脑卒中诊疗中易忽略的注意事项课件

脑卒中诊疗中易忽略的注意事项镇江市第一人民医院李学忠2022/10/271卒中流行病学•脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因；是导致成年人长期残疾的主要原因，其高发病率、高致残率、高死亡率已成为全球性公共卫生问题。•全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。•存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%2022/10/272CerebralinfarctOnsetInfarctIschaemicpenumbra2022/10/273Cerebralinfarct24HoursInfarctIschaemicpenumbra2022/10/275病人、家庭成员或旁观者识别卒中的症状和体征。启动紧急医疗救护系统（EMS系统）；呼叫120或其他紧急救护人员。卒中第一个需关注的问题是及时发现2022/10/276（1）身体一侧或双侧，无力、麻木或瘫痪。（2）突发视物模糊、视力下降、视物成双。（3）言语表达困难或理解困难。（4）眩晕、步态不稳。（5）头痛卒中常见5个主要警告信号2022/10/277初步判断为脑血管意外以后，应使病人仰卧，头肩部稍垫高，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回吸入气管造成窒息，如果病人口鼻中有呕吐物阻塞，应设法抠出，保持呼吸道通畅。解开病人领口纽扣，领带、裤带、胸罩，如有假牙也应取出。如果病人是清醒的，应注意要安慰病人，缓解其紧张情绪。宜保持镇静，切勿慌张，不要悲哭或呼唤病人，避免造成病人的心理压力。注意给病人保暖，防止受凉。

脑卒中现场急救方法2022/10/278转运途中应注意的注意事项禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕平卧。家属和旁观者应陪同病人至医院。怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水。最好立即将怀疑卒中的病人转至有卒中单元的医院。2022/10/2710急诊科医师需注意的问题准确的诊断及时高效的干预尽可能多保存神经功能，降低死亡率和致残率。2022/10/2712急诊处理中需尽快排除的卒中相似疾病低血糖电解质紊乱(esp.钠和钾)硬膜下和硬膜外血肿脑脓肿或肿瘤痫性发作后状态偏头痛2022/10/2714急诊护士需注意的问题生命体征监测开辟静脉通道，留置套管针：8号，静脉输注第一瓶液（生理盐水或林格氏液）采集血标本：血常规、血生化（血糖、电解质、肝肾功能）、凝血相。2022/10/2715检验员需注意的问题血尿常规检验时间：<10min凝血象检验时间：<30min血生化检验时间：<30min2022/10/2716急诊医师再观察应注意的问题识别出血和缺血性疾病及时分流需神经外科处理病人2022/10/2717开放气道，改善呼吸、循环。既往血压正常者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平。尼莫地平。若有癫痫，抗癫痫治疗包括足量的苯妥英钠。必要时给予止痛药和镇静剂。神经外科会诊。对于动脉瘤性SAH，急诊血管造影、早期手术。SAH数小时内的治疗注意事项2022/10/2718脑出血神经内科治疗指征

清醒伴小血肿（<3cm直径或<20cc）或小的神经功能缺损。昏迷伴大血肿（>6cm直径或>80cc）GCS评分<=4分大脑半球深部病灶，病损严重但无意识水平的下降脑干出血无脑干压迫表现的小脑小出血可动态注意观察，保守治疗而无需手术。2022/10/2720

开放气道，纠正呼吸、循环功能障碍，必要时气管插管。治疗严重的高血压（如：收缩压≥180mmH舒张压≥100mmHg）若颅压升高，降颅压，无明显颅压增高，24小时内可不降颅压暂禁食水，直到咽水试验证实吞咽功能正常，必要时下鼻饲。脑内出血数小时内的治疗注意事项2022/10/2721缺血性脑血管病2022/10/2723卒中入院处理应注意的问题第一瓶液体：生理盐水或Ringer’s溶液500ml静点，速度50ml/h。2022/10/2724卒中入院处理应注意的问题当血糖为16mmol/l或更高时，需立即应用胰岛素;低血糖可导致脑损伤和水肿加重，应纠正，避免糖水，优选糖盐水。对体温＞38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下。2022/10/2726卒中入院处理应注意的问题维持水电解质的平衡，以防血液浓缩。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。2022/10/2727卒中入院处理应注意的问题必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。止吐剂治疗呕吐。尽量避免膀胱插管，必要时可使用。2022/10/2728血压处理（续）对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，在维持足够血容量的基础上，血压水平应控制平均动脉在110mmHg以下.刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。尽量避免使用心痛定和利血平降压。2022/10/2730TIA或腔隙性脑梗死心源性：抗凝治疗非心源性1）抗血小板治疗2）TIA反复发作或一次发作持续时间长：双抗或连用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。3）颈动脉超声、CTA或MRA颈A狭窄<70%，颅内A狭窄<50%颈A狭窄>70%,颅内A狭窄>50%药物治疗灌注CT或MRI：侧枝建立情况神经介入专家会诊：stenting神外会诊：（CEA）药物治疗2022/10/2731其他卒中

