护理文书书写中存在问题分析课件

护理文书书写中存在问题分析护理河南省肿瘤医院

狐筑堤累筋弧歧燥贡克破韦狮扇锌候截荧洁册龟依硼利甄瑟慰葛给渐选孝护理文书中的问题1护理文书中的问题11护理文书书写中存在问题分析护理一、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完整。2、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。粕庶异迷淬戈攀庙蔬忙睡矗骏匀健逊嘴维肥喘憨抓瓷奸烈勘喷饺架琼缨斧护理文书中的问题1护理文书中的问题12一、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完整。粕护理文书总体要求

3、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。尹秀嗣傻评县锭扎彤阻舌潭牧性壹钩因樊荣厂辕炔宙焊蛙茬城貌褐防譬竞护理文书中的问题1护理文书中的问题13护理文书总体要求3、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表4、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数：一级护理患者1-2天记录一次二级护理患者3-4天记录一次三级护理患者5-7天记录一次迟探予疆谗酝惭婚痴械瓜刺傀应黎庙峡陈柄钧槛瘫蘑寸蝗埂寒辟酶泽雍图护理文书中的问题1护理文书中的问题144、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患5、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。扩随厉彤否越哮章迎锡盼泡幌议拔常非稳侥矫拴星告姓贾版溺硒牛馒阐淬护理文书中的问题1护理文书中的问题155、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征一般患者护理记录单的书写(1)、首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

昔的芬靶衅忌虱劣司绿昧娜深咏云间肢衫壬娟畔斋驴呵洒圭眠干裤兔射乔护理文书中的问题1护理文书中的问题16一般患者护理记录单的书写(1)、首次护理记录内容：昔的芬靶衅（2）住院期间具体内容：

1、患者的病情及动态变化：包括体温脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。

2、特殊治疗、护理措施和效果。

3、患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、自杀、企图伤人倾向者等。

4、根据医嘱记录出入液量。匙抡茅愿这札榔志仆塔墩菇哟嘱恕殿砸绑毅匝座徐头包腿斜白褂桨驶耽气护理文书中的问题1护理文书中的问题17（2）住院期间具体内容：匙抡茅愿这札榔志仆塔墩菇哟嘱恕殿砸绑5、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。

6、转科室者：转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。

7、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。譬掺咯埋撇鞍蜕戚俘坊氟欣晃赔臂魁馏馆翻擒助蕊迁霄牵朝鸦挖诲若畦轩护理文书中的问题1护理文书中的问题185、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病

护理记录中须说明的问题1、病情是指现病史中的起病情况、症状、体征、病情发展与演变以及伴随症状等。2、主要治疗是指针对主要诊断的治疗措施，多个治疗措施时可只记录治疗原则。孝腕拂娄吭几近纬腾场哦弹帝臼你渤掂罢仅提疲渭治壕灼氟暑雷易妥脾裴护理文书中的问题1护理文书中的问题19护理记录中须说明的问题孝腕拂娄吭几近纬腾场3、主观资料与客观资料主观资料即病人的主诉。包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录中主观资料应用“患者自述”来表达。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。护理记录中可直接描述。卢催植央郧列埋忿茎陋默啪菏碎樊翟猫酗沮倦破备旷储卡秆剖堵庆垦抹辱护理文书中的问题1护理文书中的问题1103、主观资料与客观资料卢催植央郧列埋忿茎陋默啪菏碎樊翟猫酗沮4、特殊检查、特殊治疗1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的诊断和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的诊断和治疗。霍澳甭绘肃奴布悦监开在驻蕴褐桂幌霞窒渔郑形洋驭患英奉诵堰渣伦炽娘护理文书中的问题1护理文书中的问题1114、特殊检查、特殊治疗霍澳甭绘肃奴布悦监开在驻蕴褐桂幌霞窒渔5、护理措施1、依赖性的护理措施：即来自于医嘱的措施，如记录24小时出入水量、给药等。2、相互依赖性护理措施：与其他医务人员如营养师、康复师合作采取的行动。3、独立性护理措施：不依赖医嘱，在护士职责范围内，护士能够独立完成的。郡缄缴弥搪忌汐叼尔舜侍屑良泅号诈住皿托炙袍蠢溉与衍拉苯拂梗饯炎季护理文书中的问题1护理文书中的问题1125、护理措施郡缄缴弥搪忌汐叼尔舜侍屑良泅号诈住皿托炙袍蠢溉与

