心律失常课件

心律失常上海交通大学附属第一人民医院心电图心律失常上海交通大学附属第一人民医院心电图心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图心肌电生理自律性:窦房结（60-100次/分）、心房传导组织、房室交界区（40-60次/分）、希氏束（25-40次/分）、束支和普肯耶纤维期前收缩或异位心动过速异博或异搏心律心肌电生理自律性:心律失常（arrhythmias)分类分类：

（一）、激动起源异常：

1、窦性心律失常

2、异位节律

（二）、激动传导异常：

1、捷径传导（旁道）

2、传导阻滞心律失常（arrhythmias)分类分类：心脏的节律心脏节律的异常是容易辨认的，需要注意观察的两个问题为P波的情况和QRS波群的宽度正常情况下，心房收缩在心室收缩前，每一心房收缩只引起一次心室收缩（即P波数目与QRS波群数目相同）心脏的节律心脏节律的异常是容易辨认的，需要注意观察的两个问正常窦性心律1、窦性P波：PⅠIIaVFV4~V6直立，PaVR倒置2、P波规律出现，P-P间距之差<0.12S3、频率60-100次/分钟正常窦性心律1、窦性P波：PⅠIIaVFV4~V6直正常心电图正常心电图窦性心律窦性心律心脏固有节律窦性心率不齐（sinusarrhythmia):窦性心律,P-P间距之差>0.12s，最长P-P<2倍最短P-P间距.心脏固有节律窦性心率不齐（sinusarrhythmi窦性心律不齐窦性心律不齐心脏固有节律窦性心动过缓（sinusbradycardia):窦性心律,频率<60次/分心脏固有节律窦性心动过缓（sinusbradycardi心脏固有节律窦性心动过速(sinustachycardia):窦性心律,频率>100次/分心脏固有节律窦性心动过速(sinustachycardi心脏固有节律窦性静止（sinusarrest)：窦性心律,最长P-P>

