2022年医学专题-消化科查房详解

第一页，共五十四页。消化性溃疡(kuìyáng)主要发生于胃和十二指肠的慢性(mànxìng)溃疡，即胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU。因溃疡形成于胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。第二页，共五十四页。病例(bìnglì)汇报

责任护士：患者，男，59岁，缘于10年前无明显诱因出现上腹部闷痛不适，当时行胃镜检查示：胃溃疡。经治疗后上腹痛缓解(huǎnjiě)，近10年来反复发作，均于门诊治疗，症状缓解(huǎnjiě)。10天前又开始出现上腹部闷痛不适，伴轻微腹胀，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便。门诊以“胃溃疡”收入院。为明确诊断，入院后胃镜：十二指肠球部前壁及大弯各可见一大小约0.5X0.5cm及0.6X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查C14呼气试验查：HP（+），诊断十二指肠球部多发性溃疡。发病以来，精神、睡眠一般，饮食可，大小便无异常，体重略下降。体格检查，体温：36.0℃、脉搏：74次/分、呼吸：18次/分、血压：120/74mmHg，发育正常，营养中等，意识清楚，自主体位，查体配合，无特殊。第三页，共五十四页。消化性溃疡一般容易治愈，即使不经治疗自愈率在3个月内也可达63%，但是(dànshì)非常容易复发，为什么呢？第四页，共五十四页。病因(bìngyīn)1.幽门螺旋杆菌(Hp)感染；2.胃酸和胃蛋白酶自身(zìshēn)消化所致，3.非甾体抗炎药(NSAID)对胃十二指肠的损伤；4.遗传因素；5.应激的心理因素等其他方面的原因。其中Hp感染是反复发作的主要原因，因为在许多非专科或门诊对Hp的重视还不够，溃疡的病人没进行Hp的检测，未进行Hp的根除治疗，溃疡病频繁发作。第五页，共五十四页。幽门(yōumén)螺杆菌极易感染，

它的传播途径是什么？第六页，共五十四页。幽门(yōumén)螺杆菌幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，简称Hpylori）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。在体内呈螺旋形,在体外为杆状。主要传播方式是人-人之间的粪-口或口-口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传播等。Hp防治的关键是重视饮食卫生。Hp的感染主要是通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染Hp，那么很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实Hp在人群(rénqún)中的感染率极高，平均在50%以上。我国人群的感染率高达60%，城市为50%，农村为68%。第七页，共五十四页。常见Hp感染(gǎnrǎn)的检测方法有哪些？第八页，共五十四页。HP检测(jiǎncè)方法(1)细菌的分离和直接涂片、培养(péiyǎng)；

(2)快速尿素酶试验；

(3)Hp抗体测定；

(4)同位素示踪法；

(5)C14-尿素呼气试验。第九页，共五十四页。快速尿素酶试验、Hp抗体测定、C14-尿素呼气(hūqì)试验。这三种检测手段，哪种最准确最有临床意义，为什么？第十页，共五十四页。血清抗体阳性者只能提示曾经感染过不能确定感染的时间，缺少临床意义；快速尿素酶测定，需行胃镜检查，再取胃窦粘膜组织(zǔzhī)进行检测，结果与所取组织(zǔzhī)的部位、大小有关，人为因素影响较大，缺乏准确性；C14-尿素呼气试验，是让病人服用C14标记尿素后，胃中的Hp分泌的尿素酶可将尿素分解为氨和14C02，14C02通过血液经呼气排出，通过分析呼气中14C02的含量即可判断是否感染幽门螺杆菌(Hp)及感染的程度，这种方法克服了上面两种方法的缺点，其准确率达95%以上。第十一页，共五十四页。C14呼气(hūqì)试验第十二页，共五十四页。C14呼气(hūqì)检测的优点

