《医疗机构执业许可证》的盲人医疗按摩所，经申请可纳入职工基本医疗保险定点门诊医疗机构，实行协议管理。第二十五条对于经相关部门审批设立的血液透析机构，参照门诊定点标准进行评定，由同级医保经办机构与血液透析机构协商约定支付比例和支付标准。第二十六条村卫生室门诊定点的评定由所属卫生院负责参照本办法开展，通过评定后报同级医保经办部门备案。第二十七条长期护理保险定点护理机构和生育保险定点机构的管理参照本办法执行。第二十四条经办机构与定点医药机构之间发生协议内争议，双方进行协商解决；经协商调解未果的，依法提起行政复议、行政诉讼。第二十六条本办法由德州市医疗保障局负责解释。第二十七条本办法自2020年10月1日起施行，有效期至2025年9月30日。如在执行过程中，本办法与上级出台政策规定不相适应，则按上级政策要求执行。附件：1.德州市医疗保险定点住院医疗机构申请表2.德州市医疗保险定点门诊医疗机构申请表3.德州市医疗保险定点零售药店申请表4.医疗机构科室设置一览表5.医疗机构卫生技术人员花名册6.德州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表7.德州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表8.德州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表附件1德州市医疗保险定点住院医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法定代表人及联系电话取得执业许可证时间医疗机构地址医保联系人及电话核定床位医疗机构类别医疗机构

性质①非营利性□营利性□

②公立□民营□医疗机构

等级门诊科室见附件4药房西药：种，中成药：种，草药:种住院病区见附件4床位医技科室医疗器械

（大型）附后人员临床医师（人数）注册护士

（人数）医技人员

（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前医疗费用情况医疗总费用：元门诊住院门诊人次门诊总费用（元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（元）住院次均费用（元）医疗机构资质1.医疗机构执业许可证副本□；2.事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本□；3.医疗机构等级证明□；4.其他□(提供原件及复印件）医疗机构申请

资料1.申请书□；2.科室设置一览表□；3.药品经营品种价格清单□；4.卫生技术人员名册□；5.医疗机构所处地理方位图□；6.住所地使用证明□（另附明细）填表说明：1.医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）；2.申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。附件2德州市医疗保险定点门诊医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法定代表人

及联系电话取得执业许可证时间医疗机构地址医保联系人及电话营业面积医疗机构类别医疗机构

性质①非营利性□

营利性□

②公立□民营□医疗机构

等级门诊科室见附件4药房西药：种，中成药：种，草药:种观察床医疗器械

（大型）附后人员医师（人数）注册护士（人数）医技人员

（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前医疗费用情况门诊总费用：元门诊人次次均费用（元）医疗机构资质1.医疗机构执业许可证副本□；2.事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本□；3.医疗机构等级证明□；4.其他□（提供原件及复印件）医疗机构申请

资料1.申请书□；2.科室设置一览表□；3.药品经营品种价格清单□；4.卫生技术人员名册□；5.医疗机构所处地理方位图□；6.住所地使用证明□（另附明细）填表说明：1.医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）；2.申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。附件3德州市医疗保险定点零售药店申请表填表日期：年月日工商注册名称

（公章）法定代表人

及联系电话工商注册

营业地址是否连锁企业医保负责人

及联系电话职工人数社保参保缴费

人数是否加入市医保及加入时间是□时间：

否□执业药师（西）：人，姓名：

执业药师（中）：人，姓名：营业面积药品种类西药：

中成药：

中药饮片：经营范围西药+中成药□

中药饮片□

保健品□

医疗器械：一类□二类□申请前营业额

(万元)药店资质1.药品经营许可证副本□（有效期：）；

2.营业执照副本□（有效期：）；

3.《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期：）；

4.《第二类医疗器械经营备案凭证》□（有效期：）；

5.食品经营许可证副本□（有效期：）；

（提供原件及复印件）药店申请资料1.申请书□；

2.药品经营品种价格清单□；

3.药师资格证书及注册证复印件□；

4.药品经营企业从业人员培训考核登记表□；

5.所处地理方位图、平面布局图及住所地使用证明□；

6.其他□（如审计书、租房契约等）。

（另附明细）填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。附件4医疗机构科室设置一览表门诊/住院

代码科室名称科室类型科室分类床位数职工数量负责人联系电话业务范围备注注：科室类型分为住院科室、门诊科室和其他，科室分类分为xx专业附件5医疗机构卫生技术人员花名册科室名称医师姓名身份证编号性别民族医师类别所学专业执业范围卫生技术人员