2倍最短P-P间距，且不成整倍数关系心脏固有节律窦性静止（sinusarrest)：窦性心律,窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止心脏固有节律病态窦房结综合征（sicksinussyndrome)：一系列缓慢性心律失常＋临床症状。心电图表现：1）持续的窦性心动过缓，心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；2）窦性停搏或窦房阻滞；3）在显著窦性心动过患基础上常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）又称慢－快综合征；4）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导阻滞，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏――双结病变心脏固有节律病态窦房结综合征（sicksinussynd病态窦房结综合征病态窦房结综合征异常心律异常心律的起源有三个部位——心房肌、房室结区或心室肌异常心律异常心律的起源有三个部位——心房肌、房室结区或心室异位心律的类型心动过缓：心律持续性缓慢；期前收缩：单次提前激动；心动过速：心律持续性增快。颤动：起源于心房或心室的激动完全紊乱。异位心律的类型心动过缓：心律持续性缓慢；过早搏动（期前收缩）室上性：房性期前收缩表现为异常的P波交界性期前收缩可以始终无P波，也可见P波紧邻在交界性早搏的QRS波群的前面或后面QRS波形与窦性心律时相同重整P波的周期室性：异常的宽大畸形的QRS波群，多没有临床意义但当室性期前收缩落入前一T波内时，可诱发室颤。对窦房结没有影响，下一个P波在预期的时间出现过早搏动（期前收缩）室上性：房性期前收缩(prematureatrialcomplex)诊断依据：P，波提前出现，P’R≧0.12s，多不完全代偿间歇房性期前收缩(prematureatrialcomple房性期前收缩(prematureatrialcomplex房性期前收缩(prematureatrialcomple房性早搏、CRBBB房性早搏、CRBBB房性期前收缩伴室内差异性传导房性期前收缩伴室内差异性传导成对房性早搏成对房性早搏房性早搏未下传房性早搏未下传室性期前收缩(prematureventricularcomplex)提前的宽大畸形QRS波群;T波多与QRS波群主波方向相反;QRS波群前无相关P波;多完全代偿间歇室性期前收缩(prematureventricularc室性期前收缩(prematureventricularcomplex)室性期前收缩(prematureventricularc插入性室早插入性室早RonT室早RonT室早室性早搏室性早搏宽QRS波群如何与室上性的心律传导发生异常时鉴别提前出现的QRS波群是否跟随在提前出现的P波之后？P波出现在什么部位？QRS波群的形态是否始终是相同的（也就是与正常心律相比，其初始方向、宽度是否相同）T波方向与主波方向是否一致？过早搏动的下一P波是否在预期的时间出现？代偿间期？宽QRS波群如何与室上性的心律传导发生异常时鉴别提前出现的心动过速室上性心律为窄QRS波群室性心律为宽QRS波群对室上性心律合并右束支或左束支阻滞只能作为排除标准心动过速室上性心律为窄QRS波群室上性心动过速室上性心动过速室上性行动过速室上性行动过速房性心动过速异位起博点来源于心房，大于200次/分会出现功能性阻滞图注：三个窦性心律后出项150次/分的房性心动过速，可见P波重叠于前面心动周期的T波上，QR波与窦性心律时相同房性心动过速异位起博点来源于心房，大于200次/分会出现心房扑动（atrilflutter)当心房率大于250次/分时，P波之间的等电位线消失，出现心房扑动诊断依据：P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）；F波频率250-350次/分；QRS波群形态多正常；R-R间期是否规则，取决于传导比例心房扑动（atrilflutter)当心房率大于250次/心房扑动心房扑动心房扑动150次/分心室率的窄QRS波群的心动过速时，一定要考虑到心房扑动伴2：1下传的可能。心房扑动150次/分心室率的窄QRS波群的心动过速时，一定要心房扑动、CLBBB心房扑动、CLBBB心房扑动4:1心房扑动4:1心房扑动2:1~5:1心房扑动2:1~5:1心房扑动图注：P波300次/分（尤其II和AVR）；QRS节律规则150次/分，形态正常；T波正常（胸前导联清楚）心房扑动交界性（结性）心动过速房室结周围区异位除极，可见P波与QRS波群非常接近，甚至始终看不到P波；QRS波群形态正常。交界性（结性）心动过速房室结周围区异位除极，可见P波与QRS交界性（结性）心动过速图注无P波；QRS规则形态正常，180次/分；T波正常交界性（结性）心动过速阵发性室性心动过速（ventriculartachycardia)诊断依据：频率140-200次/分,节律基本整齐；QRS波群宽大畸形；多数房室分离，偶见心室夺获、室性融合波。阵发性室性心动过速（ventriculartachycar室性心动过速室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速颤动心肌纤维收缩紊乱时，即发生了颤动。颤动即可以发生在心房肌，也可以发生在心室肌。心房颤动：P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）；f波频率350-600次/分；QRS波群形态基本正常，振幅常不一致；R-R间期绝对不规则颤动心肌纤维收缩紊乱时，即发生了颤动。颤动即可以发生在心心房颤动心房颤动房颤房颤房颤房颤房颤、起搏心律房颤、起搏心律心室颤动QRS波群不能辨认，心电图表现为完全紊乱的低小波心室颤动QRS波群不能辨认，心电图表现为完全紊乱的低小波室颤室颤室颤室颤逸搏心律当次级起博点脱逸了自主节律最高的窦房结的抑制后，次级起博点自动除极，出现一种慢的而具有保护性的心律，称为逸搏心律.本身并不是心律紊乱，而是一种保护机制逸搏心律当次级起博点脱逸了自主节律最高的窦房结的抑制后，次级结性或交界逸搏见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞，40-60次/分结性或交界逸搏见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞，40-60交界性逸搏交界性逸搏室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞室性逸搏室性逸搏预激综合症（WPW）心电图特征：PR间期缩短<0.12s;QRS增宽≥0.12sQRS起始部预激波继发性ST-T改变预激综合症（WPW）心电图特征：预激综合症（WPW）预激综合症（WPW）WPWA型WPWA型WPWB型WPWB型预激综合症（WPW）引起心动过速时的心电图预激综合症（WPW）引起心动过速时的心电图传导和传导障碍（一）、房室结和希氏束的传导问题（二）、左束支和右束支的传导问题――束支阻滞（三）、左束支分支的传导问题传导和传导障碍（一）、房室结和希氏束的传导问题一度房室阻滞P-R间期＞0.20s，(成人)＞0.22s(老年人)；前后两次对比，相同心率下，P-R间期延长>0.04s一度房室阻滞P-R间期＞0.20s，(成人)＞0.22一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室阻滞部分P波后QRS波群脱漏二度I型：P-R间期逐渐延长，直至

