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文档简介

心脏(xīnzàng)瓣膜病

(Valvularheartdisease)主讲(zhǔjiǎng):刘耀波学时数:2学时(xuéshí)第一页,共七十页。1讲授目的(mùdì)和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别(jiànbié)诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。第二页,共七十页。2心脏(xīnzàng)瓣膜病

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣。

风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及40岁以下人群(rénqún)。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。第三页,共七十页。3

定义

各种原因(包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常(yìcháng)(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌),导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜(bànmó)结构第四页,共七十页。4病因一、风湿性最常见,约80%发病年龄<40岁,女性>男性反复风湿热引起二、非风湿性1.先天畸形(jīxíng)2.变性钙化:老人多见,有增加趋势3.创伤、缺血坏死等第五页,共七十页。5流行病学(liúxínɡbìnɡxué)一、风湿热国内:发病率:32~64/10万“八五”全国调查:20/10万番禺:20/10万四川农村(nóngcūn):62/10万美国:初发风湿热:0.5/10万二、风心病国内:患病率1.99‰美国:患病率0.05‰第六页,共七十页。6风湿性瓣膜(bànmó)病的瓣膜(bànmó)受累率

临床解剖(jiěpōu)二尖瓣95%~98%100%主动脉瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺动脉瓣<1%6.5%联合瓣膜病20%~30%第七页,共七十页。7二尖瓣狭窄(xiázhǎi)

(mitralstenosis,MS)第八页,共七十页。8一、病因(bìngyīn)和病理(一)风心病:最常见,20~40岁,女性占2/3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变:瓣膜炎症粘连①隔膜型②漏斗型瓣环及瓣下结构钙化(gàihuà)左房扩大,左房附壁血栓(二)其他:先天性畸形、结缔组织病第九页,共七十页。9二尖瓣狭窄(xiázhǎi)

4~6cm²(正常(zhèngcháng))1.5~2.0cm²(轻)1.0~1.5cm²(中)<1.0cm²(重)第十页,共七十页。10二、病理(bìnglǐ)生理第十一页,共七十页。11二、病理(bìnglǐ)生理≦2.0cm²(轻)(DM)二尖瓣狭窄(xiázhǎi)血流受阻LA压增高(代偿)<1.5cm²(中)肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血、LA增大(30-35mmHg)(咯血)肺动脉高压右心肥大

(声嘶)

右心衰竭肺水肿(左心(zuǒxīn)衰竭)第十二页,共七十页。12三、临床表现(一)症状1.呼吸困难:最早期症状劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2.咯血:喷射鲜血(xiānxuè)、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰3.咳嗽:4.声嘶:左房和肺动脉压迫左喉返神经5.其他:如血栓栓塞、右心衰竭心输出量降低症状:如疲劳第十三页,共七十页。13三、临床表现(二)体征1.DM:舒张(shūzhāng)中晚期隆隆样,可伴震颤2.

S1亢进、开瓣音3.P2亢进、GrahamStell杂音4.二尖瓣面容、心前区隆起(儿童)5.LA、RV扩大:梨型心(二尖瓣型心)6.右心衰:L4-5舒张期奔马律第十四页,共七十页。14风心病二狭,瓣口面积(miànjī)1.2cm2二尖瓣狭窄X线检查左心房增大(zēnɡdà)胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失,如梨形,称二尖瓣型心。第十五页,共七十页。15四、辅助(fǔzhù)检查(一)超声心动图确诊(quèzhěn)方法(二)心电图二尖瓣P波右室肥厚(féihòu)第十六页,共七十页。16左室长轴切面(qiēmiàn)左室短轴切面(qiēmiàn)M型超声第十七页,共七十页。17彩色(cǎisè)多普勒血流频谱多普勒第十八页,共七十页。18后前位片左侧(zuǒcè)位片(三)胸部(xiōnɡbù)X线:梨型心第十九页,共七十页。19五、诊断(zhěnduàn)和鉴别(一)诊断1.心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大(zēnɡdà)2.中青年人或有风湿热史3.超声心动图4.排除其他原因的心尖区舒张期杂音第二十页,共七十页。20五、诊断(zhěnduàn)和鉴别(二)鉴别诊断1.相对性三尖瓣狭窄(肺心病)2.二尖瓣相对性狭窄3.风湿性心瓣膜炎4.Austin-Flint杂音(záyīn)5.左房粘液瘤第二十一页,共七十页。21六、并发症(一)心房颤动(二)急性肺水肿:重度二窄的严重并发症(三)右心衰竭:主要死因(sǐyīn)(四)感染性心内膜炎(五)肺部感染:常见(六)血栓栓塞:2/3为脑动脉第二十二页,共七十页。22七、治疗(zhìliáo)(一)代偿期治疗(zhìliáo)预防风湿热复发长效青霉素120万U/月预防感染性心内膜炎避免过劳和紧张,限制钠盐摄入(二)失代偿期治疗洋地黄、利尿剂、扩张血管药等并发症治疗第二十三页,共七十页。23(三)介入(jièrù)和手术治疗经皮球囊瓣膜成形术适应证:①瓣膜活动度好②高龄伴有严重冠心病③严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术④妊娠(rènshēn)伴严重呼吸困难⑤分离术后再狭窄者分离术:闭式、直视人工瓣膜置换术:适应证:①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜做分离术者(shùzhě);

