2022年医学专题-小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣

南华大学附属第一医院(yīyuàn)儿科教研室罗永姣第一页，共四十页。概论(gàilùn)

体液是人体新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量，分布，成分的稳定和动态平衡是保证(bǎozhèng)人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。体液平衡包括组成体液的主要物质即电介质之间的平衡分布在各区之间体液的渗透压平衡——张力平衡每日液体出入量的平衡酸碱平衡即H+浓度的稳定第二页，共四十页。小儿体液(tǐyè)平衡的特点（一）体液的总量及分别体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人(chéngrén)相近。急性脱水时首先影响细胞外液。不同年龄儿童的体液分布——见表4—3第三页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（二）体液的电介质组成新生儿K+,Cl-,P+++,乳酸根——偏高Na+,Ca++,碳酸氢根——偏低其余年龄——与成人相似细胞内阳离子：K+为主Mg++,Ca++阴离子：Pr,有机磷酸根(suāngēn)。细胞外阴离子：Cl-，碳酸氢根离子为主阳离子：Na+为主第四页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（三）水的交换小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表4—4。婴儿：120~150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的3~4倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生(fāshēng)脱水。第五页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（四）水的交换正常婴儿(yīngér)每天失水量（需水量）ml/kg肺14ml皮肤不显性汗28ml皮肤显性汗20ml大便8ml尿50~80ml合计120~150ml

第六页，共四十页。小儿体液平衡(pínghéng)的特点（六）水的交换

消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收(xīshōu)障碍,使水和电解质大量丢失——脱水、电解质紊乱。肾脏排尿

1）正常人尿比重1.003~1.035

2）新生儿，幼婴浓缩功能差（1.003~1.020）。成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿1.0~2.0ml即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水第七页，共四十页。小儿体液平衡(pínghéng)的特点（七）水的交换(jiāohuàn)肾脏排尿

3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快——水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下——摄入多时高钠血症，摄入稍少时低纳血症。

需量：新生儿：2~3mmol/L/kg/d。

早产儿：3~4mmol/L/kg/d。

第八页，共四十页。小儿体液(tǐyè)平衡的特点（八）

体液(tǐyè)的调节

主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。

1）渗透压↑或血容量↓→下丘脑渗透压感觉器→

a丘脑下部渴感中枢→口渴饮水,反之则不思饮水

b

垂体后叶释放ADH↑→远端肾小管回吸收水↑→尿液浓缩，尿量↓，致血容量↑反之ADH↓2)血容量↓或血钠↓→球旁器→肾上腺分泌醛固酮↑→远端肾小官集合管回吸收钠↑→贮水、钠→血容量↑血钠↑。第九页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（九）酸碱平衡的调节

机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7.40（7.35——7.45）以保证正常代谢和生理功能。

1）主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成(zǔchénɡ)。

a如有强酸HA进入血内

HA+NaHCO3→NaA+H2CO3→CO2+H2O

b如有强碱BOH进入血内

BOH+H2CO3→H2O+BHCO3（弱碱）第十页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（十）酸碱平衡的调节

2）肺的调节：延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。a酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸碳酸酐酶 H2CO3<=====>H2O+CO2b碱中毒：呼吸变浅，保留(bǎoliú)CO2，贮存H2CO3第十一页，共四十页。小儿体液平衡的特点(tèdiǎn)（十一）酸碱平衡的调节3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值正常a保留HCO3—：调节肾小管内HCO3—回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。b排泌H+，保留Na+：肾小管进行Na+—H+交换Na2HPO4→NaH2PO4c泌NH3：用以中和肾小管中的强酸(qiánɡsuān)，从而保留HCO3—NH3+HA→NH4A（氨化）第十二页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（一）脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少原因：摄入不足，损失(sǔnshī)过多第十三页，共四十页。程度轻中

重

精神状态

稍烦躁

烦躁or萎靡嗜睡，朦胧or昏迷

前囟、眼窝

稍口干

明显凹陷

极度凹陷

口唇、粘膜

稍干燥

明显干燥

极度干燥

皮肤弹性

好or稍差

减低

明显减低

眼

哭有泪

哭泪少呆滞，不灵活，哭无泪

尿量

稍少

明显↓

少尿or无尿

末梢循环

无改变

稍差，脉速，四肢稍凉

四肢厥冷，脉速而弱，BP↓有花纹

占体重

<5%5%～10%>10%代酸

无

轻～中

重

第十四页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（二）注意(zhùyì)：1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。2）中，重度区别主要看周围循环。3）皮肤弹性时间，a.很快平复——好b.1-2秒内——稍差or差c.>2秒——极差。第十五页，共四十页。低渗等渗