尿素碳14呼气试验方法作为一种非侵入性的幽门螺杆菌诊断方法，具有无创伤、无痛苦、快捷、费用低等优点。该分析方法灵敏度高、特异性好，使其成为《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》的首选方法，只需要吹气5分钟外，并没有出现其他任何不适，这种呼气试验检测仪使众多的高血压、心脏病及对胃镜过敏的患者，成功的避免了做胃镜的所出现的不适感，是目前最理想检测方法之一。世界(shìjiè)胃肠病学组织推荐在治疗前使用尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，治疗后首选尿素呼气试验评价根除效果。第十三页，共五十四页。1、独特先进：该系统是现代医学科技发展的结晶，是检测胃肠疾病一种独特手段。2、权威可靠：由美国FDA认证，对幽门螺杆菌检测准确率高达97%以上。3、简便快速：免除以往钡餐、插管的痛苦，只需约25分钟便快速检测出胃肠疾病。4、诊断率高：高特异性和灵敏性，准确率高(如有此菌感染，阳性率可达98%左右)。5、无痛无伤害：此检测法具有非侵入性、重复性好、无痛苦、无放射性。6、适应范围广；对老人、小孩、危重病人、惧怕胃镜检查(jiǎnchá)者等特殊人群均适用。第十四页，共五十四页。Ｃ１４－尿素呼气(hūqì)试验的原理Ｈｐ的尿素酶能够将尿素分解为二氧化碳和氨气，给Ｈｐ感染的患者(huànzhě)口服被同位素标记的尿素１４Ｃ胶囊后，尿素被分解产生１４ＣＯ２经血液循环进入肺组织后呼出体外，通过收集Ｈｐ感染患者(huànzhě)的呼气样品测定１４ＣＯ２的量即可判断是否有Ｈｐ感染及感染程度。第十五页，共五十四页。检测(jiǎncè)前注意事项需要患者清晨空腹或禁食三小时后方可检查。检测前３ｄ禁止辛辣食物饮食胶囊用温水(wēnshuǐ)完整口服，不得咬碎

近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物

4周。根除治疗后至少间隔4周。上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空。怀孕及哺乳期妇女应慎重进行此检查等。第十六页，共五十四页。判断Hp感染的治疗效果(xiàoguǒ)应根据Hp的根除率，而不是清除率。什么是Hp的根除率第十七页，共五十四页。Hp的根除率是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。有效的根除Hp是预防溃疡反复发作的主要方法。所以(suǒyǐ)指导病人来复查应在服完药1个月后。第十八页，共五十四页。DU与GU的区别(qūbié)第十九页，共五十四页。

1.原因不同：目前认为胃溃疡的形成因素较多着重于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指肠溃疡的形成因素则较多着重于壁细胞总体的增大。2.位置不同：胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多，直径一般为5～25mm，十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，以前壁为多，直径一般为2～15mm.溃疡多为单发，但也有多发性溃疡。

3.疼痛性质不同：胃溃疡的疼痛部位常位于剑突下或偏左，多发生于餐后半小时～2小时，再经1～2小时的胃排空后疼痛能自行缓解，在下次(xiàcì)餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，其疼痛规律为进食-舒适-疼痛-舒适。十二指肠溃疡的疼痛部位在剑突下偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7～12胸椎区，常于饭后2～4小时发作，持续至下次进食后才缓解，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，其疼痛规律为进食-舒适-疼痛。有的也可在夜间出现疼痛，常在夜间痛醒，又叫“夜间痛。”第二十页，共五十四页。

4.发病年龄(niánlíng)不同：一般十二指肠溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄(niánlíng)较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为3∶1，均以男性居多。5.胃液分析不同：胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则常有胃酸分泌过高。6.发病季节不同：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。7.治疗方法不完全相同：因十二指肠溃疡癌变率极低，除并发急性大出血需急症手术外，一般以内科治疗为主;胃溃疡癌变率较高，对久治不愈的顽固性胃溃疡，应警惕癌变的发生，要定期做胃镜检查(半年1次)，监视其动态变化，必要时行外科手术治疗。8.愈后症状不同：少数胃溃疡病人可发生癌变，若有长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经严格的8周内科治疗无效，且大便潜血持续阳性者，应考虑癌变可能，应高度警惕并进一步检查。十二指肠溃疡则不会发生癌变。如不能确诊者，可行胃肠饮餐透视或胃镜检查，及早诊断。

