高风险外科手术中血流动力学的监测和管理一个在中国麻醉医师中的调查-

JBR---《生物医学研究》杂志Hemodynamicmonitoringandmanagementofpatientsundergoinghigh-risksurgery:asurveyamongChineseanesthesiologists高风险外科手术中血流动力学的监测和管理：一个在中国麻醉医师中的调查GuoChena,b,YunxiaZuo,LeiYanga,ElenaChungb,MaximeCannessonb,*a中国，成都，四川大学，华西医院，麻醉学和转化神经科学研究中心；加利福利亚，加利福利亚大学，麻醉学和围手术期护理；摘自：TheJournalofBiomedicalResearch,2014,28(5):376-382；ResearchPaper摘要血流动力学的监测和优化能够改善高风险外科手术病人的预后能力。 然而，血流动力学的管理实践对于中国麻醉医师在很大程度上是未知的。 本研究旨在评估中国高风险手术的病人术中血流动力学的管理实践。 从2010年9月至2011年11月，我们调查了中国 28个省的手术室工作者。所有的调查问卷被分发到麻醉科主任或麻醉师。完成此项调查之后，我们对29项调查问卷进行了统计分析。从265家医院中搜集了210份问卷调查。我们发现，麻醉医师的91.4％监测有创动脉压，82.9％监测中心静脉压（CVP），13.3％监测心输出量（CO），10.5％的监测混合静脉血氧饱和度，小于2％的监测高风险外科手术期间脉压变异率（PPV）或收缩压变异率（ SPV）。麻醉医师的大部分（ 88％） 靠临床经验来进行病人容积的扩张，80％依赖于血压的指标、中心静脉压和尿量。在中国，麻醉医师没有自己足够重视血流动力学参数， 如高风险外科手术患者的液体管理： PPV，SPV和CO的监测。对于心输出量监测的缺乏其原因主要是： 对此技术有限的接触机会， 该设备的成本，以及缺乏相关的教学培训来使用这些设备。 改善获得血流动力学监测技术的途径对于中国麻醉医师来说既是临床工作的需要又是对于优化血流动力学参数学习提供临床指南的一个机会。关键词：高风险外科手术病人，血流动力学的管理，中国，液体相应能力引言在过去的几十年里，尽管对于显著降低麻醉相关的发病率和死亡率取得了一些进步，但是麻醉高风险外科手术中的并发症仍然是一个需要重大关切的问题 [1-3] 。在一些特定的手术群组中，此类并发症的风险是增高的， 特别是重大外科手术中由于其高龄或者复杂的病历而具有高预估手术风险的一类人 [4]。根据Pearse等人的研究，虽然高风险手术只占英国整体麻醉手术中的约12％，但是其占据了每年80％的围手术期死亡的比率[2]。在过去的几十年中，许多研究都证实与血液动力学监测和目标导向液体管理可改善病人预后，减少在医院停留的时间，减少高风险的患者的并发症[5-15]。一个最近的发表在2011年的荟萃分析中其研究了最近 20年将近30个研究，其显示有目的性的血流动力学管理和措施能够减少围手术期的发病率和死亡率[16]。然而，我们还没有达到对高危麻醉患者建立起公认的监测标准这一水平。中国是人口最多的国家。中国在2011年卫生部报告指出，预计2010年在中国进行的1800万重大外科手术中，2万患者被认为是高风险患者[17]。然而，在中国基本医疗服务不如那些在北美和欧洲上的国家丰富，以及血液动力学监测的使用次数和相关临床细节，在很大程度上对于中国麻醉医师是未知的。该本研究的目的是评估和报道中国现今围术期血流动力学的管理实践的情况，其目的是用于明确在医疗系统中进行血流动力学管理的相关教育的潜在的需求。材料和方法调查问卷被送往中国 28个省（除台湾和吉林省， 西藏自治区地区和内蒙自治区， 澳门特别行政区，香港特别行政区域）、 265医院、从2010年九月至 2011年十一月在手术室工作的麻醉师。所有的问卷（共265份问卷）直接分配到在这段时间内访问四川大学华西医院的麻醉科主任或麻醉医师执业医师， 居民及退休的麻醉师被排除在外。 完成问卷后，我们进行了29项调查问卷的统计分析。研究方案被作者的直属机构批准。调查问卷问题设计该问卷包括29项，分成两部分。第一部分包括21个问题，其用来评估调查者所在医院的对于高风险手术病人的血流动力学管理目前的趋势；第二部分包括调查者医院的基本特征、个人信息和培训信息等。 这项调查在先前的研究中曾被用于北美和欧洲国家的麻醉医师[18]。在以往的研究中，高风险手术的病人被定义为以下描述[19,20]：1、心脏或呼吸疾病造成的功能障碍;2、肿瘤切除的大型手术和小肠吻合手术；3、可预测的急性大量出血手术（大于2.5升）；4、70岁以上的单个或多个器官功能性障碍；5、败血症（血培养阳性或感染性的重点）；6、呼吸衰竭（动脉血氧分压小于8千帕、吸入氧浓度大于0.4，即氧分压：FiO2率＜20千帕或通气大于48小时）；7、急性腹痛灾难（例如胰腺炎，穿孔的粘性，胃肠出血）；8、急性肾功能衰竭（urea大于20毫摩尔/升，creatinine大于260毫摩尔/升）；9、腹主动脉瘤手术； 10、扩散性恶性肿瘤。数据分析所有数据输入的EpiData3.1（的EpiData协会，欧登塞，丹麦）。百分数都带有分母（总数）和分子（与所研究的特征数量的患者）和被四舍五入到最接近的十分之一小数点位置。结果麻醉医师的信息介绍调查问卷的 80％（210）从265医院（表1）收集。只有189（71.3％），问卷调查已经完成。表一 中国麻醉医师的医院的相关基本特征信息表(其中：大型的教学医院和非教学医院是以病床数是否超过