高渗

原因

慢性病营养不良补液不当→失Na+为主

急性腹泻

高热，大汗补液不当→失水为主

Na+

<130mmol/l130～150mmol/l>150mmol/l失水区域

细胞外

细胞外

细胞内

口渴

不明显

明显

极明显

皮肤弹性

极差

稍差

尚可

BP↓↓

↓

正常or稍低神志

嗜睡，昏迷（NC水肿）精神萎靡烦躁，惊厥占失水百分比

5%85%15%第十六页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（三）注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液↓→唾液、汗液↓→皮肤蒸发↓→散热↓→体温↑。2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力↑→静脉(jìngmài)破裂→颅内出血→死亡。3）低渗性脱水：神经细胞水肿通→颅压↑脑血流↓。第十七页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（四）电解质代谢紊乱一）低钾血症（血清钾<3.5mmol/L，正常3.5～5.5mmol/L）1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾2）临床表现：①神经、肌肉兴奋性↓：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射↓or消失。平滑肌：腹胀,肠鸣音↓or消失。②心肌兴奋性↑→收缩性↑HR↑→HR↓心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性→坏死→收缩无力，心跳突然停止于收缩期。自律性↑：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速传导↓：房室(fánɡshì)阻滞ECG：T波增宽，低平or倒置，U波出现。第十八页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（五）低钾血症2)临床表现③肾脏(肾小管上皮细胞变性)→

a)对ADH反应性低→浓缩功能↓→尿量↑b)肾小管泌H+、回吸收HCO3↑、CL-回吸收↓→低钾低Cl-性碱中毒。3)治疗：①原则：a)尽量(jǐnliàng)口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注b)见尿补钾，入院前4~6小时有尿or叩膀胱有尿

第十九页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（六）1低钾血症3)治疗：②量：轻症：10%KCl2~3ml/Kg/d

重症：10%KCl3~4ml/Kg/d最多≯4.5ml/Kg/d③浓度：<0.3%(40mmol/L)(最佳(zuìjiā):0.15~0.2%)④时间：静滴一天中>6~8小时⑤疗程：4~6天or5~7天第二十页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（七）2低钙、低镁血症Ca2+2.2~2.7mmol/LMg2+0.7~1.0mmol/L腹泻(fùxiè)进食少，吸收不良，丢失Ca2+、Mg2+↑，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙↑可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙↓→抽搐。极少数久泻、营养不良→Mg2+↓治疗：10%葡萄糖酸钙5~10ml静滴Qd×3~5天（1~2ml/Kg/d）25%MgSO40.1~0.2L/Kg/次im（深部）Qd~Bid×2~3天第二十一页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（八）酸碱平衡紊乱代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致(dàzhì)与脱水程度相平衡。AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]①AG：正常（8—16mmol/Lor12±4）失碱性、酸性物摄入过多②高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生↑排出障碍。1）原因：a碱性物质丢失过多b酸性物质产生过多c摄入酸性物质增多第二十二页，共四十页。分度

轻度

中度

重度

精神状态

正常or稍烦躁

正常or稍烦躁

昏睡or昏迷

口唇颜色

正常

樱红

暗红or紫绀

呼吸改变

深而慢

深快

不规则

周围循环衰竭

无

无

有

面色

苍白

苍白or灰白

灰色or紫绀

CO2CP18~13mmol/L13~9mmol/L<9mmol/L应补充5%Soda3~5ml/Kg5~7ml/Kg7~10ml/Kg2）代酸的分度

水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（九）第二十三页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（十）第二十四页，共四十页。小儿(xiǎoér)体液平衡的特点（五）水的交换不显性失水影响因素1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加4~5倍。3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5/kg/h。4）环境湿度大，不显性失水减少15%。环境湿度小，不显性失水增加15%。5）光疗：不显性失水增加15~20ml/kg/d。不同年龄儿童的不显性失水量见表4—5。2）代酸的分度※代酸：早期P↑→P↓心肌收缩无力，心输出量↓→BP↓→心衰、室颤、细胞外高K+也可→心律失常。注：①<6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。②新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不↑。3）治疗①轻—无须纠正。②中—原则上补碱，但不必另行(lìnɡxínɡ)补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。③重—原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情4—6小时后再补（<3次/天）。“三五公式”：5%soda5ml/Kg↑CO2CP5mmol/L第二十五页，共四十页。水、电解质、酸碱平衡(pínghéng)紊乱（十一）酸碱平衡紊乱代酸3）治疗④PH<7.30时用碱性药物a)5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）×0.5×体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意(zhùyì)补K+、Ca。b)所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值×0.3×体重（Kg)5%NaHCO31ml=0.6mmol/L第二十六页，共四十页。常用溶液(róngyè)及配制(一）⒈非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液(tǐyè)的高渗状态和酮中毒。5%G·S、10%G·S、50%G·S⑴RBC自溶，一般新生儿不用，⑵水中毒（过多），⑶脱水，利尿(过浓)。⒉电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。0.9%N·S、5%soda、1.4%soda、10%NaCL

