急性冠脉综合征的诊断及治疗课件

急性冠脉综合征的诊断及治疗急性冠脉综合征的诊断及治疗1（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗2急性冠脉综合征的诊断及治疗课件3AcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA不稳定型心绞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACSAcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合征4外膜稳定斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜稳定斑块（病变）纤维帽脂质核内皮细胞中层平滑肌细胞5外膜lipidcore脂质核不稳定斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚。外膜lipidcore脂质核不稳定斑块（病变）发生在破裂/6胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动7Asprin300mgClopidogrel300~600mg其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mg负荷剂量3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.3月£双盲治疗£12月，平均持续9个月根据体重调整剂量：如体重＜60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI减小梗塞面积或发生危险STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.发病12~24小时内临床症状小时的高危患者发病12~24小时内临床症状小时的高危患者3、有心脏电活动不稳定；3、UA不稳定型心绞痛75岁以上（IIa类）。STEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内直接PCI抗凝治疗方案主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗药物治疗UA/NSTEMI患者急性ST段抬高性心肌梗死Asprin300mgClopidogrel300~6008急性非ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死9心肌损伤标志物标志物开始升高时间（h）高峰时间（h）持续时间（天）CK-MB3~410~242~4肌红蛋白1~24~80.5~1.5肌钙蛋白I2~411~245~10肌钙蛋白T2~424~485~14CK6~1012~243~4AST6~1024~483~5LDH6~1036~487~14心肌损伤标志物标志物开始升高时间（h）高峰时间（h）持续时间10急性冠脉综合症病人的院内治疗

治疗目的:

防止死亡减小梗塞面积或发生危险预防再梗和其他并发症Timeismuscle

时间就是心肌时间就是生命时间就是患者今后的生活质量急性冠脉综合症病人的院内治疗治疗目的:Timeis11TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationTreatmentGeneraltreat：12

ACS治疗共同方案再灌注治疗溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治疗

Aspirin、Heparin等解痉治疗硝酸酯、钙离子拮抗剂改善预后治疗β-Block、ACEorARB病因治疗 戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等

ACS治疗共同方案再灌注治疗13CLARITY研究设计-STEMI患者SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）随机国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗波立维300mg负荷剂量+75mg/天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配(n=1739)||主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗

CLARITY研究设计-STEMI患者SabatineMS14波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者

2-8天动脉闭塞/死亡/再梗发生风险达36%CLARITY研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组大出血和颅内出血率无显著差异SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者15CURE研究设计-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.波立维75mgqd+ASA75-325mg/日(n=6259)安慰剂匹配

+ASA75-325mg/日(n=6303)第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3月£

双盲治疗£12月，平均持续9个月||||||||||||国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究设计-UA/NSTEMI患者TheCUREt16波立维300mgLD/75mgMD显著降低药物治疗UA/NSTEMI患者

1年缺血风险达20%，获益与血运重建者同样显著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者波立维300mgLD/75mgMD显著降低药物治疗UA/NS17STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基础NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化易损性斑块的存在血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或坏死长期病变进展、易反复斑块往往多发并愈合缓慢ST段抬高非ST段抬高心电图心肌损伤标志物STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基础Naghav18UA/NSTEMI不是低危，与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险，需要积极治疗GRACE研究5年随访结果证实，UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21)FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率随访时间(天)UA/NSTEMI不是低危，与STEMI患者具有同样高的长期19ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防再灌注溶栓治疗血运重建：PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终Anderson20权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持至少12个月急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2010;38(8):675-90.WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation.2009;120(22):2271-306.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300m21Preventconstipation要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。3、有心脏电活动不稳定；普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。ASA75-325mg/日EurHeartJ.2003;108(14):1664-72.其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞+75mg/天维持剂量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime≤90分钟。75岁以上（IIa类）。心衰、血流动力学不稳定、持续VT时间就是患者今后的生活质量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIKushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.+75mg/天维持剂量无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGPreventconstipationReperfutio22Thrombolysis适应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。Thrombolysis适应症23Thrombolysis

禁忌及注意事项：脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血三：华法令2-3、2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。Thrombolysis