500来限定的；中型的教学医院和非中型的教学医院是以病床数在

100-500

来定义的。

)Fig.1Incidenceofinstitutionalguidelinesconcerninghemodynamicmanagementinthissetting.（表一：在设置中，该机构关于血流动力学的指导管理发病率）在被调查的麻醉医师中，大约有一半（ 45.2％）工作在学术教学医院，而另一半47.1％）曾在非教学医院；大约四分之三（75.7％）的麻醉医师对于高危手术患者的手术频率为每周1-5次，但只有10.5％做到每周6-10次；只有11.9％的受访麻醉医师曾手术过心脏手术患者；略低于一半（42.9％）的被调查者曾接受过额外的将近一年的进修培训：包括心脏麻醉（15.7％），重症医学科（12.9％），小儿麻醉（4.3％）和止痛药（2.9％）。此外，受访者中的38.6％是在2000年以后完成的训练，没在1980年之前完成实习的调查者。许多被调查者（39.5％）是在重症监护室管理高风险手术患者（图1）。多数被调查者（61.4％）回答其工作超过1000张床位的医院，但只有38.6％的基层医院才有40多个重症监护室病床。血流动力学监测和管理实践只有少数超过四分之一（ 28.6％）的医院有关于在高风险外科手术的患者中进行血流动力学管理的书面协议（图 2）。以下是关于对于高风险手术患者使用血流动力学监测管理的详细情况：大部分（ 91.4％）监测有创动脉压，略少（ 82.9％）监测中心静脉压（ CVP），只有13.3％监测心输出量（ CO），少数（10.5％）监测混合静脉血氧饱和度；接受调查的麻醉医师中只有不足 2％监测脉压变异率（ PPV）或收缩压变异率（ SPV）（表2）。有创动脉压力监测在超过 90％的受访者中均有被用来进行血流动力学的优化管理。几乎三分之一（34.3％）从来没有试图优化病人在围术期的心输出量（图 3）。对于那些曾希望对高风险外科手术的患者进行心输出量监测的被调查者中，

Swan-Ganz导管是使用最广泛（

28.1％）的监测方法。；在此设置中，被调查的麻醉医师选择经食管超声心动图是使用次之的方法，约

22.9％（表

3）。当那些调查者被问到为什么在这类人群中没有把心输出监测作为常规监测项目的原因时， 他们认为其最主要的原因是心输出量的监测方法都过于侵入（表 4）。此外，接受调查时，当麻醉医师被问及他们没有在高风险手术的患者中使用 Vigileo监护仪、LidiCO监测仪或胸阻抗法监测 CO的直接原因时，将近三分之二（31.43％）回答说，这样的设备在他们医院根本没有。图二 您或者你的科室曾经在重症监护室管理过这样的病人吗？表二 中国高风险外科手术的血流动力学监测表三 心输出量的监测方法图三 您或者您的科室试着去优化中心静脉压、动脉血压和心输出量的频率？大多数麻醉医师（88.6％）依赖临床经验来对病人的液体体积进行扩张，