第二十七页，共四十页。常用(chánɡyònɡ)溶液及配制(二）⒊混合(hùnhé)溶液及配制混合溶液等渗配简易配用途2:10.9%N·S65ml1.4%soda35ml10%G·S100ml10%NaCl6ml5%soda10ml严重脱水扩容3:2:110%G·S50ml0.9%N·S33ml1.4%soda17ml10%G·S100ml10%NaCl3ml5%soda5ml等渗性脱水4:3:210%G·S33ml0.9%N·S45ml1.4%soda22ml10%G·S100ml10%NaCl4ml5%soda6ml低渗性脱水1:210%G·S66ml0.9%N·S33ml10%G·S100ml10%NaCl3ml高渗性脱水1:310%G·S75ml0.9%N·S25ml10%G·S100ml10%NaCl2.5ml生理需要1:410%G·S80ml0.9%N·S20ml10%G·S100ml10%NaCl2ml生理需要第二十八页，共四十页。常用(chánɡyònɡ)溶液及配制(三）⒋ORS补液盐—2/3张（K+0.15%)糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾）20g+3.5g+2.5g+1.5g1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜(bùyí)用来补充生理需要量。2）禁忌症：①明显腹胀、休克、心肾功能不全or其他严重并发症。②新生儿③口服补液中，呕吐频繁or腹泻、脱水加重者。3）方法：①轻：累积量50~80ml/Kg8~12h服完（可暂停哺乳4~6h）维持：总量-累积量+等量水12~16h服完。②中：累积量80~100ml/Kg，用法同上第二十九页，共四十页。液体(yètǐ)疗法（一）⒈原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁。⒉方法(fāngfǎ)—第一个24h补液方案1）定量脱水程度累积损失（ml/kg/d）继续损失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）总量（ml/kg/d）轻5010~3060~8090~120中50~10010~3060~80120~150重100~12010~3060~80150~180第三十页，共四十页。液体(yètǐ)疗法（二）⒉方法1）定量注意：①以上为3岁以下(yǐxià),3岁以上减1/4,学龄儿减1/3。②重度失水需扩容，按20ml/Kg，总量≤30ml从累积量中扣除。③取低值时补足，取高值时先补2/3。2）定性脱水性质累积程度继续损失生理需要等渗性1/2张1/2~1/3张1/4~1/5张低渗性2/3张1/2~1/3张1/4~1/5张高渗性1/3张1/2~1/3张1/4~1/5张第三十一页，共四十页。液体(yètǐ)疗法（三）⒉方法

3）定速①扩容：30~60minigtt②累积损失量：8~12h滴完(8ml/Kg/h)③继续损失量：酌情补充(bǔchōng)④生理需要量：一般不静脉补③+④应12~16h滴完(5ml/Kg/h)第三十二页，共四十页。举例说明（一）刘敏，女，1岁5个月，wt：10Kg。因呕泻5天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕3~4次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤(pífū)弹性极差，皮肤(pífū)花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。

入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒

低钾血症

第三十三页，共四十页。举例说明（二）第一个24h输液方案1三定1）定量：①累积损失量：100ml/Kg×10Kg=1000ml（其中扩容20×10Kg=200ml）②继续损失量：20ml/Kg×10Kg=200ml③生理(shēnglǐ)需要量：60ml/Kg×10Kg=600ml2）定性：①累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗）②继续损失量：1/3张③生理需要量：1/5张3）定速：①扩容：200ml2:1溶液or1.4%sodaigtt30~60min②累积损失量：1000-200=800ml3:2:1液8~12h滴完③继续损失量：200ml1:2液④生理需要量：600ml1:4液③+④:据情补充，12~16h滴完，一般不补（不静脉补）第三十四页，共四十页。举例说明（三）第一个24h输液方案2补充电解质1）补K+：10%KCL3~4ml/Kg×10Kg=30~40ml/Kg浓度≤0.3%igttorpo疗程：4~6天。2）若输液过程中出现(chūxiàn)抽搐则补Ca2+、补Ca2+后仍抽搐则补镁。3纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。第三十五页，共四十页。举例说明（四）1)1.4%soda200mligttst(100滴/分)2)10%GS400mligttst0.9%NaCl250ml(15~20滴/分)1.4%soda150ml10%KCl20ml3)10%GS120mligttst0.9%NaCl60ml(10~15滴/分)10%KCl5ml4)10%GS480mligttst0.9%NaCl120ml(8~10滴/分)10%KCl150ml10%GS150mligttst5%soda50ml10%GS800mligttst10%NaCl