急性肺栓塞合并心房颤动一例课件

一例急性肺栓塞合并心房

颤动的心率控制策略南方医院心内科黄兴福.一例急性肺栓塞合并心房

颤动的心率控制策略南方医院心内科.1病例:73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙65mgqod”.病例:73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重2查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2<P2，双下肢不肿。.查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在33.4ECG.3.4ECG.4右下肺动脉增宽.右下肺.5心房颤动/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗.心房颤动/心房扑动评价 .6问题1本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔.问题1本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？.7

急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或心功能不全者，推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（IA)伴有心功能不全或低血压者，推荐应用地高辛或胺碘酮（IB）房颤伴有预激综合征者，推荐I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）房颤伴预激者，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都是禁忌征（IIIC）2010ESCAFGuideline.急性房颤心率控制2010ESCAFGuide8应用西地兰0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。进一步完善检查.应用西地兰0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp9心脏超声RA47，RV42,LA38，LV48,EF57%三尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣关闭不全（中度）.心脏超声RA47，RV42,LA38，LV48,10血栓.血栓.11血栓.血栓.12化验结果血钾3.5mmol/l,TnI0.07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/l，肝肾功能正常。血气：PH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg.化验结果血钾3.5mmol/l,TnI0.07ng/m13临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支传导阻滞胸片：右下肺动脉增宽UCG:右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉CT：右下肺动脉栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/lPH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg.临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素.14诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）心脏扩大心律失常心房颤动完全性右束支传导阻滞心功能不全2.低氧血症

.诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）.15治疗抗凝：速碧林+华法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安体舒通控制心率：西地兰0.2mgiv（间断）.治疗抗凝：速碧林+华法林.16

3.6ECGBP

96/60mmHg.3.6ECGBP96/60mmHg.17地高辛地高辛：——起效慢，约60分钟，最大效应6小时——转复无效——作用在交感兴奋时降低——口服不能有效降低阵发房颤的室率——除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药——不应用于WPW.地高辛地高辛：.18

如何进一步处理该患者的心房颤动？

患者血压偏低：96/60mmHg..19房颤的分类按发作情况分类：——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤

——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）.房颤的分类按发作情况分类：.20房颤的分类继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤.房颤的分类继发性房颤：.21转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险.转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤.22本病例转复心律的依据房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制以改善心衰症状（IIaB)房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐节律控制（IIaC）2010ESCAFGuideline.本病例转复心律的依据2010ESCAFGuidelin23问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔F.伊布利特.问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？.24心房颤动节律控制.心房颤动.25心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能

超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

.心房颤动/心房扑动:转复窦律.26心房颤动/心房扑动:转复窦律无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（IA）伴有结构性心脏病者，推荐静脉胺碘酮转复房颤（IA）无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIaB）地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及β受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（III）2010ESCAFGuideline.心房颤动/心房扑动:转复窦律无结构性心脏病者，推荐应用静脉27心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb）——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）.心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立28心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮——PAF<48h，转复率不低于IC类药物——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久——用法：5mg/kgiv（超过1h），之后50mg/h维持(能减少低血压的发生)——有效率可达80-90％

2010ESCAFGuideline.心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮2010E29可达龙配法：5%GS44ml+可达龙300mg用法：300mgivpump(1h)6ml/h口服0.2tid3.6ECG.可达龙配法：5%GS44ml+可达龙300mg3.6E30病例经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血压无明显改变。

可达龙持续时间46h，总用量2600mg+1200mg（口服）=3.8g.病例经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血313.8ECG.3.8ECG.32..33心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南（2010年ESCAFguildeline）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服.心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南34问题3此时如何对待患者的窦性心律？（出现窦性心动过缓，患者INR2.6）A.停静脉可达龙，继续口服可达龙B.停静脉以及口服可达龙C.继续静脉及口服可达龙D.停口服可达龙，继续静脉可达龙.问题3此时如何对待患者的窦性心律？（出现窦性心动过缓，353.11ECG.3.11ECG.363.13ECG.3.13ECG.37如何处理心房颤动再发？.如何处理心房颤动再发？.38再次予静脉+口服可达龙：300mgivpump(1h)6ml/h口服0.2tid.再次予静脉+口服可达龙：.393.18ECG.3.18ECG.40选用合适药物维持窦性心律..41高血压伴左室肥厚决奈达隆、氟卡胺心律平、索他洛尔阵发房颤持续房颤器质性心脏病心力衰竭冠心病决奈达隆NYHAIII/IV级不稳定II级稳定I/II级胺碘酮导管消融决奈达隆索他洛尔决奈达隆无（轻）心脏病导管消融胺碘酮——摘自2010ESC房颤指南节律控制.高血压伴决奈达隆、氟卡胺阵发房颤持续房颤器质性心脏病心力衰竭42胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