而超过

80％依赖于血压、中心静脉压和尿量。 只有

8.6％将二心输出量作为常用的指标，

34％将

CVP

作为CO的可替代指标（表

5）。在被调查的对象中，使用羟乙基淀粉溶液作为补液治疗第一线疗法的麻醉科医师有65.7％）（图4）。几乎所有（94.3％）的被调查者认为对于高风险的手术患者，组织的氧输送是在非常重要的。当问及关于参与氧气输送到组织中的参数时，回答是血红蛋白的有91.4％，CO（75.7％），动脉血氧分压（ 71.4％），血氧饱和度（ 65.7％），动脉压（ 60％）和CVP（11.7％）。其中百分之九十相信他们目前在血流动力学管理可以改善。图四 体积扩张的首要选择表5体积扩张的指标（诊断工具）讨论这项研究表明，尽管越来越多的证据支持心输出量的优化有助于高风险手术患者，但是参与此次调查的中国麻醉师却未能充分利用这种技术来提高高危患者的围术期护理。多项研究已经表明，高风险外科手术期间CO优化有可能改善术后患者的预后[21,22]，但只有13.3％的中国麻醉医师对CO进行监测。有趣的是，几乎所有被调查的麻醉医师（94.3％）都同意“对于高风险手术患者吗，其氧气输送到该组织是非常重要的”这一观点，患者在高手术的风险和四分之三（75.7％）的被调查者均认为心输出量监测是有益患者的指标。尽管如此，只有13.3％麻醉师在此类手术中会进行CO的监测，其比例远远少于美国35.4％（ASA）和欧洲34.9％（ESA）[18]。在高风险的手术中，取代CO监测的一些指标有：无创动脉压、有创动脉压力与中心静脉压。大多数（大于80％）的麻醉师依赖血压、CVP和尿输出量作为体积膨胀的指标。这些实践仍然在继续使用，尽管很多证据一致证明了全身血流动力学的剧烈变化与CVP的变化没有显著的关系[23-26]。有趣的是，要注意的是70％在ASA的麻醉医生和超过64％的在ESA的麻醉医师都依靠这些参数作为体积扩张的指标[18]。事实上，在现今的调查中显示，接受调查的麻醉医师的34％继续使用CVP作为替代CO。尽管如此，90％的人认为他们目前的血流动力学的管理还有待改进。类似的调查曾在欧洲和美国进行， 其也反映了类似的趋势： 对于高危手术患者， 在血流动力学监测用显著使用有创动脉压和中部静脉压。 然而，从ESA调查返回的结果显示， ESA使用PPV和SVV的比率比 ASA中的成员使用的多； 但是ASA的成员仍比中国受访者经常使用这些参数的比率多（表 6）。这些结果可能归因于一系列广泛的的问题， 而其中一个脱颖而出的问题是有限的使用权限。脉冲轮廓分析的设备（如 Vigileo监护或LiDCO监测仪）， 胸腔生物阻抗法和食管多普勒监测在

=大约三分之一的被调查医院中是无法使用到的。

在中国，使用

CO

进行血流动力学的优化其受到更少对人体侵入监测设备的限制。类似的问题也出现在被调查的

ASA

和ESA的麻醉师中，其中ASA麻醉师指出在对于 PiCCO等监测设备的有限使用其可能原因是由于这些监测设备技术的使用只在其制造、 生产的本国得以扩散。 虽然有很多因素影响这些生产厂家对于自己技术的发展， 通过当地具有发言权的领军人物和市场推广力度的参与可能有助于这些技术出现在一些国家。因此，由于中国在 CO监测方面的条件有限， 其对于CO的监测是通过肺动脉导管介入来实现的（表 3），这样的现象目前也存在于一项类似的被调查的 ASA成员中[18]。鉴于肺动脉导管介入相关联的一些风险 [27] ，其可能是导致高风险手术中未能进行 CO监测的因素。此外， 约70％的被调查的中国医院没有在血流动力学监测 （图3）方面的清晰的指导准则。通过未能确定围术期血液动力学优化的价值所产生的不确定性可能会影响在此类患者中对 CO的监测。新的血流动力学参数： PPV和SPV是从有创动脉压而获得的动脉波形。优化此类参数已经与减少住院天数和降低术后器官并发症发生率相关 [7,25,28]。 PPV，SPV和SVV很少用于实践是因为在在中国的高风险手术病人中（表 4）。在ASA中的麻醉师，几乎一半的麻醉师（45％）依赖于 PPV或SPV，19.1％的依赖于 SVV来对液体体积进行扩张，而 ESA的麻醉师中有较大的比例