②二窄合并二漏第二十四页,共七十页。24八、预后(yùhòu)取决于:1.狭窄及心脏增大程度2.是否多瓣膜(bànmó)损害3.手术治疗可能性4.风湿活动的控制5.并发症的治疗死因:心力衰竭(62%)、血栓栓塞(22%)、感染性心内膜炎(8%)第二十五页,共七十页。25九、预防(yùfáng)(一)原发性预防防止初次发作(fāzuò)关键是早期诊断治疗(二)继发性预防1.初发风湿热而无心肌炎者,预防5年,儿童18~20岁2.初发风湿热且有心脏炎者,预防到25岁3.风湿性心瓣膜病者,预防至50岁第二十六页,共七十页。26二尖瓣关闭不全

(mitralincompetence,MI)第二十七页,共七十页。27一、病因(bìngyīn)和病理(一)慢性1.风心病:最常见病因,女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2.二尖瓣脱垂(mitralvalveprolapse)

瓣叶粘液样变性,纤维组织松弛(sōnɡchí),瓣叶及腱索变长,属常染色体显性遗传3.冠心病:MI,乳头肌功能不全4.二尖瓣环和环下区钙化5.其他:IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第二十八页,共七十页。28一、病因(bìngyīn)和病理(二)急性(jíxìng)1.腱索断裂2.瓣膜毁损或破裂

3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂4.创伤损害5.其他:人工瓣膜损坏第二十九页,共七十页。29二、病理(bìnglǐ)生理

(SM)二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高

肺静脉压升高肺淤血、LA增大

肺毛压高

肺动脉高压右心肥大(féidà)

右心衰竭肺水肿(左心衰)左室压力(yālì)增大左室肥大第三十页,共七十页。30二、病理(bìnglǐ)生理(一)慢性房室容量负荷逐渐增大,左心室代偿期长,左房室显著扩大,左心衰发生晚,一旦出现,进展迅速(xùnsù)。(二)急性早期左房室容量负荷迅速加大,压力上升急剧,常发展为急性左心衰和肺水肿。第三十一页,共七十页。31三、临床表现(一)症状

1.呼吸困难:劳累性呼吸困难

阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心源性休克(xiūkè)(急性)

2.

心输出量降低症状:如疲劳3.右心衰竭表现:第三十二页,共七十页。32三、临床表现(二)体征1.二尖瓣区收缩期杂音:传向左腋下(前瓣);胸骨左缘(后瓣)2.收缩中晚期喀喇音(二尖瓣脱垂)3.S1减弱、P2亢进,心尖部可闻及S3

4.心脏扩大,向左下移位5.抬举样心尖搏动6.右心衰表现(biǎoxiàn):L3-4舒张期奔马律第三十三页,共七十页。33四、辅助(fǔzhù)检查(一)超声心动图:确诊方法(fāngfǎ)

轻:<4cm2

中:4~8cm2

重:>8cm2

二尖瓣脱垂:瓣叶收缩期凸入左房

M超呈“吊床样”波形腱索断裂:呈连枷样改变(二)心电图:窦性心动过速、LA、LV增大(三)胸部X线:急性;慢性(四)放射性核素心室造影(五)左心室造影第三十四页,共七十页。34二尖瓣关闭不全四腔心切(xīnqiè)面第三十五页,共七十页。35第三十六页,共七十页。36五、诊断(zhěnduàn)和鉴别(一)诊断1.二尖瓣区典型收缩期杂音2.左房左室扩大(慢性(mànxìng))3.结合临床(如起病缓急、年龄、左房增大与否)以确定病因4.超声心动图确诊第三十七页,共七十页。37五、诊断(zhěnduàn)和鉴别(二)鉴别诊断(zhěnduàn)

心尖区收缩期杂音鉴别:1.三尖瓣关闭不全不向腋下传导;吸气时;颈V搏动2.室间隔缺损3.主、肺动脉瓣狭窄第三十八页,共七十页。38六、并发症(一)慢性(mànxìng)与二窄相似,较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死(二)急性较快出现左心衰第三十九页,共七十页。39七、治疗(zhìliáo)内科治疗①避免过劳和紧张,预防感染

预防溶血性链球菌感染、感染性心内膜炎②血管扩张剂:常用(chánɡyònɡ)ACEI

急性MI,术前用硝普钠和主A内气囊反搏③利尿剂;④洋地黄类;⑤抗凝外科治疗瓣膜置换术和修补术。第四十页,共七十页。40八、预后(yùhòu)

