教学查房记录模板

.适用文档.授课查房记录科室急诊科查房人姓查房时间袁戈主治医师名及职称参加人员一般情况查房内容

住院号：158386患者姓名：锁银早性别：男年龄：42岁床号：22床简要病史特点：患者，男性，42岁，因"屡次头痛1+年，加重1天"于2021年08月07日由急诊以“头痛原因？〞收住院。1+年来屡次就诊于杭州、成都等医院住院检查治疗，查颅脑CT或RMI、血管造影、脑电图、穿刺术等检查均未见异样，未发现器质病变，难过病症进行性加重，频发。住院症见：发生性头痛，日发生3-5次不等，夜间好多，难过以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至两侧眼眶痛，发生时难过时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提早缓解，发生时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院〞行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形迂腐性疤痕。体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，眼球各向运动灵巧，无眼震，两侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射敏捷，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，两侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。辅查：随机血糖8.6mmol/L；心电图：窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、颈椎片、胸片均未见显然异样，血常例、凝血四项、肝炎标志物等未见异样，生化回示血脂偏高，余无特别。病因病机：中医：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“渚阳之会〞，“清阳之府〞，又为髓海所在，凡五脏精髓之血，六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，致赌气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如?医碥.头痛?说：“头为清明之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分内外病虚实〞。病因病机：西医：惹初步痛的病因颇多，大概可分为原发性和继发性两大类。前者不能够归因于某一确实病因，也可称为特发性头痛，常如同偏头痛、紧张性头痛；后者病因可波及各样颅内病变如脑血管疾病、颅内肿瘤、感染、外伤等。头痛发病体系复杂，主假如颅内、外痛觉敏感构造内的痛觉感觉器遇到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而惹起。头痛发活力制波及多个方面，机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用颅内、外痛觉敏感构造均可引初步痛。主要有1〕颅内痛觉敏感组织受压、牵拉和移位；2〕颅内、外动脉扩大；3〕颅内炎症和出血刺激痛觉敏感组织；4〕头颅不肌肉连续缩短压迫痛觉神经末梢，同时造成肌肉缺血，致痛物质储藏，均可血管舒张性难过。5〕神经的炎症或受压均能够致相应的神经痛；6〕头部波及性痛；7〕精神性头痛〔心内性头痛〕。中医诊疗：头痛-肝阳上亢诊疗西医诊疗：1、头痛原因：原发性丛集性头痛？、脾切除术后..适用文档.、高脂血症中医辨病辨证依据：患者以"头痛"为主要表现，属中医"头痛"范围，患者中年，素来浮躁易怒，那么肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，清阳不升，清窍失养，不通那么痛，故头痛，综见症、舌、脉，当辨为肝阳上亢之证。西医诊疗依据：、患者中年男性，因"屡次头痛1+年，加重1天"住院。住院症见：发生性头痛，日发生3-5次不等，夜间好多，难过以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至两侧眼眶痛，发生时难过时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提早缓解，发生时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。诊疗依据、患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院〞行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形迂腐性疤痕。、体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，眼球各向运动灵巧，无眼震，两侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射敏捷，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，两侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。4、辅查：随机血糖8.6mmol/L；心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、胸片、颈椎片均未见显然异样。中医鉴识诊疗：患者以头痛为主症为主要表现，无异样喊声、口吐涎沫、四肢抽搐；无角弓反张，肢体冰凉汗出，故可与痫证、痉证、厥证相鉴识。鉴识诊疗西医鉴识诊疗：患者以头痛为主要表现，无恶心、欲吐，眩晕等症，故可与美尼尔氏综合征相鉴识。中医治疗：中药内服以平肝潜阳、疏风清热为治那么。予天麻钩藤饮加减。拟方以下：天麻20g钩藤20g桃仁15g红花15g炙甘草6g川芎15g白芷10g藁本6g蔓荆子10g地龙20g龙胆草9g黄芩g栀子15g菊花20g生石膏10g3剂水煎服日一剂予一般针刺百会、神庭、印堂、大椎、四神聪，两侧太阳、风池、睛明、列缺、合谷、中渚、天柱、完骨、头维、角孙、爽直〔共30穴〕以益气活血，舒筋通络。药棒穴位按摩双侧列缺、风池〔共4穴〕以益气活血通络；中药热奄包治疗颈部加以艾灸治疗以活血化瘀通治疗络止痛。中药热奄包处方以下：苏木30g艾叶30g羌活30g刺骨草30g泽兰30g防风30g伸筋草30g制川乌30g当归30g川芎30g威灵仙30g路路通30g红花20g川牛膝30g制草乌30g木瓜30g6付，水煎外用每天一剂西医治疗：予丹参川芎嗪活血化瘀止痛，脑蛋白水解物保护大脑，改良循环。予泼尼松结合丙戊酸钠预防性治疗神经性头痛，以泮托拉唑静滴及雷尼替丁口服抑酸保护胃粘膜，减少泼尼松对胃肠道的副作用等治疗。研究进展暂无头痛办理原那么？提问头痛办理原那么包括病因治疗、对症治疗和预防治疗。对病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内感染应看控制感