（53.3％）依赖于

PPV或SPV，36.4％的依赖

SVV

[18]

。有趣的是，我们观察到被调查者中的麻醉师会将 PPV或SPV

91.4％在麻醉监测中都有进行有创动脉压的监测，作为指标来进行病人液体的管理。

但只有

12.9％的研究的局限性与大多数涉及调查的研究有关，一个确定的或无应答的偏差可能会影响我们的结果。没有受访者在私人医院工作， 也没有受访者来自于不在调查范围的省份， 这可能对我们结果的准确性产生影响。但是，我们研究的目的不是要建立一个有关高风险手术中血流动力学监测和管理的临床准则，是评估和报告目前在中国高风险手术患者术中血流动力学管理实践的情况。结论我们调查了来自中国 28个省市的 265麻醉科科，收到了 210个科室的答复。结果表明，在中国大部分的麻醉医生仍然依靠传统的血流动力学监测和临床判断来管理高风险手术的病人。尽管最近公布的数据已验证了新方法的监测对病人发病率和死亡率的潜在作用， 但是这些新技术却未能得到广泛应用。然而，通过微创设备来获取这些参数却受到无法获得这些设备和技术的限制，所以很少用于临床管理。此外，这些设备的成本可能会增加目标导向液体疗法在中国推行的负担，同时就如何使用这些设备教育的缺乏也是其得到有效使用的额外障碍。总体而言，对于改善获得这些技术的途径是很有必要的，同时，这些新技术也是建立和获取血流动力学优化指导准则的一个机会。利益说明MaximeCannesson是爱德华兹生命科学（尔湾，加利福尼亚，美国），Covidien公司（博尔德，CO，USA）的顾问；Masimo公司（欧文市，加利福尼亚州，美国）。CONMED（尔湾，加利福尼亚，美国），飞利浦医疗系统（叙雷讷，法国）和费森尤斯卡比（Se`vres，法国）。郭晨云，左云霞，杨雷没有利益关系。参考文献KhuriSF,HendersonWG,DePalmaRG,MoscaC,HealeyNA,KumbhaniDJ.Determinantsoflong-termsurvivalaftermajorsurgeryandtheadverseeffectofpostoperativecomplications.AnnSurg2005;242:326-41;discussion41-3.PearseRM,HarrisonDA,JamesP,WatsonD,HindsC,RhodesA,etal.Identificationandcharacterisationofthehigh-risksurgicalpopulationintheUnitedKingdom.CritCare2006;10:R81.TakalaJ.Surgery:riskybusiness?AnesthAnalg2011;112:745-6.GhaferiAA,BirkmeyerJD,DimickJB.Variationinhospitalmortalityassociatedwithinpatientsurgery.NEnglJMed2009;361:1368-75.RhodesA,CecconiM,HamiltonM,PolonieckiJ,WoodsJ,BoydO,etal.Goal-directedtherapyinhigh-risksurgicalpatients:a15-yearfollow-upstudy.IntensiveCareMed2010;36:1327-32.PearseR,DawsonD,FawcettJ,RhodesA,GroundsRM,BennettED.Earlygoal-directedtherapyaftermajorsurgeryreducescomplicationsanddurationofhospitalstay.Arandomised,controlledtrial[ISRCTN38797445].CritCare2005;9:R687-93.LopesMR,OliveiraMA,PereiraVO,LemosIP,AulerJOJr,MichardF.Goal-directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrial.CritCare2007;11:R100.HemodynamicmonitoringinChina381LoboSM,LoboFR,PolachiniCA,PatiniDS,YamamotoAE,deOliveiraNE,etal.Prospective,randomizedtrialcomparingfluidsanddobutamineoptimizationofoxygendeliveryinhigh-risksurgicalpatients[ISRCTN42445141].CritCare2006;10:R72.BonazziM,GentileF,BiasiGM,MigliavaccaS,EspostiD,CipollaM,etal.Impactofperioperativehaemodynamicmonitoringoncardiacmorbidityaftermajorvascularsurgeryinlowriskpatients.Arandomisedpilottrial.EurJVascEndovascSurg2002;23:445-51.BuettnerM,SchummerW,HuettemannE,SchenkeS,vanHoutN,SakkaSG.Influenceofsystolic-pressure-variationguidedintraoperativefluidmanagementonorganfunctionandoxygentransport.BrJAnaesth2008;101:194-9.SandhamJD,HullRD,BrantRF,KnoxL,PineoGF,DoigCJ,etal.Arandomized,controlledtrialoftheuseofpulmonary-