坏死性小肠结肠炎的临床特点及诊疗方案

坏死性小肠结肠炎的临床特点及诊疗方案坏死性小肠结肠炎的临床特点及诊疗方案坏死性小肠结肠炎的临床特点及诊疗方案V:1.0精细整理，仅供参考坏死性小肠结肠炎的临床特点及诊疗方案日期：20xx年X月坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿时期胃肠道的一种严重疾病。国内发病率为10%-50%，多见于早产儿，足月儿少见。随着早产儿存活率的提高，NHC已成为NICU中特别常见的疾病之一，对于患儿的预后具有非常重要的影响。目前成为新生儿外科临床研究的热点和决策的难点。兹复习文献，就NEC发病机制研究与外科治疗决策作一综述。

一、发病机制

迄今为止，NEC的致病原因及发病机制尚不明确。一般认为，NEC发病系多因素所致。临床研究认为，肠道发育不成熟、肠道菌群建立不完善、喂养方式（高渗乳及高渗溶液或配方奶）不当、血制品（血液、大剂量免疫球蛋白）、药物（母亲产前应用激素）等在发病机制中有重要作用。随着分子生物学的迅速发展和遗传学的进展，临床病理学的研究深入，人们对NEC发病机制有了更深入的认识，认为炎症介质、Toll受体、缺氧、窒息、缺血再灌注损伤等参与其发病过程。炎症因子及其介导的信号途径在NEC发生发展过程中具有重要作用。任何影响血流导致肠黏膜缺氧、缺血损伤的因素均可增加NEC发生的风险。肠壁炎症、感染激活多种细胞炎症因子引起级联反应对肠壁产生持续损伤。肠壁炎症、细菌定植以及感染均是引起NEC的关键因素。基因多态性及遗传易感性对NEC发病也有一定的作用[1,2]。

二、早期识别与诊断

（一）NEC的早期识别：NEC早期临床表现非特异性，早期识别有着十分重要的现实意义。

1.早期识别要从其典型表现中寻找线索：NEC临床以呕吐、腹胀、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现。上述表现症状不全时要想到NEC的可能；

2.早期识别要从非特异性表现中寻找踪迹：NEC主要表现腹胀、便血、明显的胃潴留，随后发生肠梗阻或严重感染。局部表现腹胀、便血、明显的胃潴留，随后发生肠梗阻或严重感染。全身表现包括精神反应差、苍白、低血压、呼吸暂停、心率减慢或增加、体温不稳定、高血糖或低血糖。当患儿出现上述轻微的非特异性表现时应高度怀疑NEC，并进行密切观察；

3.早期识别要从易患因素中查照眉目：NEC多见于早产儿，早产儿是NEC发病的高危人群，注意异常出生史及其母既往病史。含有高危因素的足月儿亦可发病，这些高危因素包括羊水早破、绒毛膜羊膜炎、孕母产前子痫、产前使用激素、妊娠糖尿病、先天性心脏病（大血管转位、左心发育不良、动脉导管未闭）、低血糖、围产窒息、红细胞增多症、呼吸衰竭等；

4.早期识别要从辅助检查中发现线索：超声多普勒超声检查具有无创性、可多次重复检查、动态观察的优势，使用彩色多普勒超声诊断仪通过观察肠管形态、肠壁回声，有助于早期发现NEC。其超声表现主要包括：肠壁黏膜下或浆膜见气体回声，肠腔扩张积液，腹腔积液，门静脉积气等、X线征象中出现胃扩张,肠气改变(肠胀气,肠少气,肠气分布不均),外形不整及僵硬,肠间隙增宽模糊等要考虑NEC的可能。

（二）NEC的早期诊断

NEC早期诊断对治疗及预后都至关重要。目前，NEC的早期诊断主要通过临床表现及影像学结果，其影像表现如上所述，此处不再赘述。值得一提的是，近年来，一些研究表明，某些生物学标记物，如肠脂肪酸结合蛋白(intestinalfattyacidbindingprotein，I-FABP)、肠三叶因子(intestinaltrefoilfactor3，TFF3)、β-葡萄糖苷酶(betaglucosidase，CBG)、粪钙卫蛋白(fecalcalprotectin，FC)等对NEC的早期诊断、手术干预时机的把握、病情严重程度的评估及预后判定的确有一定价值，有望成为临床早期诊断的生物学标记物[5]。但这些单一指标的诊断价值有限，尚未成为临床诊断的指南。

当有NEC的诱因时,临床出现腹胀,呕血,肠呜音减弱或消失,结合X线有胃扩张、肠气、肠间隙增宽模糊时要考虑NEC的可能。

三、治疗决策

（一）治疗原则NEC治疗以进食、维持水电解质和酸碱平衡，营养支持及对症治疗为主，有手术指征者行外科干预治疗。

（二）手术时机与术式选择

1.手术时机

NEC患儿术前常常并发肠穿孔、肠坏死以及败血症、腹膜炎等并发症，术后部分患儿还会发生感染、肠狭窄及短肠综合征。所以应用正确手术方式及掌握治疗时机极为重要。理想的手术时机是肠壁出现全层坏死而尚未穿孔[3]。Kosloske等将12项反映肠坏死的指标分为4个等级，用于判断肠坏死程度，与Tepas提出临床8个参数一起用来指导临床手术时机，临床值得借鉴：具体内容如下：第1级包括气腹，是反映肠坏死的绝对指标；第2级包括腹腔穿刺阳性、门静脉积气，是能极好反映肠坏死的指标；第3级包括固定肠袢、腹壁红斑、腹部包块、肠壁积气，是能较好反映肠坏死的指标；第4级包括临床恶化(腹胀、呕吐)，严重消化道出血，腹部压痛，肠鸣音消失等，也是能反映肠坏死的指标。Tepas提出:血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少、多种代谢紊乱的频数来确定手术时机，可以在肠穿孔前确诊及时手术干预，从而改善NEC预后[3]。有学者研究发现血小板减少、降钙素原明显增高（≥ml）也要手术[4]。降钙素原明显增高尚未被国内专家写进共识内，仅供临床参考。另外，国内专家共识建议，NEC急性期手术干预应在明确坏死出现后尽早进行。对于非肠穿孔或出现少量气腹但肠穿孔不明确的NEC病例，建议行诊断性腹腔穿刺辅助判断手术时机。推荐床旁多普勒超声可用于NEC病情危重且手术指征难以把握的病例中辅助判断手术时机[2]。

2.术式选择

目前治疗NEC手术方式主要分为剖腹探查术和腹腔引流术两种。国内专家共识推荐对于局灶型病例应首选坏死肠管切除+肠造瘘术，个别全身情况稳定的局灶型病例可行坏死肠管切除+I期肠吻合术。对于多发病灶型病例首选单纯性近端小肠造瘘术，如病变肠管广泛行小肠造瘘困难可选择“clipanddrop”手术，病情稳定后再行二次剖腹探查手术。对于广泛病变型病例首选高位空肠造瘘术，如病变范围广泛，病情危重合并腹腔间隙综合征，可选择“Patchdrainandwait”手术，病情平稳后再行二次剖腹探查术[2]。总的来说，手术方式以简单造瘘手术为宜，尽量选用损伤控制技术和尽可能多的保留肠管以减少并发症[3]。

四、展望

NEC因发病机制不十分清楚，早期表现不典型、早期诊断困难和临床治疗不满意，已成为临床研究的热点和临床治疗的难点。认识、发展，再认识、再发展，认识的过程是一个循序渐进的发展过程。随着对NEC认识的不断深入，早期诊断将成为可能，临床治疗决策将向精准医疗方向飞速