皮肤性病学-皮肤病的治疗

皮肤性病学总论

预防与治疗皮肤科1皮肤病的治疗

教学目的与要求

1.掌握抗组胺药物的性能与常用种类，糖皮质激素在皮肤科的应用及剂型应用。2.熟悉抗生素、抗病毒、抗真菌药、唯A酸类、免疫抑制剂、免疫调节剂等的应用。3.掌握外用药治疗原则、使用方法。4.了解外用药的性能。了解物理治疗和皮肤外科治疗的方法2皮肤病的治疗——教学内容1．外用药（1）概述外用药组成，各种外用药物的性能。（2）外用药剂型的作用、组成。（3）外用药的治疗原则及注意事项。2．内用药（1）抗组胺药：作用机理、副反应。（2）糖皮质激素、抗真菌药物、免疫抑制调节剂、维A酸类等的作用与适应症。（3）皮肤科常用其他药氯喹、氯苯砜、雷公藤的作用与适应症。3．其他疗法概述电疗、光疗、激光、冷冻、放疗等原理及临床应用。3皮肤病的预防感染性疾病：控制传染源、切断传播途径；卫生习惯变态反应性疾病：祛除可疑过敏因素职业性皮肤病：查找病因、改善条件、做好防护瘙痒性皮肤病：祛除病因、避免诱发因素皮肤肿瘤：严格防晒、避免接触有害物质用药/护肤美肤/不当：了解常识、不要轻信P454使皮肤病发展和/或加重的因素搔抓肥皂洗热水烫洗用药/护肤不当不适宜饮食日晒5皮肤病性病的治疗治疗原则整体出发，内外联系早诊早治，预防为主局部全身，中西结合

治疗方法药物治疗外用药物治疗系统药物治疗物理治疗皮肤外科治疗6外用药物外用药物组成主药：在治疗中起着主要药理作用的药物，基质：主药以外的其他部分；剂型：外用药物的组成形式。影响外用药物经皮吸收的因素角质层厚度药物分子量、浓度、时间外用药剂型7外用药物——种类根据其不同的理化性能可分为

清洁剂、保护剂、止痒剂、抗菌剂、抗真菌剂、杀虫剂、角质剥脱剂、角质促成剂、收敛剂、腐蚀剂、抗炎剂遮光剂、脱色剂、着色剂、

细胞毒类药物P46表7-18外用药物——种类清洁剂(clearingagents):

用于清除皮损部位的渗出物、鳞屑、痂和残留药物。常用生理盐水，3％硼酸溶液，1:5000呋喃西林溶液、植物油和液体石蜡等。保护剂(protectiveagents):

保护皮肤、减少摩擦和防止外来刺激。滑石粉、氧化锌粉、炉甘石，淀粉、植物油等9外用药物——种类止痒剂(antipruriticagents)刺激止痒药:

挥发散热、清凉、局部刺激并兴奋中枢神经。薄荷脑、樟脑、石炭酸、1-2％水杨酸。有刺激作用的止痒剂禁用于有充血、肿胀、渗出的急性炎症。麻醉剂:

通过抑制感觉神经未梢止痒，5％苯唑卡因、1％达可罗宁、3％奴夫卡因等抗组胺药:

抗组胺，减轻局部的炎症渗出而止痒，1-3％苯海拉明焦油类药:

对局部产生轻度的刺激及对真皮中的炎症的消除而止痒煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆油等，浓度3-5％。皮质类固醇激素:

抗炎止痒。恩肤霜、肤轻松、去炎松10外用药物——种类角质促成剂(keratoplastics):

适用于有角化不全的疾病如银屑病等。2~5％煤焦油或糠馏油、5~10％黑豆馏油、3％水杨酸、3～5％硫磺、0.1~0.5％蒽林、钙泊三醇软膏(50ug/g)等。角质剥脱剂(keratolytics):角质松解剂。使过度角化的角质层细胞松解脱落。5-10％水杨酸、10％雷锁辛、10％硫磺、20~40％尿素、5~10％乳酸、10~30％冰醋酸。0.01~0.1％维A酸等。11外用药物——种类收敛剂(astringents):