QRS波群脱漏二度II型：P-R间期固定，周期性

QRS波群脱漏二度房室阻滞部分P波后QRS波群脱漏二度Ⅰ房室传导阻滞二度Ⅰ房室传导阻滞二度Ⅰ房室传导阻滞二度Ⅰ房室传导阻滞二度Ⅱ房室传导阻滞二度Ⅱ房室传导阻滞二度房室传导阻滞2:1二度房室传导阻滞2:1三度房室传导阻滞房室分离：P波与QRS波群毫无关系，房率﹥室率；QRS波群形态、频率，取决于阻滞水平三度房室传导阻滞房室分离：P波与QRS波群毫无关系，房率﹥三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞右束支阻滞传导阻滞右束支阻滞传导阻滞右束支阻滞特点QRS时限≥0.12s；V1V2QRS呈M型；V5、V6、SI波顿挫右束支阻滞特点QRS时限≥0.12s；V1V2QRS呈M型左束支阻滞特点QRS时限≥0.12s；V1V2QS或rS型；V5、V6、RI波切迹左束支阻滞特点QRS时限≥0.12s；V1V2QS或rS型左束支传导阻滞左束支传导阻滞窦性心律、I°AVB、CLBBB、短阵室速窦性心律、I°AVB、CLBBB、短阵室速死亡心电图死亡心电图心室起搏心室起搏双腔起搏双腔起搏谢谢谢谢心律失常上海交通大学附属第一人民医院心电图心律失常上海交通大学附属第一人民医院心电图心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图心肌电生理自律性:窦房结（60-100次/分）、心房传导组织、房室交界区（40-60次/分）、希氏束（25-40次/分）、束支和普肯耶纤维期前收缩或异位心动过速异博或异搏心律心肌电生理自律性:心律失常（arrhythmias)分类分类：

（一）、激动起源异常：

1、窦性心律失常

2、异位节律

（二）、激动传导异常：

1、捷径传导（旁道）

2、传导阻滞心律失常（arrhythmias)分类分类：心脏的节律心脏节律的异常是容易辨认的，需要注意观察的两个问题为P波的情况和QRS波群的宽度正常情况下，心房收缩在心室收缩前，每一心房收缩只引起一次心室收缩（即P波数目与QRS波群数目相同）心脏的节律心脏节律的异常是容易辨认的，需要注意观察的两个问正常窦性心律1、窦性P波：PⅠIIaVFV4~V6直立，PaVR倒置2、P波规律出现，P-P间距之差<0.12S3、频率60-100次/分钟正常窦性心律1、窦性P波：PⅠIIaVFV4~V6直正常心电图正常心电图窦性心律窦性心律心脏固有节律窦性心率不齐（sinusarrhythmia):窦性心律,P-P间距之差>0.12s，最长P-P<2倍最短P-P间距.心脏固有节律窦性心率不齐（sinusarrhythmi窦性心律不齐窦性心律不齐心脏固有节律窦性心动过缓（sinusbradycardia):窦性心律,频率<60次/分心脏固有节律窦性心动过缓（sinusbradycardi心脏固有节律窦性心动过速(sinustachycardia):窦性心律,频率>100次/分心脏固有节律窦性心动过速(sinustachycardi心脏固有节律窦性静止（sinusarrest)：窦性心律,最长P-P>