房颤后维持窦性心律

胺碘酮维持窦律的最常用的药物胺碘酮维持窦律一年有效率为67.5-71.8%胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者如果房颤仅有偶发，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持

2008年中国胺碘酮指南.胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

房颤后维持窦性心律胺碘43转复窦律室率控制肺栓塞可达龙地高辛可达龙明确诊断节律控制小结.转复窦律室率控制肺栓塞可达龙地高辛可达龙明确诊断节律控制小结44生命因您的努力更精彩！THANKYOU.生命因您的努力更精彩！THANKYOU.45一例急性肺栓塞合并心房

颤动的心率控制策略南方医院心内科黄兴福.一例急性肺栓塞合并心房

颤动的心率控制策略南方医院心内科.46病例:73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙65mgqod”.病例:73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重47查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2<P2，双下肢不肿。.查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在483.4ECG.3.4ECG.49右下肺动脉增宽.右下肺.50心房颤动/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗.心房颤动/心房扑动评价 .51问题1本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔.问题1本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？.52

急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或心功能不全者，推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（IA)伴有心功能不全或低血压者，推荐应用地高辛或胺碘酮（IB）房颤伴有预激综合征者，推荐I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）房颤伴预激者，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都是禁忌征（IIIC）2010ESCAFGuideline.急性房颤心率控制2010ESCAFGuide53应用西地兰0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。进一步完善检查.应用西地兰0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp54心脏超声RA47，RV42,LA38，LV48,EF57%三尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣关闭不全（中度）.心脏超声RA47，RV42,LA38，LV48,55血栓.血栓.56血栓.血栓.57化验结果血钾3.5mmol/l,TnI0.07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/l，肝肾功能正常。血气：PH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg.化验结果血钾3.5mmol/l,TnI0.07ng/m58临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支传导阻滞胸片：右下肺动脉增宽UCG:右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉CT：右下肺动脉栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/lPH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg.临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素.59诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）心脏扩大心律失常心房颤动完全性右束支传导阻滞心功能不全2.低氧血症

.诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）.60治疗抗凝：速碧林+华法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安体舒通控制心率：西地兰0.2mgiv（间断）.治疗抗凝：速碧林+华法林.61

3.6ECGBP

96/60mmHg.3.6ECGBP96/60mmHg.62地高辛地高辛：——起效慢，约60分钟，最大效应6小时——转复无效——作用在交感兴奋时降低——口服不能有效降低阵发房颤的室率——除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药——不应用于WPW.地高辛地高辛：.63

如何进一步处理该患者的心房颤动？

患者血压偏低：96/60mmHg..64房颤的分类按发作情况分类：——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤

——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）.房颤的分类按发作情况分类：.65房颤的分类继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤.房颤的分类继发性房颤：.66转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险.转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤.67本病例转复心律的依据房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制以改善心衰症状（IIaB)房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐节律控制（IIaC）2010ESCAFGuideline.本病例转复心律的依据2010ESCAFGuidelin68问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔F.伊布利特.问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？.69心房颤动节律控制.心房颤动.70心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能

超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

.心房颤动/心房扑动:转复窦律.71心房颤动/心房扑动:转复窦律无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（IA）伴有结构性心脏病者，推荐静脉胺碘酮转复房颤（IA）无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIaB）地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及β受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（III）2010ESCAFGuideline.心房颤动/心房扑动:转复窦律无结构性心脏病者，推荐应用静脉72心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb）——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）.心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立73心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮——PAF<48h，转复率不低于IC类药物——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久——用法：5mg/kgiv（超过1h），之后50mg/h维持(能减少低血压的发生)——有效率可达80-90％

2010ESCAFGuideline.心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮2010E74可达龙配法：5%GS44ml+可达龙300mg用法：300mgivpump(1h)6ml/h口服0.2tid3.6ECG.可达龙配法：5%GS44ml+可达龙300mg3.6E75病例经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血压无明显改变。

可达龙持续时间46h，总用量2600mg+1200mg（口服）=3.8g.病例经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血763.8ECG.3.8ECG.77..78心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南（2010年ESCAF