禁忌及注意事项：24不同溶栓药物的使用方法1、链激酶：150万U，60分钟内静脉滴注2、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。2、半量给药法：50mg50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内滴完。4、瑞替普酶：10U溶于5~10ml注射用水，2分钟以上静脉推注，30分钟后重复上述剂量。5、替奈普酶：一般为30-50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重＜60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。不同溶栓药物的使用方法1、链激酶：150万U，60分钟内静脉25Assess溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。Assess溶栓有效的标准26Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDERevascularization2011ACCF/AHA27急性冠脉综合征的诊断及治疗课件28急性非ST段抬高性心肌梗死硝酸酯、钙离子拮抗剂在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.机双盲平行对照临床研究Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：Revascularization急性冠脉综合症病人的院内治疗Circulation.血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。直接PCI是首选策略。2011;123(18):2022-60.FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.症状发作12h内入院（N=3491）波立维300mg负荷剂量心衰、血流动力学不稳定、持续VT2-8天动脉闭塞/死亡/再梗NEnglJMed.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：C急性非ST段抬高性心肌梗死29急性冠脉综合征的诊断及治疗课件30急性冠脉综合征的诊断及治疗课件31ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：适应症建议分类证据级别即刻行冠脉造影适合直接PCIIA严重心力衰竭或心源性休克（如果适合血运重建）IB中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败IB溶栓后3~24小时冠状动脉造影已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者IIaA出院前冠状动脉造影稳定患者IIbC任意时间冠状动脉造影血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治疗IIICACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForST32ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别直接PCISTEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌症并且发病<12小时IB发病12~24小时内临床症状（和）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状小时的高危患者IIaA对于无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非梗死相关动脉IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：33ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞IIaB溶栓后3~24小时梗死相关动脉通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病<24小时，梗死相关动脉通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病＞24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：34UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：C戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等3、有心脏电活动不稳定；发病＞24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者轻至中度肾功能不全，EF<40%（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗NEnglJMed.发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.CLASSIII:Oxygenuptake。对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime≤90分钟。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIThrombolysis2003;108(14):1664-72.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等2001,345:494-502.机双盲平行对照临床研究NEnglJMed.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首选早期有创策略首选初期保守策略强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时复发心绞痛或缺血风险评分低（例如GRACE或TIMI）心肌损伤标志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新发ST段压低、风险评分高（例如GRACE或TIMI）导管相关并发症高心衰、血流动力学不稳定、持续VT患者不适合行血运重建治疗（PCI或CABG）

6月内PCI史，CABG史，糖尿病患者想选择保守治疗轻至中度肾功能不全，EF<40%UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应35ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NSTEMI：I类在UA/NSTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。：1、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NST36ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：37社区再灌注治疗的准备和系统目标CLASSI1.所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统，包括EMS和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。证据：B2.建议对症状符合STEMI的患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B3.

要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。证据：A4.如发病时间在12~24小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接PCI是首选策略。证据：B5.直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。证据级别：A社区再灌注治疗的准备和系统目标CLASSI38社区再灌注治疗的准备和系统目标6.对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime

≤90分钟。证据：B7.对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI能力的医院，FMC~devicetime≤120分钟。证据：B8.患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMC~devicetime超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院30分钟内开始治疗。证据：B社区再灌注治疗的准备和系统目标6.对STEMI患者EMS运输39有PCI能力医院再灌注治疗要求1.

STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行。证据：A2.有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。证据：B3.

STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASSIIa1.STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。证据：B

CLASSIII:2.PCI不应该对梗死动脉的直接PCI治疗血流动力学稳定STEMI患者。证据：B有PCI能力医院再灌注治疗要求1.STEMI患者直接PCI40血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：B血栓抽吸CLASSⅡa41CLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：B2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：B2.直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：B3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASSⅢ1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B直接PCI辅助抗栓治疗方案CLASSⅡa直接PCI辅助抗栓治疗方案42直接PCI抗凝治疗方案对接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治疗建议：

CLASSI

a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：Cb.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用证据：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂结合是合理的。证据：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：B

直接PCI抗凝治疗方案对接受直接PCI的STEMI患者，抗凝43没有直接PCI能力的医院再灌注治疗CLASSI无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在FMC