第二十一页，共五十四页。消化性溃疡(kuìyáng)的检测方法第二十二页，共五十四页。1、胃镜和胃黏膜活组织检查（确诊消化性溃疡的首选检查方法）2、X线钡餐检查3、幽门螺杆菌检测（根除幽门螺杆菌治疗方案(fāngàn)的依据）4、粪便隐血试验第二十三页，共五十四页。做胃镜前后(qiánhòu)患者应注意什么？第二十四页，共五十四页。检查(jiǎnchá)前1头一天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽(késòu)影响插管；禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。2检查前患者至少要空腹6小时以上。重症及体质虚弱禁食后体力难以支持者，检查前应静脉注射高渗葡萄糖液。3为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，驱除胃内的泡沫，使图像更清晰，必要时医生在检查前20－30分钟要给患者用镇静剂、解痉剂和祛泡剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。第二十五页，共五十四页。4为了使胃镜能顺利地通过咽部，做胃镜检查前一般要喉头麻醉(mázuì)，止痛采取局部止痛，只限于咽喉及食管上端。在用药前，向医生讲明你的药物过敏史，即过去对什么药物过敏。5病人与医生要合作，检查前病人先去小便排空膀胱，进入检查室后，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位，或根据需要改用其他体位。入镜后，不能用牙齿咬镜，以防咬破镜身的塑管。身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。如有不适情况，病人忍耐一段时间，实在不能忍受，可用手势向施术者（医生或护士）示意，以便采取必要措施。第二十六页，共五十四页。检查(jiǎnchá)后1、检查完毕病人坐起，并吐出唾液(tuòyè)，由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但有的人仍有腹胀感，嗳气很多。因为止痛作用未消失，过早吃东西容易使食物进入气管引起呛咳或发生吸入性肺炎。且胃镜检查均常规进行活检，损害胃粘膜因此不宜过早进食,故检查后2小时，待麻醉作用消失后再试吃流质食物。在1～4天内，病人可能感到咽部不适或疼痛，但无碍于饮食，大多数人可照常工作，病情较多者可予休息，驾驶员当日不能单独驾驶。做胃镜检查最好有家属陪同，检查结束后护送回家。2、咽部可能会有疼痛或异物感，可口含碘喉片、草珊瑚含片等，症状可减轻或消失。3、做了活检的患者（特别是老年人），检查后1～2日内，应进食半流质饮食，忌食生、冷、硬和有刺激性的食物。禁止吸烟、饮酒、喝酽茶和浓咖啡，以免诱发创面出血，4、胃镜检查后注意有否黑大便（呈柏油或沥青样，是上消化道出血现象），如出现黑便要及时到医院请医生处理。第二十七页，共五十四页。消化性溃疡(kuìyáng)的一般治疗第二十八页，共五十四页。目的：消除病因、解除(jiěchú)症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症1、降低胃酸的药物治疗。2、保护(bǎohù)胃黏膜治疗。3、根除幽门螺杆菌治疗。4、手术治疗。第二十九页，共五十四页。手术适应那些(nàxiē)患者？第三十页，共五十四页。大量出血经内科紧急(jǐnjí)处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变第三十一页，共五十四页。消化性溃疡(kuìyáng)都有那些并发症？第三十二页，共五十四页。出血：消化性溃疡(kuìyáng)最常见的并发症。(1)平卧位.(2)迅速建立静脉通路.(3)观察脉搏﹑血压﹑出血及尿量.(4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛﹑心率及呼吸变化.(5)必要时,按医嘱准备止血药物使用.(6)口腔护理(7)心理(xīnlǐ)护理(8)饮食护理：a.大量时:禁食

b.小量时:温凉流质.第三十三页，共五十四页。穿孔：溃疡病灶向深部发展(fāzhǎn)穿透浆膜层则并发穿孔。(1)立即禁食.(2)迅速建立静脉通路并输液﹑备血.(3)胃肠减压(插置胃管抽吸引(xīyǐn)流胃内容物).(4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术.第三十四页，共五十四页。幽门梗阻(gěngzǔ)：大多由DU或幽门管溃疡引起的。(1)轻者：流质饮食(yǐnshí).(2)重者：a.禁食b.连续胃肠减压.c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持d.记录24小时出入液量.e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日.f.定期查血电解质.g.观察呕吐量、性质、气味.h.上述处理无效,应做好手术准备.第三十五页，共五十四页。癌变：少数(shǎoshù)GU可以发生癌变。⒈密切监测病情,及时通知医生.⒉掌握(zhǎngwò)发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.⒊若发生,确诊后,争取早期外科手术.第三十六页，共五十四页。消化性溃疡(kuìyáng)常见的护理诊断第三十七页，共五十四页。疼痛(téngtòng)：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关。知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。第三十八页，共五十四页。护理(hùlǐ)措施第三十九页，共五十四页。缓解(huǎnjiě)疼痛1.休息:避免过分劳累,提供舒适体位（弯腰屈膝侧卧位）,采取分散轻松疗法（听音乐、看书）,必要时卧床.2.保持室内清洁、安静(ānjìng)、舒适.3.嘱病人遵医嘱按时服药.4.观察腹痛变化情况,注意呕吐物,粪便等.第四十页，共五十四页。心理(xīnlǐ)护理1.多与病人(bìngrén)交谈、接触,解释、安慰、讲解治愈成功案例,帮助解除顾虑,增加病人信心.保持乐观情绪.2、必要时,遵医嘱使用镇静药物.第四十一页，共五十四页。饮食(yǐnshí)护理消化性溃疡是一种慢性病，饮食调护得当可使溃疡面避免不良刺激，对药物治疗(zhìliáo)及愈合有促进作用。胃肠是容纳、消化食物和吸收营养素的器官，其病灶经常受到胃酸和食物的刺激。医食同源，饮食合理可以缓解乃至治愈疾病，饮食不当可导致疾病加重。第四十二页，共五十四页。急性(jíxìng)发作期