慢性关闭不全代偿期长,可达20年,一旦失代偿,急剧变化(biànhuà),死亡率高急性者多早死于左心衰第四十一页,共七十页。41主动脉瓣关闭不全

(Aorticincompetence,AI)第四十二页,共七十页。42一、病因(bìngyīn)和病理(一)慢性1.瓣膜损害:①风心病:最常见②感染性心内膜炎

③先天性畸形:二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂④主动脉瓣脱垂:瓣叶粘液样变性⑤强直性脊柱炎2.升主动脉扩张(kuòzhāng)(根部):梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第四十三页,共七十页。43一、病因(bìngyīn)和病理(二)急性1.瓣膜损害(sǔnhài):感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2.升主动脉急性扩张:升主动脉夹层分离

Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第四十四页,共七十页。44二、病理(bìnglǐ)生理(DM)舒张期血液(xuèyè)返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒张压↓脉压↑

左室肥大LA压↑

肺毛压↑

肺静脉压↑

肺水肿(左心衰)周围血管征:水冲脉(chōnɡmài)毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De-Musset征第四十五页,共七十页。45三、临床表现(一)症状1.胸痛(xiōnɡtònɡ)(心绞痛60%)

2.

心悸、气促3.其他:头颈部强烈搏动感,头晕或眩晕4.晚期左心功能不全第四十六页,共七十页。46三、临床表现(二)体征1.

心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动,靴型心2.主动脉瓣区舒张期杂音(záyīn)3.AustinFlint杂音4.周围血管征(慢性):水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征即点头运动。5.急性者脉压常不大第四十七页,共七十页。47四、辅助(fǔzhù)检查(一)超声心动图确诊和判断(pànduàn)病因,判断(pànduàn)返流程度第四十八页,共七十页。48四、辅助(fǔzhù)检查(二)心电图(三)胸部X线慢性:主动脉型心急性(jíxìng):心界正常或肺淤血(四)放射性核素心室造影(五)主动脉造影(六)核磁共振显像第四十九页,共七十页。49五、诊断(zhěnduàn)和鉴别1.主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征2.超声心动图多谱勒超声意义(yìyì)大3.应与GrahamSteell杂音鉴别第五十页,共七十页。50六、并发症(一)感染性心内膜炎较常见(二)心力衰竭(三)心律失常(xīnlǜshīchánɡ):室性七、预后

取决于病因、返流程度、并发症第五十一页,共七十页。51八、治疗(zhìliáo)内科治疗①避免过劳和紧张,预防感染

预防链球菌感染、感染性心内膜炎②血管(xuèguǎn)扩张剂③利尿剂④洋地黄类⑤抗凝外科治疗(换瓣、修补、主动脉根部置换)第五十二页,共七十页。52主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)

(AorticStenosis,AS)第五十三页,共七十页。53一、病因(bìngyīn)和病理(一)风心病:无单纯性

瓣膜(bànmó)炎后粘连,瓣口开放受限主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)第五十四页,共七十页。54一、病因(bìngyīn)和病理(二)先天性畸形(jīxíng):瓣膜发育不全,二叶瓣占半数,继发增厚、钙化常见原因(三)老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化第五十五页,共七十页。55二、病理(bìnglǐ)生理瓣口狭窄左室收缩加强(jiāqiáng)

阻力↑提高跨瓣压力阶差

LVEDP↑左心室舒张期末压

左室肥大,LA代偿收缩

维持正常心搏量瓣口面积降至正常1/4

心输出量↓心肌缺氧症心肌(xīnjī)耗氧↑心肌供氧↓第五十六页,共七十页。56三、临床表现(一)症状

1.呼吸困难劳累性呼吸困难

2.心绞痛60%

3.晕厥或黑蒙:见于1/3的有症状者,多发生于直立、运动中或运动后即刻(jíkè)4.其他:急性肺水肿、猝死第五十七页,共七十页。57三、临床表现(二)体征

1.

心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动2.主动脉瓣区收缩期杂音,可伴震颤(zhènchàn)3.主动脉瓣区S2,反常分裂4.收缩压↓,脉压↓第五十八页,共七十页。58四、辅助(fǔzhù)检查(一)超声心动图确诊病因和判断狭窄(xiázhǎi)程度第五十九页,共七十页。59四、辅助(fǔzhù)检查(二)心电图(三)胸部X线(四)心导管检查左室与主A的压力阶差可准确鉴别(jiànbié)狭窄程度平均压差>50mmHg为重度狭窄第六十页,共七十页。60男,36岁,风心病,主动脉瓣关闭不全左心室80mm左心室增大向左下增大,心腰加深(jiāshēn),似靴形:见于主动脉瓣关闭不全第六十一页,共七十页。61五、诊断(zhěnduàn)和鉴别(一)主动脉瓣区典型收缩期杂音(záyīn)(二)收缩期震颤(三)超

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