凝固蛋白质、减少渗出、促进炎症消退、抑制皮脂和汗腺分泌0.2~0.5％硝酸银、2％明矾液、5％甲醛腐蚀剂(caustics):

破坏和去除增生的肉芽组织或赘生物。30~50％氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒、5~20％乳酸外用细胞毒性药物(topicalcytotoxicagents):

0.5~5％氟尿嘧啶软膏用于治疗扁平疣、脂溢性角化等。12外用药物——种类抗菌剂(antlseptics):

杀灭或抑制细菌3％硼酸溶液、0.1％雷佛奴尔、5~10％过氧化苯甲酰、0.5～3％红霉素、1:2000苯扎溴胺、1％氯洁霉素、0.1％黄连素、1％四环素、2％莫匹罗星、1%夫西地酸等抗真菌剂(antifungalagents):杀灭和抑制真菌。唑类：2~3％克霉唑、l％益康唑、2％咪康唑、2％酮康唑和1％联苯苄唑丙烯胺类：1％特比禁芬；多烯类：制霉菌素、二性霉素B；合成药：10％十一烯酸，5~10％水杨酸、6～12％苯甲酸、10~30％冰醋酸、5％硫化硒、5~10％硫磺等。13外用药物——种类抗病毒剂(antiviralagents):

3~5％无环鸟苷、喷昔洛韦软膏

10~40％足叶草酯主要用于尖锐湿疣及跖疣治疗。杀虫剂(insecticides):

杀灭疥螨、虱、蠕形螨等寄生虫。5~10％硫磺、l％γ-666、2％甲硝唑、

25％苯甲酸苄酯、50％百部酊、5％过氧化苯甲酰等14外用药物——种类遮光剂(sunscreenagents):

能吸收或阻止紫外线穿透皮肤，有遮光和防晒作用。5％二氧化钛、10％氧化锌、5~10％对氨基苯甲酸、5％奎宁等。脱色剂(depigmentagents):

可减轻色素沉着，3％氢醒(hydroQuinone)、20％壬二酸(azelaicacid)等。维A酸类(retinoids):

调节表皮角化抑制表皮增生、调节黑素代谢等0.025~0.05％维A酸乳膏(tretinoincream)、

0.1%阿达帕林凝胶(adapalanegel)、

0.1％他扎罗汀乳膏(tazarotenecream)等。15外用药物——种类甾体抗炎剂(steroidanti-inflammatoryagents):糖皮质激素降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒弱效：醋酸氢化可的松(0.5％~2.5％)、甲基泼尼松龙(0.25％~1％)中效：丁酸氢化可的松(0.1％)、地塞米松(0.1％)、曲安西龙(0.1％)、特戊酸氟美松(0.03％)、糠酸莫米松(0.1％)；强效：肤氢松0.5％、戊酸倍他米松(0.1％)、氯氟舒松(0.1％)超强效：丙酸氯倍他索(0.05％)、卤美他松(0.05％)、双醋酸双氟拉松(0.05％)P47表7-216外用药物——种类甾体抗炎剂：糖皮质激素不良反应：长期(≥2周)外用糖皮质激素局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮样毛囊炎、色素沉着、毳毛增多等，激素依赖性皮炎面部及婴儿不宜长期外用。可吸收引起全身性副作用。17激素依赖性皮炎18外用药物——剂型外用药物可配成各种不同的剂型，以便于充分发挥主药的作用。不同的剂型具有不同的物理和吸收作用。可分为：粉剂、洗剂、溶液、酊剂和醑剂、油剂、乳剂、软膏与糊剂、涂膜剂、硬膏、二甲基亚砜剂

19溶液(solution):

药物的水溶液，主要用于湿敷。具有消炎、镇静、止痒、清洁、收敛、抑制渗出等作用。适用于急性湿疹和皮炎有糜烂渗液时。2％~3％硼酸溶液、1％~2％雷琐辛溶液、0.05％~0.1％利凡诺溶液等及中草药等。外用药物——剂型20酊剂(tincture):不挥发性药物溶于乙醇中的溶液醑剂(spiritus):挥发性药物的乙醇溶液。均可溶解皮脂，吸收皮肤水分，散热、清凉、镇静、止痒作用发挥主药的杀菌或抑菌作用。适用于瘙痒性皮肤病、浅层皮肤真菌病、无破损的慢性皮炎。醑剂用于手足多汗、手足癣等。百部酊、补骨脂酊、氯柳酊、碘酊、樟脑酊等。外用药物——剂型21粉剂(powder):

