输液工具选择1课件

血管通道器材

的选择及维护急诊科：仇彦妮

病例题患者，男性，42岁，因“车祸4小时余”入院，检查：BP74∕40mmHg,心率150次∕分，呼吸37次∕分，SaO296℅,T36.0℃,患者烦躁不安，四肢冰冷，血管不充盈。医嘱：同型红细胞悬液400ml·VD·ST聚明胶肽500ml·VD·ST平衡液1000ml·VD·ST0.9℅NS500ml·VD·ST0.9℅NS30ml﹢多巴胺200mg·IV·ST提问该病人应该选择几条通路，选用何种血管通道器材？为什么？血管通道器材的定义定义：指建立血管通道的工具

静脉输液工具的分类

外周静脉输液器材

中心静脉输液器材头皮针经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)留置针(PIV)急性期使用中心静脉导管(ACVC)中线导管(Midline)隧道型中心静脉导管(TCVC)完全植入型输液港(PORT)头皮针的适应症及特点

适应症:单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液采血溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人采血

优点 缺点 价格低活动受限操作简单，容易穿刺高渗漏率，不能保留 反复穿刺的痛苦 针刺伤的概率增加

头皮针的适应症及特点特点：留置时间72－96小时需要用肝素盐水封管留置针的适应症及特点

留置针的适应症及特点缺点：不能超过96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管PICC（经外周穿刺中心静脉导管）适应症：间歇性、连续性或每日静脉输液治疗刺激性药物或毒性药物治疗：化疗，TPN需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺>10%的葡萄糖溶液,甘露醇免疫力低下的病人:爱滋病/糖尿病早产儿留置时间长达1年PICC（经外周穿刺中心静脉导管）特点：适用广泛、使用方便、维护简单能提供安全有效的静脉治疗途径操作方便，可在病房、社区甚至家里进行床旁操作PICC（经外周穿刺中心静脉导管）优点：缺点：插管操作简单必须有可穿刺可床旁操作偶尔发生静脉炎中长期导管并发症少感染率较低

ACVC(急性期使用中心静脉导管)适应症：间歇性、连续性或每日静脉输液治疗刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN需要输注大容量多样、不相容的治疗用药ACVC(急性期使用中心静脉导管)优点：缺点：用于所有类型的静脉治疗操作较复杂可用于监测中心静脉置管损伤较大低值器材容易引起并发症感染率较高需要频繁更换导管PORT(完全植入输液港）适应症：间歇性、持续性或每日IV治疗长期治疗发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗>10%葡萄糖糖溶液各类输液工具的比较VAD种类留置时间酸碱度及渗透压导管末端位置特点及适应症PIV＜72-96小时药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：＜500Mosm/kg腋静脉下的任何外周静脉由特富龙或聚脲胺脂材制成短期治疗低成本通道器材

Midline中期治疗-2~4个星期药物酸碱度范围：5.0-9.0渗透压范围：＜500MoSM/kg腋静脉下的头静脉或贵要静脉硅胶制成单腔或双腔低成本通道器材多次取血家庭护理（院外治疗）不推荐用于连续输注发泡型药物PICC中期治疗5天~1年药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔相对低成本通道器材刺激性药物多种不相容液体输注，多次取血家庭护理（院外治疗）

ACVC短期治疗7-10天药物酸碱度范围：任意渗透压范围：任意上腔静脉硅胶或聚脲胺脂制成单腔或双腔或三腔相对低成本通道器材多种（不）相容液体输注多次取血输液工具的感染发生率器材类型

研究数目

BSIs/1000IVDDays

PICC90.4%PIV130.6%TCVC221.0%ACVC662.2%PORT260.2%常见的刺激性药物及发疱剂常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦苯丙巴比妥安定钾制剂去甲肾上腺素抗肿瘤药物长春碱盐酸阿霉素顺铂紫杉醇5-FU其它肠外输注药物钙剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%的葡萄糖制剂酸碱度(PH值)正常血清：7.34-7.45低于7.35为酸性随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于7.45为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管.pH值低于4.1或高于9.0即会损伤静脉内膜pH值—例举部分药物PH值01234567891011121314酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐

顺铂阿霉素血浆渗透压为313mOsm/L等渗标准线是285mOsm/L渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化钠溶液2.5%葡萄糖等渗溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液高渗溶液：

>340mOsm/L

如10%葡萄糖20%甘露醇渗透压合理选择静脉输液工具确定所需治疗的病人，对病人进行全面的评估后，再做出选择。评估因素主要有病人因素、治疗因素、材料因素等。治疗的需求要加入溶液的类型药物的渗透压药物的酸碱度流率治疗的需求药物的粘稠度治疗期短或长的疗程静脉保存的必要？及早考虑长期的选择治疗考虑因素外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的极限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂病人的考虑因素病程年龄性别病人活动状况病人的配合程度皮肤状况穿刺部位文化程度选择静脉治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应最佳静脉的条件柔软、直、富有弹性、易于触及、充盈良好有完整、有弹性的皮肤支持不易滑动静脉的大小及长度根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释静脉的位置应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位输液治疗的静脉外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉锁骨下静脉颈静脉股静脉穿刺工具的选择

--正确的输液工具意味着成功的开始合理选择工具的类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择穿刺并发症单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症导管的大小选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短最细、最少腔的导管留置。不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉<95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分锁骨下（静脉）导管

穿刺考虑的因素 留置考虑的因素

可床边插管 留置时间受限 胸部插管危险性 要求无菌区域 插管后X-线检查 要求常规肝素液封管 通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出 隧道式导管穿刺的考虑因素

留置考虑的因素

要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理 有胸部插管危险每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理 良好的开端在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊合理选择输液工具的原则满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小INS标准:在满足治疗需要的情况下，尽量选择

最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。血管通道器材的维护对穿刺部位的护理要求:应每天透过敷料触诊穿刺部位；应每天透过透明敷料观察穿刺部位；当病人有发生局部肿痛或感染迹象，应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。血管通道器材的维护导管固定的标准：1.导管固定是用于保护导管的完整性，并预防导管移位或划出2.导管的固定方式不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗3.导管固定过程应严格执行无菌操作血管通道器材的维护导管固定敷料的使用要求：透明的、半渗透性的聚氨酯敷料已成为常用的固定导管穿刺部位的敷料。透明敷料有利于持续观察穿刺部位；利于患者的活动和沐浴而不用担心敷料浸湿；不需要频繁更换敷料，从而可节省时间。导管与透明敷料的对应选择导管穿刺部位敷料的尺寸外周留置针针翼平坦型外周静脉6*7cm针翼突起或蝶翼型外周静脉6*7cm中心静脉导管CVC颈内、颈外、锁骨下静脉＞8.5*10.5cmPICC外周静脉，肘部静脉为主8.5*10.5cm透明敷料固定的基本要求与手法

1.透明敷料固定的原则：透明敷料的中央对准穿刺点，无张力粘贴，避免引起表皮张力性损伤，建议单手持膜粘贴。2.透明敷料固定的手法（三步曲）：捏合导管座——以确保敷料粘合导管，避免导管移动；扶平整块敷料——排除敷料下空气，避免水气积聚；边撕边框边按压——减少周边翘起几率。3.透明敷料的标记内容：导管的种类、规格和长度、日期和时间、更换敷料的护士签名透明敷