儿科学第十四章泌尿系统疾病第三节急性肾小球炎第四节肾病综合症9

第三节急性肾小球炎急性肾小球肾炎(acutegiom'~ulonephritis，AGN)简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球-肾炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritisAPSGN)glomerulo—nephritis)ASPGN。1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的5～142。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院病人调查，急性肾炎中抗“O61·2o~20Xo主要为12型感染后肾炎发生率约为1％1肾炎者约％2呼吸道及皮肤感染为主要前期感染。国内105所医院资料表明，各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占5l％，脓皮病或皮肤感染次之占25．89／6。除乙型溶血性链球菌之外，其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒B型，ECHO9病毒，流感病毒等，还有疟原虫，肺炎支原体，白色念珠菌，丝虫，钩虫，血吸虫，弓形虫，梅毒螺旋体，钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。【发病机制】目前认为急性肾炎主要与可溶血性链球菌A是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变IgGIgG的化学组成或其免疫原性，经过自家源性免疫复合物而致病。所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，过去认为菌体细胞壁上的M1976(endostretocin)和“”(neph。i—tisstrainassociatedprotein，NSAP)引起。5一羟色胺、血管紧张素Ⅱ和多种花生四烯酸的前列腺素样代谢产物均可因其血管运动效应，在局部炎症中起重要作用。急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图14～1。【病理】在疾病早期，肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。光镜下病彩图14—2)。肾小球囊内可见红ome染色，于肾小球基膜上皮侧可见到在本病中具有特征意义驼峰样改变。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，问质水肿及炎症细胞浸润。il图14—3)，但并不病后4～8裂隙或中断。免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的Ig、C3。和备解素沉积，主第1页要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，也可见到IgM和IgA沉积。此外于系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。系膜区如C。和Ig(j或IgM持续较久常与临床上病情迁延相一致。根据免疫沉积的分布，又分为三种类型：①星天型(starrysky)：即免疫球蛋白及Cs呈弥l(Hlesangial)：即免疫沉j疫沉积不规则地见于毛细血管壁上及扩张的系膜区，导致分叶状的改变，常见于临床具有i白尿和多量上皮下沉积物者，其后常呈慢性肾损伤。R，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。前期感染90％病例有链球菌的前期感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前期感染后经1～3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎引起者6～1210淋巴彗大及咽部渗出。皮肤感染引起者14～2820天。702～350％～70%1～2周即转镜下血尿。蛋白尿程度F<3g／d。约2030％～80％的病例有血压增高。有尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。(2可出现下列严重症状：严重循环充血：常发生在起病后第一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环宅血。当。肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿哕音时，应警惕循环充血的可能性脏扩大，甚至丑现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160／100～ll0mmHg者突然出观惊厥、昏迷。症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～510天。非典型表现无症状性急性肾炎：患儿仅有镜下血尿而无其他临床表现。病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前期感染和血G水平明显降低。轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。【辅助检查】尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行，尿镜检除多少不等的红O(AS())往往增加，10～14个月恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷酸(A【)Nase)滴度升高。皮肤感染的病人ASO升高不明显，抗脱氧核糖核酸酶(ANDase—B)的阳性率高于ASO，可达92％。