是由一种或数种矿物或植物性干燥粉状的药物组成。具有散热、清凉、保护、吸收汗液、干燥和止痒功能。用于急性皮炎、湿疹早期无糜烂、渗液的皮损。滑石粉、炉甘石粉。外用药物——剂型22洗剂(lotion):

由不溶性药粉与水混合而成(约30％~50％)。使用时应充分振荡，又称振荡剂、水粉剂。作用和适应症与粉剂相似，有清凉、止痒、保护作用。由于含有10％的甘油，可润泽皮肤。加入止痒药时可用于皮肤瘙痒症。炉甘石洗剂、氧化锌洗剂等。外用药物——剂型23油剂(oil):

药物加入植物油，药物成分占25~40％具有润泽、保护、清洁、收敛和消炎作用用于急性、亚急性皮炎40％氧化锌油剂、苯锌油等。外用药物——剂型24乳剂(emulsion):

水与油加入乳化剂经乳化而成的一种均匀乳状膏剂。①水包油型(O/W)霜；②油包水型(W/O)称脂因含有水分，蒸发时有散热、清凉、止痒、消炎作用，还有保护、润泽作用，洁白细腻，不油衣物。适用于无渗出的急性、亚急性湿疹、轻度浸润的慢性湿疹、皮肤瘙痒症等。各种皮质类固醇激素类乳剂，如醋酸去炎松雷、肤轻松霜等市售香脂、冷霜等。外用药物——剂型25软膏(ointment)与糊剂(paste):药物+油脂基质软膏：加入不溶性药物≤15~25％，糊剂：25~50％。基质:凡士林、动物脂肪、植物油、羊毛脂和蜂蜡保护、润滑、软化松解表皮角质及痂皮作用，有较强的渗透性。软膏适用于慢性湿疹、神经性皮炎及痂皮等皮损糊剂适用于亚急性皮炎和有少许渗液的湿疹。各种皮质类固醉激素软膏、抗生素软膏、水杨酸软膏等。糊剂有氧化锌糊。外用药物——剂型26硬膏(Plaster):

将药物直接掺人或先溶于有机溶剂中，再混合于粘着性半固体基质中，加热熔融后涂布于布质裱背材料或塑料薄膜上而成。硬膏粘着力强，可阻止水分蒸发、软化角质，有利于药物渗透吸收，隔绝外界刺激，起保护作用。神经性皮炎、慢性湿疹、皮肤皲裂、结节性痒疹等。常用的有去炎松硬膏等。外用药物——剂型27凝胶(gel):

以高分子化合物和有机溶剂为基质配成的剂型。外用后可形成一薄膜，凉爽无刺激。用于慢性皮炎和职业病的防护。常用:阿达帕林凝胶、过氧苯甲酰凝胶等。外用药物——剂型28涂膜剂(film):

是高分子化合物成膜材料溶于有机溶剂或水中，再加入治疗药物而成。涂于皮肤，干燥后可形成薄膜，与皮肤密切接触使药物充分透入。具有保护及利于渗透作用。用于职业性皮肤病的防护、慢性皮炎、鸡眼、寻常疣等。常用:复方水杨酸火棉胶、10％乳酸火棉胶、1％樟脑火棉胶、复力聚乙烯缩丁醛等。外用药物——剂型29气雾剂(aerosl)/喷雾剂(spray)::

药物与高分子成膜材料和液化气体混合而成。喷涂后均匀分布于皮肤用于急、慢性皮炎、感染性皮肤病等。贝复济喷剂、活泉水、爽肤水、香水、发胶等。外用药物——剂型30二甲基亚砜剂(dimethylsulfoxide,DMSO):