120分钟内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A

CLASSⅡa无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。证据：C

CLASSⅢ不应该给予溶栓治疗ST下移患者，除非被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高。证据：B没有直接PCI能力的医院再灌注治疗CLASSI44时间就是患者今后的生活质量轻至中度肾功能不全，EF<40%对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI能力的医院，FMC~devicetime≤120分钟。WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）2005;352(12):1179-89.2009;120(22):2271-306.6月内PCI史，CABG史，糖尿病脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死波立维300mg负荷剂量无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。如发病时间在12~24小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。风险评分低（例如GRACE或TIMI）血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。Timeismuscle2003;108(14):1664-72.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。中华医学会心血管病学分会.溶栓、PCI、CABG发病＞24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者Asprin300mgClopidogrel300~600mg临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞社区再灌注治疗的准备和系统目标机双盲平行对照临床研究脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。Timeismuscle1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。Circulation.PreventconstipationPreventconstipation心衰、血流动力学不稳定、持续VTTimeismuscleACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗+75mg/天维持剂量3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.时间就是患者今后的生活质量转院方式时间就是患者今后的生活质量Asprin300mgClopi45急性冠脉综合征的诊断及治疗急性冠脉综合征的诊断及治疗46（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗47急性冠脉综合征的诊断及治疗课件48AcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA不稳定型心绞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACSAcuteCoronarySyndrome急性冠脉综合征49外膜稳定斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜稳定斑块（病变）纤维帽脂质核内皮细胞中层平滑肌细胞50外膜lipidcore脂质核不稳定斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚。外膜lipidcore脂质核不稳定斑块（病变）发生在破裂/51胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动52Asprin300mgClopidogrel300~600mg其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mg负荷剂量3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.3月£双盲治疗£12月，平均持续9个月根据体重调整剂量：如体重＜60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI减小梗塞面积或发生危险STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.发病12~24小时内临床症状小时的高危患者发病12~24小时内临床症状小时的高危患者3、有心脏电活动不稳定；3、UA不稳定型心绞痛75岁以上（IIa类）。STEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内直接PCI抗凝治疗方案主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗药物治疗UA/NSTEMI患者急性ST段抬高性心肌梗死Asprin300mgClopidogrel300~60053急性非ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死54心肌损伤标志物标志物开始升高时间（h）高峰时间（h）持续时间（天）CK-MB3~410~242~4肌红蛋白1~24~80.5~1.5肌钙蛋白I2~411~245~10肌钙蛋白T2~424~485~14CK6~1012~243~4AST6~1024~483~5LDH6~1036~487~14心肌损伤标志物标志物开始升高时间（h）高峰时间（h）持续时间55急性冠脉综合症病人的院内治疗

治疗目的:

防止死亡减小梗塞面积或发生危险预防再梗和其他并发症Timeismuscle

时间就是心肌时间就是生命时间就是患者今后的生活质量急性冠脉综合症病人的院内治疗治疗目的:Timeis56TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationTreatmentGeneraltreat：57

ACS治疗共同方案再灌注治疗溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治疗

Aspirin、Heparin等解痉治疗硝酸酯、钙离子拮抗剂改善预后治疗β-Block、ACEorARB病因治疗 戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等

ACS治疗共同方案再灌注治疗58CLARITY研究设计-STEMI患者SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）随机国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗波立维300mg负荷剂量+75mg/天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配(n=1739)||主要终点：动脉闭塞、死亡、再发心梗

CLARITY研究设计-STEMI患者SabatineMS59波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者

2-8天动脉闭塞/死亡/再梗发生风险达36%CLARITY研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组大出血和颅内出血率无显著差异SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者60CURE研究设计-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.波立维75mgqd+ASA75-325mg/日(n=6259)安慰剂匹配

+ASA75-325mg/日(n=6303)第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3月£

双盲治疗£12月，平均持续9个月||||||||||||国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究设计-UA/NSTEMI患者TheCUREt61波立维300mgLD/75mgMD显著降低药物治疗UA/NSTEMI患者