另外脱皮后APSGN者抗透明质酸酶(AHase)80％～90G8周，94Cs已恢复正内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。第2页水而APSGN染史，急性期血清ASO。浓度降低，诊断多不困难体、原虫等。可从原发感染灶及各自临床特点相区别。IgA肾病以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血G正常。肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以白蛋白增多为主。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内斑狼疮性肾炎、乙肝肾炎等相鉴别。【治疗】本病无特异治疗。休息急性期需卧床2～33个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。饮食对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60tng／(kg·d)失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0．5g／(kg·d)。抗感染有感染灶时用青霉素类抗生素10～14天。对症治疗2mg／(kg·d)，分2～3(Spiron()lactone，Antisterone)2mgj(kg·d)(Furoselllide)，口服剂量2～5mg／(k·d)，注射剂量1～2／(kg·次)，每日l～2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。降压：凡经休息．控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。(Nifed科ne)：系钙通道阻滞剂。开始剂量为O．25mg／(kg·次)，最大剂量1mg／(妇·次)，分三次口眼或舌下含服。在成人此药有增加心肌梗死的发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。(capt()pril)：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为O．3～O．5mgj(kg·d)5～6mg／(kg·d)，分三次口服。与硝苯地平交替使用降压效果更佳。严重循环充血治疗矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。(so(1ium加入5葡萄糖液100ml中，以／a(kg·min药液滴速．每分钟不宜超过8ug/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。6第3页2mg／(kg·次)。(Diazepam)，按0．3mg／(kg·次量不大于10mg(sodiumphelaobarbital)注射地西泮，应注意发生呼吸抑制的可能。7．急性肾衰竭的治疗(见第十八章第六节)【预后】急性肾炎急性期预后好。959／6APS(二N519／6以下。目前主要死因是急性肾衰竭。远期预后小儿比成人佳，一般认为80％～95％终将痊愈。转入慢性者多呈自身免疫反驼峰(者预后差。1～3周内应随访尿常规，及时发现和治疗本病。第四节小儿肾病综合征(nephrotic是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。NS1982年我国的调查结果Ns占同期住院泌尿系疾病患儿的21％。男女比例为3．7：1岁为发病NSNS(primarynephr’oticsyndrome。PNS)【病因及发病机制】PNS约占小儿时期NS总数的90％。原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。PNS的病因及发病机制目前尚不明确。但近年来的研究已证实下列事实：①。肾小球毛细血管壁结构或电化学的改变可导致蛋白尿或)补体成分沉积，局部免T淋巴细胞异常参与本病的发病。近年来研究发现NS的发病具有遗传基础NS患者以HLA_AB8DRDRrDRwszHI。A_DR，抗原频率高达38％，NS患儿则与HLA_[)R9相关。另外NS还有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。在流行病学调查发现，黑人患jNSNS发病与人种及环境有关。自2019识了”nephr。、CD2AP、podocina—actinin4等，并证实这些分子是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。第4页【病理生理】蛋白(proteinuria) 是NS最根本的变化，正常儿童尿中仅含有少量蛋白，通常不超过100rag／d，肾小球滤过屏障复杂的解剖和静电特性阻碍血浆蛋白从肾小球毛细血管腔排出蛋白尿的形成是肾小球毛细血管滤过屏障性质改变的结果肾小球基膜上存在有功能性的孔肾小球毛细血管壁不是自由通透的膜它限制分子通过有分子大小和静电二种特点，分子半径小于2nm可以自由通过，半径在2～4nm的随着分子的增大，限制性增加，大于的分子不能通过。肾小球滤过膜表面的阴电荷被认为在防止血浆蛋白及另外些分子从肾小球毛细血管进入尿中起重要作用现已清楚认识到肾小球滤过膜表面阴电荷的减少被认为是产生肾小球通透性增加和蛋白尿的原发因素而足细胞分的变化则是发生蛋白尿的本质。(hypoalbIlminemia)低白蛋白血症是NS的临床、实验室特征。主要原(edema)水肿是肾病综合征的主要临床表现。水肿的形成是由于：①低白蛋白血25g／L15g／L时可有腹水或胸水Na+高脂血(hyperlipemia)和高脂蛋白血(hypez’lipopz’oteinerrlia) 高脂血症是NS的实验室特征，血浆胆固醇、三酰甘油，磷脂和脂肪酸浓度增高NS也可见脂蛋白代谢的异常，血清高密度脂蛋多正常，但低密度脂蛋(LDL)和极低密度脂蛋(VLDL)增高高胆固醇血症和高三酰甘油血症的严重性与低蛋白血症和蛋白尿的严重性密切相关另外一些影响因素决定高脂血症程度的有患儿的年龄饮食肾功能不全的存在和糖皮质激素的使用。血浆脂类和脂蛋白异常是由于低蛋白血症使肝脏脂质、脂蛋白和部分VLDL合成增加没有缓解的NS病人高脂血症可能决定着病人的预后其中TCLDL厂ch和Lp(a)不仅是致血管损伤的高危因素也是致肾小球硬化的主要成分增高的LDL_ch可通过系膜细胞表面LDL受体介导进入系膜细胞内释放游离胆固醇刺激系膜细胞增生和基质增多加速肾病进展对难治性肾病患儿载脂蛋白E基因多态性的研究发现ApoE基因多态性可能在肾病患儿脂质代谢紊乱和肾小球硬化中起一定作用。其他患儿体液免疫功能降低与血清Ig(二和补体系统BD因子从尿中大量丢失有T淋巴细胞抑制BIg(]V、Ⅶ当25(OH)I)3结合蛋白同时降低时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(L、rrl)、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。PNS(1979)521例小儿原(76．4％)局灶性节段性肾小球硬化(6．9％)(7．5％)(2．3％)，增生性肾小球肾炎9／6)。由此可见，儿童第5页NS最主要的病理变化是微小病变型占大多数。微小病变型的主要病理改变如下：(14—5)及假绒毛变性。无电子致密物沉积。荧光显微镜观察绝大多数未见到任何免疫球蛋白或补体成分在肾小球内沉积。有时在系膜区和肾小球血管极处有少量IgM沉积，并有IgE沉积的报告。309／6左右有病毒感染或细NS70尿量减少，颜色变深，无并发症的病人无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的病人。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的病人，严重的高血压通常不支持微小病变型Ns【并发症】和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50以上。呼吸道感染中病毒感电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。血栓形成NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现Ns并发的急症状态之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需血栓形成的原因主要是Ns时存在高凝状态，由于：①肝脏合成凝血因子增多，形成高纤VX因子增加；②血浆抗凝血物质浓度降低，特别是尿中丢失急性肾衰竭5Ns临床上出现急性肾衰竭第6页IgE增高，尿中亦可见嗜肾小管功能障碍NsFanconi综合征。(和糖皮质激素对GIF／GH轴的影响所致，而且存在GH和IGF基因表达受损。另外肾病本身也是生妊障碍发生的重要(jHR表达下降可引发【辅助检查】尿液分析①尿常规检查尿蛋白定性多在3+以上，大约有15％有短暂的镜下血尿，大检查超过40mg／(h·1112)或>50mg／(垤·d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白／尿肌酐(mg／mg)，正常儿童上限为0.2，肾病范围的蛋白尿>3．5。血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清白蛋白浓度为或更少)可诊断为Ns的低BIgE醇>5．7molVLDI。增高，HDLBuN、cr可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。血清补体测定微小病变型Ns球肾炎、狼疮性肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎，及部分脂肪代谢障碍病人。原学的检查，如乙肝病毒感染等。，抗dsDNAsmtth抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要。(FDP)增高。对疑及血栓形成这可行彩色多普勒B型ÀÕB(DSA)。经皮肾穿刺组织病理学榆查大多数儿童NsNs肾活检指小球肾炎者。【诊断与鉴别诊断】临床上根据血尿、商血压、氰质血症、低补体血症的有无将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性(见本章第二节)。PNS还需与继发于金身性疾病的肾病综合征鉴别。儿科临床L部分非典型的链球菌感染炎等均可有Ns样表现。临床上须排除继发性Ns后方可诊断s有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。第7页。蛋白质摄人l5～2g／(kg·d)(为宦。在应用激索过程中400u及适挝钙剂。③防治感染。④利尿：对激素耐药或使用激索之前，显的焦急、抑郁、恐惧等心理障碍，应配合相应心理治疗。(glucocorticoid)治疗治疗。2mg／(kg·d)()60nlg／d．分次服441．5mg／kg8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发。Ns。先以泼尼松2mg／(kg·d)，址大地60mg，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减撤．以后改为隔fJ2mg／kg42～46(中程疗法。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。2mg／k42～49()。频复发和激素依赖性肾病的其他激索治疗{II或上一个疗效剂JIi松(Dexamelhasonc)(TrlanⅢn()10nc)、康宁克通A(K㈣corl等。(Methylprednisolone)冲击治疗：肾病时慎用，宜在肾脏病理丛础l择适应证。}③易发生