是一种渗透性强、溶解性高的非油性有机溶媒制剂。常用:皮质类固醇激素、水杨酸、苯甲酸等二甲基亚砜剂。外用药物——剂型31外用药物——使用原则正确选择外用药的种类正确选择外用药的剂型解释用法和注意事项视病选药择期定型掌握浓度正确施用32①正确选择外用药的种类:视病选药根据病因、病理变化和自觉症状等选择。化脓性皮肤病，宜选抗菌药物；真菌性皮肤病，选抗真菌药物；变态反应性疾病，选糖皮质激素或抗组胺药瘙痒者选用止痒剂；角化不全者选用角质促成剂；角化过度者选用角质剥脱剂。外用药物——使用原则33②正确选择外用药的剂型:择期定型急性炎症无渗液：粉剂、洗剂糜烂、渗液：溶液(湿敷)亚急性炎症糊膏糜烂、少量渗液油剂乳剂洗剂软膏、糊膏慢性炎症软膏浸润肥厚乳剂软膏苔藓化酊剂乳剂34外用药物——使用原则35外用药物——使用原则③掌握浓度一些外用药常因其浓度不同，治疗作用出现很大差别，如水杨酸：1－2％→止痒剂2－5％→角质促成剂5－10％→角质松解剂20％以上→腐蚀剂。36注意用药方法：药物剂型不同、皮损性质不同，使用方法也不同，向患者或家属详细告知用法，如湿敷需用四～六层纱布，浸湿溶液，以不滴水为度，紧贴于患处，分泌物多者，宜勤换湿敷。大面积湿敷时需浓度低些，以免吸收中毒。随时注意药物不良反应：如有发生刺激、过敏或中毒现象，应立即停药并作适当处理。外用药物——使用原则④正确使用

37内用药物抗组胺类药物糖皮质激素抗生素:抗病毒药:抗真菌药物:维A酸类:细胞毒性:

免疫调节剂:

其他类药物:P4938内用药物——抗组胺类药物(antihistaminedrug)H1受体拮抗剂:第一代H1受体拮抗剂:

扑尔敏、酮替芬、苯海拉明、多虑平、赛庚啶等。第二代H1受体拮抗剂:阿司咪唑、氯雷他定、咪唑斯汀、伊巴斯汀、西替利嗪。

H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。适用于荨麻疹、药疹、皮炎湿疹等变态反应性疾病39内用药物——糖皮质激(glucocorticoid)作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗增生、免疫抑制适应症：变应性皮肤病（重症药疹、重症多形性红斑、急性荨麻疹、过敏性休克、严重接触性皮炎），自身免疫性疾病（大疱性皮肤病、结缔组织病）、变应性皮肤血管炎等。某些严重感染性皮肤病（金黄色葡萄球菌烫伤样综合征SSSS、麻风反应），有效抗生素前提下使用。40内用药物——糖皮质激(glucocorticoid)种类：低效：氢化可的松中效：强的松、强的松龙、甲基强的松、去炎松高效：地塞米松、倍他米松41内用药物——糖皮质激(glucocorticoid)用法及用量：个性化(1)短期疗法：病情较严重者A.大剂量疗法：强的松≥60mg/dB.冲击疗法(超大剂量):3~5天甲强龙0.5~1g/d(2)中程疗法:30~60mg/d,1个月左右

(3)长期疗法:≤30mg/d,≥半年(4)局部疗法：注射、外用42内用药物——糖皮质激(glucocorticoid)副作用：向心性肥胖、痤疮、多毛、消化道溃疡、出血、高血压、高血糖、骨质疏松等;因抑制免疫而加重感染/二重感染。禁忌症：禁用或慎用于消化道溃疡、糖尿病、高血压、活动性结核等严重感染的患者，以及心肾功能不全者。43作用：调节上皮细胞和其他细胞的增殖和分化；抑制皮脂；抗炎活性；调节免疫；抗增生和抗肿瘤；减少黑素生成第一代：异维A酸、维胺脂用于治疗痤疮、角化性皮肤病第二代：阿维A酯、阿维A酸用于治疗重症银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病第三代：芳香族维A酸：银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病阿达帕林、他扎罗汀：外用治痤疮和银屑病不良反应：干燥、致畸、高血脂、肝损、骨骺早闭。内用药物——维A酸类44内用药物——抗组胺类药物抗生素:青霉素类、抗结核药、磺胺类等、其他如去甲万古霉素、克林霉素、磷霉素、多粘菌素等。抗病毒药:阿昔洛韦(无环鸟苷)、万乃洛韦、法昔洛韦、利巴韦林(ribavirin)又称病毒唑、干扰素、干扰素诱导剂聚肌胞。451.唑类药物:

