新生儿呼吸窘迫综合征课件

新生儿呼吸(hūxī)窘迫综合征

RespiratoryDistressSyndrome,RDS

吉林大学中日联谊医院儿科楚海峰第一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

目录(mùlù)定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗(zhìliáo)预防第二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理易感因素(yīnsù)临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防第三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现(chūxiàn)呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。第四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别(jiànbié)诊断治疗预防第五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄(niánlíng)关系胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5第六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理(shēnglǐ)易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防第七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征PS缺乏是RDS的根本原因PS产生(chǎnshēng)PS成分PS作用RDS的病理生理病因(bìngyīn)和病理生理第八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征PS成分(chéngfèn)、产生及作用成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%第九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征PS作用(zuòyòng)肺泡表面张力—肺泡内液-气界面(jièmiàn)，使肺泡缩小Laplace定律P（肺扩张压）=

r一定时，T↑，P↑T一定时，r↑，P↓2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）第十页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

PS作用(zuòyòng)PS正常吸气(xīqì)末：呼气末：PS缺乏吸气(xīqì)末：呼气末：PS密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷第十一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征窒息低体温剖宫产糖尿病母亲(mǔqīn)婴儿（IDM）早产(zǎochǎn)肺泡(fèipào)PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒第十二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因(bìngyīn)和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防第十三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

RDS易感因素(yīnsù)因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少第十四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别(jiànbié)诊断治疗预防第十五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱(jiǎnruò)恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转第十六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征---心率增快或减慢，心前区搏动(bódòng)增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭动脉导管(dǎoguǎn)开放（PDA）第十七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗(zhìliáo)预防第十八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

实验室检查(jiǎnchá)实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒第十九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS第二十页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征双肺呈普遍性透过度降低(jiàngdī)可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片第二十一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征肺野颗粒状阴影(yīnyǐng)和支气管充气征RDS胸片第二十二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征白肺RDS胸片第二十三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理(bìnglǐ)生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防第二十四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征【诊断(zhěnduàn)】

1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史；2.生后2-6小时出现(chūxiàn)呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重；3.泡沫试验阴性；4.X线早期两肺细小颗粒阴影，最后不透亮、变白、有黑色支气管充气征。生后12小时后出现呼吸困难和发绀，不考虑本病。第二十五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗(zhìliáo)预防第二十六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征湿肺感染性肺炎(fèiyán)B组链球菌肺炎膈疝胎粪吸入综合征第二十七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示(xiǎnshì)肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般24～48小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）第二十八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征湿肺胸片

生后2小时(xiǎoshí)见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失(xiāoshī)，肺野正常第二十九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡(sǐwáng)的重要病因。

感染性肺炎(fèiyán)（Infectiouspneumonia）第三十页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

【病因(bìngyīn)】

（1）宫内感染性肺炎：

感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿；

病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）；

孕母细菌(xìjūn)（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）；

原虫（弓形虫）或支原体。

（2）分娩过程中感染性肺炎：

感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体上行感染羊膜）；病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B组溶血性链球菌）；病毒、支原体。第三十一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征（3）产后感染性肺炎

感染途径：呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触(jiēchù)；

血行感染：常为败血症的一部分；

医源性途径：吸痰器、雾化器等。

病原体：

金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见；

机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）;病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）；

沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。

第三十二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征【临床表现】

（1）宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片常显示为间质性肺炎改变。

（2）分娩过程中感染性肺炎

一般(yībān)在出生数日至数周后发病,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。

第三十三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征（3）产后(chǎnhòu)感染性肺炎

生后5-7天发病；

表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等；

肺部体征早期常不明显，病程中可出现(chūxiàn)双肺细湿啰音或哮鸣音；X线检查可见点、斑片状阴影。

第三十四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征第三十五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征第三十六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征第三十七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征第三十八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征第三十九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期(wǎnqī)有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。B组链球菌肺炎(fèiyán)第四十页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征B组链球菌肺炎(fèiyán)胸片肺部表现(biǎoxiàn)与RDS不易区分第四十一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征阵发性呼吸急促及发绀(fāgàn)；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝第四十二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征膈疝胸片左侧(zuǒcè)胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位第四十三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征胎粪吸入综合征

（Meconiumaspirationsyndrome，MAS）是指胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他(qítā)脏器受损的一组综合征，多见于足月儿或过期产儿。第四十四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征（1）羊水(yángshuǐ)中混有胎粪是诊断MAS的先决条件

【临床表现】

①

分娩时可见羊水混胎粪；

②

患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹；③

口、鼻腔(bíqiāng)吸引物中含有胎粪；

④

气管内吸引物中可见胎粪可确诊。

第四十五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征

生后数小时出现呼吸急促（＞60次／分）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数(shǎoshù)患儿也可出现呼气性呻吟。

早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。

X线：有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。（2）呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)表现第四十六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征定义发病率病因和病理(bìnglǐ)生理易感因素临床表现实验室检查和胸片诊断鉴别诊断治疗预防第四十七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征一般治疗(zhìliáo)氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养(yíngyǎng)供应抗生素生命体征监测纠正(jiūzhèng)酸中毒PDA的治疗第四十八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分(bùfen)静脉营养；一般(yībān)治疗第四十九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药，计算公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5BE负值<6时，去除病因（改善(gǎishàn)循环、纠正低氧血症或贫血等）抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗第五十页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重(yánzhòng)影响心肺功能时应行手术结扎PDA的治疗(zhìliáo)第五十一页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标(mùbiāo)维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧疗第五十二页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征CPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型(qīnɡxínɡ)RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O，FiO20.4；第五十三页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征CPAP参数调节幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可达8cmH2OFiO20.05/次，最高可达0.8维持(wéichí)血气PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤离指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O时，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%第五十四页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度(fúdù)一般情况下每次调节1或2个参数常频机械(jīxiè)通气第五十五页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

调节幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常频机械(jīxiè)通气参数调节第五十六页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓(xiōngkuò)适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50第五十七页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征撤离指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常(zhèngcháng)，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常(zhèngcháng)即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。第五十八页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征其他(qítā)高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实

ECMO对呼吸机治疗无效的病例(bìnglì)有一定疗效价格昂贵人员设备要求高第五十九页，共六十五页。新生儿呼吸窘迫综合征作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法(yònɡfǎ)一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf