糖尿病大血管并发症课件

糖尿病大血管并发症

武汉协和医院廖云飞

糖尿病——一种以血管受损为结果的疾病糖耐受不同阶段的心血管疾病风险糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初诊时合并不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DM/IGT

(国内会议资料荟萃)

DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92心血管并发症在2型糖尿病中的

发生机制Laaksoetal.,ArteriosclerosisThromb1991无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂胰岛素抵抗高血糖高胰岛素血症脂质代谢紊乱内皮功能障碍脂肪因子产生异常氧化应激增加多元醇通路代谢亢进终末糖基化产物增加2型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制PKC活化氨基己糖通路增加Joslin′sDiabetesMellitus,fourteentheditionBrownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625凝血机制异常胰岛素抵抗动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂骨骼肌的胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏内皮组织的胰岛素抵抗高血糖脂肪胰岛素抵抗/炎症年龄吸烟LDL高血压基因HDL,TG,VLDL血糖脂联素、瘦素白细胞介素-6肿瘤坏死因子a游离脂肪酸晚期糖基化终末产物等一氧化氮黏附因子凝血纤溶物质血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白原C-反应蛋白活性氧簇多聚(ADP-核糖)聚合酶O2-高血糖晚期糖基化终末产物丙酮醛核内基因转录细胞外基质蛋白血浆白蛋白希夫氏碱蛋白激酶C(b,d)二酰基甘油核因子κB一氧化氮合成酶血管内皮生长因子纤溶酶原激活抑制物多元醇通路山梨糖醇NADPHGSH氨基己糖通路6-磷酸酰胺转移酶UDPGIcNAc纤溶酶原激活抑制物转化生长因子b1血管闭塞,炎症,蛋白质紊乱Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.3-磷酸甘油醛脱氢酶3-磷酸甘油醛

6-磷酸果糖糖尿病心血管病变临床特点冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差

（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯保持合理体重范围

戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）

降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）

降糖治疗利于纠正多重危险因素（TZD）

降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、INS）

短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在LDL≦2.6mmol/LHDL>1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚树脂他汀贝特

烟酸生活方式干预糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点强调24小时平稳控制血压首选ACEI类/ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压积极治疗单纯的收缩压增高降压达标治疗建议措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl血压超过目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达标（130/80mmHg）+长效