2倍最短P-P间距，且不成整倍数关系心脏固有节律窦性静止（sinusarrest)：窦性心律,窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止心脏固有节律病态窦房结综合征（sicksinussyndrome)：一系列缓慢性心律失常＋临床症状。心电图表现：1）持续的窦性心动过缓，心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；2）窦性停搏或窦房阻滞；3）在显著窦性心动过患基础上常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）又称慢－快综合征；4）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导阻滞，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏――双结病变心脏固有节律病态窦房结综合征（sicksinussynd病态窦房结综合征病态窦房结综合征异常心律异常心律的起源有三个部位——心房肌、房室结区或心室肌异常心律异常心律的起源有三个部位——心房肌、房室结区或心室异位心律的类型心动过缓：心律持续性缓慢；期前收缩：单次提前激动；心动过速：心律持续性增快。颤动：起源于心房或心室的激动完全紊乱。异位心律的类型心动过缓：心律持续性缓慢；过早搏动（期前收缩）室上性：房性期前收缩表现为异常的P波交界性期前收缩可以始终无P波，也可见P波紧邻在交界性早搏的QRS波群的前面或后面QRS波形与窦性心律时相同重整P波的周期室性：异常的宽大畸形的QRS波群，多没有临床意义但当室性期前收缩落入前一T波内时，可诱发室颤。对窦房结没有影响，下一个P波在预期的时间出现过早搏动（期前收缩）室上性：房性期前收缩(prematureatrialcomplex)诊断依据：P，波提前出现，P’R≧0.12s，多不完全代偿间歇房性期前收缩(prematureatrialcomple房性期前收缩(prematureatrialcomplex房性期前收缩(prematureatrialcomple房性早搏、CRBBB房性早搏、CRBBB房性期前收缩伴室内差异性传导房性期前收缩伴室内差异性传导成对房性早搏成对房性早搏房性早搏未下传房性早搏未下传室性期前收缩(prematureventricularcomplex)提前的宽大畸形QRS波群;T波多与QRS波群主波方向相反;QRS波群前无相关P波;多完全代偿间歇室性期前收缩(prematureventricularc室性期前收缩(prematureventricularcomplex)室性期前收缩(prematureventricularc插入性室早插入性室早RonT室早RonT室早室性早搏室性早搏宽QRS波群如何与室上性的心律传导发生异常时鉴别提前出现的QRS波群是否跟随在提前出现的P波之后？P波出现在什么部位？QRS波群的形态是否始终是相同的（也就是与正常心律相比，其初始方向、宽度是否相同）T波方向与主波方向是否一致？过早搏动的下一P波是否在预期的时间出现？代偿间期？宽QRS波群如何与室上性的心律传导发生异常时鉴别提前出现的心动过速室上性心律为窄QRS波群室性心律为宽QRS波群对室上性心律合并右束支或左束支阻滞只能作为排除标准心动过速室上性心律为窄QRS波群室上性心动过速室上性心动过速室上性行动过速室上性行动过速房性心动过速异位起博点来源于心房，大于200次/分会出现功能性阻滞图注：三个窦性心律后出项150次/分的房性心动过速，可见P波重叠于前面心动周期的T波上，QR波与窦性心律时相同房性心动过速异位起博点来源于心房，大于200次/分会出现心房扑动（atrilflutter)当心房率大于250次/分时，P波之间的等电位线消失，出现心房扑动诊断依据：P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）；F波频率250-350次/分；QRS波群形态多正常；R-R间期是否规则，取决于传导比例心房扑动（atrilflutter)当心房率大于250次/心房扑动心房扑动心房扑动150次/分心室率的窄QRS波群的心动过速时，一定要考虑到心房扑动伴2：1下传的可能。心房扑动150次/分心室率的窄QRS波群的心动过速时，一定要心房扑动、CLBBB心房扑动、CLBBB心房扑动4:1心房扑动4:1心房扑动2:1~5:1心房扑动2:1~5:1心房扑动图注：P波300次/分（尤其II和AVR）；QRS节律规则150次/分，形态正常；T波正常（胸前导联清楚）心房扑动交界性（结性）心动过速房室结周围区异位除极，可见P波与QRS波群非常接近，甚至始终看不到P波；QRS波群形态正常。交界性（结性）心动过速房室结周围区异位除极，可见P波与QRS交界性（结性）心动过速图注无P波；QRS规则形态正常，180次/分；T波正常交界性（结性）心动过速阵发性室性心动过速（ventriculartachycardia)诊断依据：频率140-200次/分,节律基本整齐；QRS波群宽大畸形；多数房室分离，偶见心室夺获、室性融合波。阵发性室性心动过速（ventriculartachycar室性心动过速室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速颤动心肌纤维收缩紊乱时，即发生了颤动。颤动即可以发生在心房肌，也可以发生在心室肌。心房颤动：P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）；f波频率350-600次/分；QRS波群形态基本正常，振幅常不一致；R-R间期绝对不规则颤动心肌纤维收缩紊乱时，即发生了颤动。颤动即可以发生在心心房颤动心房颤动房颤房颤房颤房颤房颤、起搏心律房颤、起搏心律心室颤动QRS波群不能辨认，心电图表现为完全紊乱的低小波心室颤动QRS波群不能辨认，心电图表现为完全紊乱的低小波室颤室颤室颤室颤逸搏心律当次级起博点脱逸了自主节律最高的窦房结的抑制后，次级起博点自动除极，出现一种慢的而具有保护性的心律，称为逸搏心律.本身并不是心律紊乱，而是一种保护机制逸搏心律当次级起博点脱逸了自主节律最高的窦房结的抑制后，次级结性或交界逸搏见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞，40-60次/分结性或交界逸搏见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞，40-60交界性逸搏交界性逸搏室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞室性逸搏室性逸搏预激综合症（WPW）心电图特征：PR间期缩短<0.12s;QRS增宽≥0.12sQRS起始部预激波继发性ST-T改变预激综合症（WPW）