专业技术职务执业类别行政职务备注附件6德州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表序号评定项目基准分标准基准分择优分标准择优最高分提交材料1执业时间同一执业地点满3个月6每增加3个月加2分2《医疗机构执业许可证》副本及复印件2医疗业务用房达到医院建设基本标准面积4每增加100平方米加1分3医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证原件及复印件。3科室设置达到医院基本标准临床、医技科室设置数量。6在最低标准以上每增加一个科室加2分4现场查看4床位数量达到医院基本标准床位数量6每增加5张床位加3分6现场查看5专业技术人员数量达到医院基本标准医师、医技、护师（士）配置数量。812专业技术资格证、执业证书原件及复印件。6医疗机构设备数量6每增加千元以上设备一台加2分4自拟清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件。7规章制度建设5制度上墙的加5分5自拟成册材料和照片8药品情况5实现信息化管理的加4分4现场查看9日清单、出院结算明细单制度。每日给患者提供日清单、出院提供结算明细单。40清单、明细单样式。10参加社会保险为单位全体人员足额缴纳社会保险费100缴纳社会保险费票据合计分值6040备注：1、医院基本标准是指国家、省、市最新文件规定的各级别、各类别医院基本标准；2、每项达不到基准分的，该项得0分；3、证件原件核实后当场退回，复印件核实人签字后存档。附件7德州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表序号评定项目基准分标准基准分择优分标准择优最高分提交材料1执业时间同一执业地点满3个月9每增加3个月加3分6《医疗机构执业许可证》副本及复印件2达到医疗基本标准面积5每增加10平方米加2分10医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证原件及复印件。3处室布局4每增加一个功能处室加2分6现场查看4注册执业于该医疗机构的医技人员数量达到医疗基本标准医师配置数量，设医技科室的至少有1名相应专业的卫生技术人员。7每增加1名高级职称加3分、中级加2分、初级加1分5专业技术资格证、医师执业证书原件及复印件。5注册执业于该医疗机构的护师（士）数量达到医疗基本标准护师（士）配置数量7每增加1名中级职称护师加2分，增加1名护士加1分。5专业技术资格证、护士执业证书原件及复印件。6医疗机构设备数量7每增加3000元以上设备一台的加1分3自拟清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件。7配备的基本医疗保险药品种类数量医保药品占总药品数量达到90％（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）6每增加2个百分点加1分5自拟药品清单8明细单制度能提供诊疗明细单50明细单底联9参加社会保险为单位全体人员足额缴纳社会保险费100缴纳社会保险费票据合计6040备注：1、经批准设置中药饮片和成药柜的中医诊所，本表第5项规定的护师（士）更改为中药师（士）；2、医疗基本标准是指国家、省、市最新文件规定的门诊部、诊所、社区卫生服务机构等各类别门诊标准；3、每项达不到基准分的，该项得0分；4、证件原件核实后当场退回，复印件核实人签字后存档。5、村卫生室门诊定点的评定由所属卫生院负责，可根据相关法律法规适当放宽标准。附件8德州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表序号评定项目基准分标准基准分择优分标准择优最高分提交材料1执业时间同一执业地点满3个月7每增加3个月加3分6《药品经营许可证》《营业执照》副本原件及复印件2营业场所面积和布局达到规定的用于药品经营的营业场所使用面积和布局要求8每增加10平方米加2分10营业场所产权或租赁合同、租赁凭证，布局分布图原件及复印件。3GSP认证取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）90GSP证书原件及复印件4从业人员数量至少有1名药师在岗。经营中药饮片者，需配备中药士以上药学技术人员1名。9每增加1名执业药师加3分，增加1名药学技术人员加2分。9从业人员名单及证书原件与复印件5配备的基本医疗保险药品种类数量9经营药品数量每增加100种加1分；医保目录内药品占经营总药品的比例每增加一个百分点加1分。10药品明细清单6月平均营业额1万元8每超过