症状发作超过4.5小时，但<2w：评估病人临床状态不稳定（进展）：药物治疗稳定（不进展）：有效的二级预防 症状发作>2w：寻找发病机制症状发作在4.5小时内：符合条件溶栓治疗2022/10/2732缺血性卒中特异性治疗2022/10/2733症状发作在4.5小时内通知卒中小组成员卒中评估目标2022/10/2734卒中小组成员应注意的问题*重读CT*重复神经系统检查：观察症状是否易变，或症状是否迅速恢复。*卒中小组成员评价是否符合溶栓条件，有无禁忌。不考虑溶栓：NIH评分≤3分（不包括失语和偏盲），或≥22分。可考虑溶栓：NIH评分4～21分。*复习病人的资料：目前缺血发作是否>6h*向病人及家属交代，获取知情同意书*决定溶栓治疗（两种选择）发病在3h内发病3-6h无溶栓禁忌：溶栓治疗（静脉或动脉）灌注CT或MRI有半暗带：溶栓（静脉或动脉）无半暗带，同发病>6h的处理有溶栓禁忌：同发病>6h的处理*V-B动脉系统受累，发病<12h(少数可至24h或更长)：神经介入会诊：可酌情考虑动脉溶栓治疗2022/10/2735溶栓治疗2022/10/2736适应症急性缺血性卒中发病4.5小时内，后循环发病6小时内年龄>=18岁2022/10/2737TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg

治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM

在过去14天内有大手术和创伤

绝对禁忌症

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绝对禁忌症（续）活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）2022/10/2739相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L2022/10/2740卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭相对禁忌症2022/10/2741动脉内溶栓静脉内溶栓溶栓的方法2022/10/2742选择那种溶栓药物？UKSKrt-PA2022/10/2743静脉溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1min)；余60min静脉点滴监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价2022/10/2744溶栓前维持血压低于160/100mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45min时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素静脉溶栓方案2022/10/2745抗血小板治疗急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA）TIA主张单用，高危及频发，可双抗21d，再单抗。伴有颈内动脉重度狭窄主张双抗90d。溶栓后24小时，无出血并发症药物阿司匹林50~325mg/d氯吡格雷（泰嘉or波立维）75md/d

2022/10/2746抗凝治疗心源性脑梗死或TIA预防深静脉血栓形成动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用TIA频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用药物低分子肝素0.4mlbid华法令监测INR于2.0-3.0；本人推荐1.5-2.5.

2022/10/2747降纤酶治疗动脉粥样硬化性脑梗死发病3小时内目标：1-2g；避免低于1g.2022/10/2748扩容低灌注所至分水岭脑梗死706代血浆500ml/d低分子右旋糖苷500ml/d注意：心脏功能2022/10/2749急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高：急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。出血转化：脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%。癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%。吞咽因难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞同型半胱氨酸增高2022/10/2750脑水肿与颅内压增高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫病、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；可适当脱水；对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，可请脑外科会诊考虑是否行减压术；对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。2022/10/2751出血转化症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和熔栓相关的出血处理参见脑出血指南。抗凝和抗血小板治疗的时机:对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。2022/10/2752癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物；孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理2022/10/2753吞咽因难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估；吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食鼻饲饮食主张首选能全力，能全力较同类产品生物利用度高，成分较精确。2022/10/2754能全力配方符合地中海营养模式，营养全面均衡，适合长期应用高单不饱和脂肪酸（占脂肪总量60%）专利混合膳食纤维MF6强化剂量抗氧化营养素2022/10/2755肺炎5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因；是脑卒中患者死亡的主要原因之一。早期评估和处理吞咽因难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，