表现为上腹隐痛、灼痛或钝痛，伴有反酸、嗳气、腹胀、恶心呕吐等。此期应尽量减轻食物对溃疡的刺激，并将食物诱导的胃酸分泌降低到最低水平，同时应尽可能足够地提供正常代谢(dàixiè)和溃疡组织修复所需要的营养食物。少食多餐、选择清淡易消化的低温半流质食物，如稀饭、蛋花汤、蒸鸡蛋、藕粉、挂面、蜂蜜、果汁等，限制肉汤、鸡汤、鱼汤的摄入，防止脂肪过多摄入所致的胃酸分泌和胆汁反流。

第四十三页，共五十四页。好转(hǎozhuǎn)愈合期

通过药物治疗及饮食调养后，疼痛减轻，自觉症状明显缓解。细嚼慢咽、定时定量(dìngliàng)、饮食逐渐过渡到锻炼性食物，如馒头、面包、面片、粥等。

第四十四页，共五十四页。恢复期

症状基本消失，此时最易忽视饮食调理。饮食以清淡易消化、富含蛋白质为主，如软米饭、面条、小馄饨、小蒸包、清蒸鱼、鸡蛋、大豆制品等。维生素、矿物质也是必要的营养要素，可提高蛋白质的吸收，作为黏膜再生和血液的主要成分。饮食多样化，不必过分限制，可增加些含纤维素的食物，如冬瓜、土豆、山药等。饮食规律、定时定量、不宜过饱，因胃壁过度(guòdù)扩张，胃泌素分泌增加，胃酸增加，不宜过饥，因胃内无食物中和胃酸使其相对增多。第四十五页，共五十四页。避免(bìmiǎn)刺激性食物机械性食物刺激增加对黏膜损伤，破坏黏膜屏障，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋及干果(gānguǒ)类等。化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利，如咖啡、浓茶、烈酒、浓肉汤等。禁忌易产酸食物。如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等；易产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等；生冷食物，如大量冷饮、冷拌菜等；坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等；强烈的调味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。水温过烫也会损伤胃黏膜，饮食不宜过咸，食盐的渗透压高，一方面对胃黏膜会造成直接损害，一方面会抑制前列腺素E的合成，使胃酸增加，降低胃黏膜的抵抗力，第四十六页，共五十四页。烹调方法(fāngfǎ)：可选用蒸、煮、软烧、烩、焖等蒸调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等方法加工食物。其他：进食时应心情舒畅、细嚼慢咽、以利于消化。照顾患者的饮食习惯，配置可口饭菜。供给细软、粗纤维少的食物，应注意预防便秘。睡前加餐，对十二指肠溃疡尤为适宜，可减少饥饿性疼痛，有利于睡眠。第四十七页，共五十四页。并发症患者(huànzhě)饮食第四十八页，共五十四页。

出血

据出血情况采取相应饮食。1

大量出血伴恶心、呕吐者

，暂禁食，以免出血面受食物的直接刺激，减慢胃蠕动，减少胃酸刺激，予静脉营养。2

少量或中等出血、无呕吐者

温凉的流质，主要为冷的牛奶、藕粉、米汤，豆浆等碱性食物，5～6餐/d，100～150ml/餐。可以减少胃的饥饿收缩(shōusuō)运动，收敛黏膜，促进止血；并且