arterycathetersinhigh-risksurgicalpatients.NEnglJMed2003;348:5-14.SinclairS,JamesS,SingerM.Intraoperativeintravascularvolumeoptimisationandlengthofhospitalstayafterrepairofproximalfemoralfracture:randomisedcontrolledtrial.BMJ1997;315:909-12.VennR,SteeleA,RichardsonP,PolonieckiJ,GroundsM,NewmanP.Randomizedcontrolledtrialtoinvestigateinfluenceofthefluidchallengeondurationofhospitalstayandperioperativemorbidityinpatientswithhipfractures.BrJAnaesth2002;88:65-71.ValentineRJ,DukeML,InmanMH,GrayburnPA,HaginoRT,KakishHB,etal.Effectivenessofpulmonaryarterycathetersinaorticsurgery:arandomizedtrial.JVascSurg1998;27:203-11;discussion11-2.UenoS,TanabeG,YamadaH,KusanoC,YoshidomeS,NurukiK,etal.Responseofpatientswithcirrhosiswhohaveundergonepartialhepatectomytotreatmentaimedatachievingsupranormaloxygendeliveryandconsumption.Surgery1998;123:278-86.HamiltonMA,CecconiM,RhodesA.Asystematicreviewandmeta-analysisontheuseofpreemptivehemodynamicinterventiontoimprovepostoperativeoutcomesinmoderateandhigh-risksurgicalpatients.AnesthAnalg2011;112:1392-402.StatisticsinformationofP.R.Chinain2011.CenterforstatisticsinformationMinistryofHealth.P.R.China.CannessonM,PestelG,RicksC,HoeftA,PerelA.Hemodynamicmonitoringandmanagementinpatientsundergoinghighrisksurgery:asurveyamongNorthAmericanandEuropeananesthesiologists.CritCare2011;15:R197.ShoemakerWC,AppelPL,KramHB,WaxmanK,LeeTS.Prospectivetrialofsupranormalvaluesofsurvivorsastherapeuticgoalsinhigh-risksurgicalpatients.Chest1988;94:1176-86.BoydO,GroundsRM,BennettED.Arandomizedclinicaltrialoftheeffectofdeliberateperioperativeincreaseofoxygendeliveryonmortalityinhigh-risksurgicalpatients.JAMA1993;270:2699-707.GanTJ,SoppittA,MaroofM,el-MoalemH,RobertsonKM,MorettiE,etal.Goal-directedintraoperativefluidadministrationreduceslengthofhospitalstayaftermajorsurgery.Anesthesiology2002;97:820-6.[22]WakelingHG,McFallMR,JenkinsCS,WoodsWG,MilesWF,BarclayGR,etal.IntraoperativeoesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortenspostoperativehospitalstayaftermajorbowelsurgery.BrJAnaesth2005;95:634-42.KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,etal.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-9.ParkerMM.Goalsforfluidresuscitation:arealchallenge.CritCareMed2007;35:295-6.MayerJ,BoldtJ,MengistuAM,RohmKD,SuttnerS.Goal-directedintraoperativetherapybasedonautocalibratedarterialpressurewaveformanalysisreduceshospitalstayinhigh-risksurgicalpatients:arandomized,controlledtrial.CritCare2010;14:R18.[26]MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY ,etal.Relationbetweenrespiratorychange