1年缺血风险达20%，获益与血运重建者同样显著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者波立维300mgLD/75mgMD显著降低药物治疗UA/NS62STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基础NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化易损性斑块的存在血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或坏死长期病变进展、易反复斑块往往多发并愈合缓慢ST段抬高非ST段抬高心电图心肌损伤标志物STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基础Naghav63UA/NSTEMI不是低危，与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险，需要积极治疗GRACE研究5年随访结果证实，UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21)FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率随访时间(天)UA/NSTEMI不是低危，与STEMI患者具有同样高的长期64ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防再灌注溶栓治疗血运重建：PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终Anderson65权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持至少12个月急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2010;38(8):675-90.WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation.2009;120(22):2271-306.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300m66Preventconstipation要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。3、有心脏电活动不稳定；普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。ASA75-325mg/日EurHeartJ.2003;108(14):1664-72.其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞+75mg/天维持剂量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime≤90分钟。75岁以上（IIa类）。心衰、血流动力学不稳定、持续VT时间就是患者今后的生活质量ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIKushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.+75mg/天维持剂量无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGPreventconstipationReperfutio67Thrombolysis适应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。Thrombolysis适应症68Thrombolysis

禁忌及注意事项：脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血三：华法令2-3、2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。Thrombolysis

禁忌及注意事项：69不同溶栓药物的使用方法1、链激酶：150万U，60分钟内静脉滴注2、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。2、半量给药法：50mg50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内滴完。4、瑞替普酶：10U溶于5~10ml注射用水，2分钟以上静脉推注，30分钟后重复上述剂量。5、替奈普酶：一般为30-50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重＜60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。不同溶栓药物的使用方法1、链激酶：150万U，60分钟内静脉70Assess溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。Assess溶栓有效的标准71Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDERevascularization2011ACCF/AHA72急性冠脉综合征的诊断及治疗课件73急性非ST段抬高性心肌梗死硝酸酯、钙离子拮抗剂在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.机双盲平行对照临床研究Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：Revascularization急性冠脉综合症病人的院内治疗Circulation.血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。直接PCI是首选策略。2011;123(18):2022-60.FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.症状发作12h内入院（N=3491）波立维300mg负荷剂量心衰、血流动力学不稳定、持续VT2-8天动脉闭塞/死亡/再梗NEnglJMed.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：C急性非ST段抬高性心肌梗死74急性冠脉综合征的诊断及治疗课件75急性冠脉综合征的诊断及治疗课件76ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：适应症建议分类证据级别即刻行冠脉造影适合直接PCIIA严重心力衰竭或心源性休克（如果适合血运重建）IB中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败IB溶栓后3~24小时冠状动脉造影已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者IIaA出院前冠状动脉造影稳定患者IIbC任意时间冠状动脉造影血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治疗IIICACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForST77ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别直接PCISTEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌症并且发病<12小时IB发病12~24小时内临床症状（和）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状小时的高危患者IIaA对于无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非梗死相关动脉IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：78ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：适应症建议分类证据级别ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞IIaB溶栓后3~24小时梗死相关动脉通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病<24小时，梗死相关动脉通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病＞24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：79UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗证据：C戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等3、有心脏电活动不稳定；发病＞24小时，梗死相关动脉完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者轻至中度肾功能不全，EF<40%（优选）急性冠脉综合征的诊断及治疗NEnglJMed.发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.CLASSIII:Oxygenuptake。对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime≤90分钟。ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIThrombolysis2003;108(14):1664-72.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等2001,345:494-502.机双盲平行对照临床研究NEnglJMed.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首选早期有创策略首选初期保守策略强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时复发心绞痛或缺血风险评分低（例如GRACE或TIMI）心肌损伤标志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新发ST段压低、风险评分高（例如GRACE或TIMI）导管相关并发症高心衰、血流动力学不稳定、持续VT患者不适合行血运重建治疗（PCI或CABG）

6月内PCI史，CABG史，糖尿病患者想选择保守治疗轻至中度肾功能不全，EF<40%UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应80ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NSTEMI：I类在UA/NSTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。：1、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NST81ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：82社区再灌注治疗的准备和系统目标CLASSI1.所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统，包括EMS和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。证据：B2.建议对症状符合STEMI的患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B3.

要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。证据：A4.如发病时间在12~24小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接PCI是首选策略。证据：B5.直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。证据级别：A社区再灌注治疗的准备和系统目标CLASSI83社区再灌注治疗的准备和系统目标6.对STEMI患者EMS运输到有直接PCI能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMC~devicetime

≤90分钟。证据：B7.对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI能力的医院，FMC~devicetime≤120分钟。证据：B8.患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMC~devicetime超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院30分钟内开始治疗。证据：B社区再灌注治疗的准备和系统目标6.对STEMI患者EMS运输84有PCI能力医院再灌注治疗要求1.

STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行。证据：A2.有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FM