抑菌(1)咪唑类：

克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑、联苯苄唑(2)三唑类：

氟康唑、伊曲康唑2.多烯类药物：杀菌制霉菌素、二性霉素B、

3.丙烯类药物：抑菌+杀菌

特比奈芬4.其他:(1)灰黄霉素：抑菌皮肤癣菌(2)5-氟胞嘧啶：杀菌，深部真菌病，毒副作用大。(3)碘化钾：孢子菌病内用药物——抗真菌药物46免疫抑制剂:

环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素、他克莫司、昆明山海棠、雷公藤多苷免疫调节剂:

卡介菌(BCG)、左旋咪唑、干扰素、转移因子、胸腺素。内用药物——免疫制剂47氯喹、氨苯砜、静脉滴注免疫球蛋白甲硝唑、维生素类：A、B、C、E普鲁卡因钙剂常用有10％葡萄糖酸钙或5％溴化钙溶液、硫代硫酸钠、内用药物——其他类药物48物理疗法电疗法:

电干燥、电凝固、电烙术、电解法光疗法:

红外线、紫外线、光化学疗法、光动力疗法、微波疗法冷冻疗法：激光：激光手术、激光理疗、选择性激光、光子嫩肤、激光脱毛水疗:

放射疗法:常用放射源有普通X线、核素或加速器。49紫外线光疗50光动力治疗借助某些特定药物（光敏剂）进入患者体内动态浓集于生长异常之组织（如病毒疣、鲜红斑痣以及肿瘤等）

在一定波长光辐照下，因其所摄入药物（光敏剂）发生光动力敏化反应而产生单线态氧（1O2）等活性氧物质，导致生物大分子光氧化失活，并由之造成细胞器损伤而破坏目标组织以达到治疗的目的。51光动力治疗的优点

选择性好、创伤小、毒性低微、无痛苦、适用性好、可重复治疗消灭隐性病灶、协同手术提高疗效、保护容貌及重要器官功能52激光：单色性、方向性好、相干性强、功率高1.激光手术：组织破坏，适用于良性肿瘤2.激光理疗：促进炎症吸收和创伤修复，用于毛囊炎、溃疡、带状疱疹3.选择性激光：选择性作用于靶组织而不引起相邻组织的损伤。用于治疗色素性疾病、血管性疾病、脱毛等美容影响治疗的参数：波长、能量、脉宽53增加设备——齐全先进5455外伤瘢痕治疗前后嫩肤治疗前后雀斑治疗对比腋下脱毛前后小腿脱毛前后光子治疗仪56皮肤美容外科

1997年率先在我省开展皮肤美容外科色痣切除术、皮肤肿瘤切除、面部瘢痕磨削术、酒渣鼻切割术、腋臭小切口剥离搔刮术、白癜风表皮移植术57五、皮肤外科治疗

1.皮肤磨削术：适用于痤疮疤痕、酒渣鼻、太田痣等。2.刮除术：适用于各种疣、化脓性肉芽肿。3.切除术：适用于色痣、皮脂腺囊肿、疤痕、睑黄瘤。4.腋臭剥离术：疗效确切、不产生疤痕。5.表皮移植术：适用于白癜风等。6.毛发移植术：适用于修复秃发。7.纹刺术：纹眉、纹眼线、纹唇、白癜风等。8.Mohs外科手术：适用于体表恶性肿瘤。9.注射美容（微整形）：除皱和塑形。5859超脉冲CO2点阵激光60超脉冲CO2点阵激光—嫩肤除皱61激光新技术新应用308准分子激光白癜风、银屑病Nd:YAG激光1064nm甲真菌病激光（670nm）脱发626/16/107/28/108/21/101/16/117monthspost一次治疗PhotoscourtesyofMarlaQuintana,RN甲癣激光治疗63注射美容主要适应症——除皱鱼尾纹眉间纹（川字纹）抬头纹（额纹）鼻背纹鼻唇沟（法令纹）口周纹颈纹等64隆鼻隆下巴丰唇丰太阳穴丰耳垂提眉弓人中再造面部提升眶下凹陷面颊凹陷疤痕凹陷等注