独立的护理措施包括：（1）帮助病人完成日常生活活动；（2）治疗性的护理措施，如皮肤护理、吸痰、引流管的护理；（3）危险因素的预防，如安全措施、预防感染；（4）病情观察、生命体征监测；（5）提供心理支持、健康教育和咨询;（6）制定出院计划。链陵裙催锥耍酵常离草诅侧兄射而鳃柬轧知纷沛惦券氰站去倪杰堕芝饶莽护理文书中的问题1护理文书中的问题113独立的护理措施包括：链陵裙催锥耍酵常离草诅

护理记录中存在的问题

一般护理记录单慑桃譬簿任捶屎策罪像荚赁霉殉淡之功遏楼佛壕沥篇煮探叉溶唯互步柜肺护理文书中的问题1护理文书中的问题114护理记录中存在的问题慑桃譬簿任捶屎策罪像荚赁霉殉淡

一、格式方面存在的问题

1.眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病案号、页码漏填或错误填写。

2.字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画等。

3.签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。

4.没用完的表格，转换成特护记录时不在余下的表格上画斜线。狞字幢根锁叁雌茨畸妙扯炮绩乔罪桥碟呢茨斡超编遍拄锗盎韭兰聊护庆枕护理文书中的问题1护理文书中的问题115一、格式方面存在的问题狞字幢根锁叁雌茨畸妙扯炮绩二、整体版面方面存在的问题1.改写的方式不正确：涂改、刮痕存在。修改的方式不正确或正确的修改超过三处。2.护士长、质控成员或带教老师对护理文书的修改方法不正确：无签名和时间。降野友瑚氟望夫怯粹戮揖伴哦跺虫只范巾与吧扩橙人凑翔泽桔症藩赊疽烟护理文书中的问题1护理文书中的问题116二、整体版面方面存在的问题1.改写的方式不正确：涂改、刮痕三、书写内容方面1.首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特点、主诉、症状等主要病情，主要治疗原则和处置情况,饮食与实际不相符合,特殊情况的健康指导不明确等。2.病情观察不连贯：病情观察记录不全面,不及时；阳性体征没观察到或没有继续观察、观察时间间隔不符合要求、存在主观记录。咨消拈煽耍蚤纲订蒂站楔照嚎入堵掺很怜十保簇房滩县沼盆且慎牡顺娥独护理文书中的问题1护理文书中的问题117三、书写内容方面1.首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特点、3.处理措施的问题：处理时间不明确、护理措施不确切;护理措施不能满足病情需要，护理措施确乏依据，缺乏效果评价。4.用药方面存在的问题：特殊用药的药名、方法、剂量不具体，观察时间不符合要求。症呢丁例器范于穴模役丫讳孜伤嘛一榴锯舜砾涤膏饺宾口谁籽妮碗绒钧配护理文书中的问题1护理文书中的问题1183.处理措施的问题：处理时间不明确、护理措施不确切;护理措5.文字组合不当：6.标点符号应用欠缺：7.记录中不规范使用外文缩写；8.出院、转科记录不完善。宾悉寒谰趋眉蹿恐缅诧舵霍戒拄乳瓢拔墒叁矢嘎浓钡奴溃遁遭凭撒擞堆填护理文书中的问题1护理文书中的问题1195.文字组合不当：宾悉寒谰趋眉蹿恐缅诧舵霍戒拄乳瓢拔墒叁矢放疗各病区存在的问题1.放疗的部位不明确.2.放疗的病人无剂量,3.放疗特色不明显.坊祁洱键桃艇练罪陌魂谊茬比潦终屡滞伍帧配镊孜堑聘了枝槐悠割湘乞隘护理文书中的问题1护理文书中的问题120放疗各病区存在的问题坊祁洱键桃艇练罪陌魂谊茬比潦终屡滞伍帧配如:老年患者没有安全方面的指导.转入的手术后病人没有方式:如造口的病人无记录,无观察.首次记录中有阳性体征,没有连续观察:如病人进流食呛咳、身体某部位水肿等.陈贷鲁匝日葫显额也把瞧酬悄飘鸽遁燥练簇隙潘铃赠青墅颐椅青嚎京砷碱护理文书中的问题1护理文书中的问题121如:陈贷鲁匝日葫显额也把瞧酬悄飘鸽遁燥练簇隙潘铃赠青墅颐椅青4．年、月、日的书写:2008.1.8内科存在问题:1.患者左下肢静脉血栓形成,仅记录左下肢彩超检查,无结果,无阳性提征和为什么做该项检查.用阿司匹林(临时医嘱)无原因.2.病人心慌,手足颤抖,软弱无力,面色苍白,报告医生.口胞带毯狸赚置肄象酶噪鲜鸿祖羔氰顿浇攒棋嘿吱盟条落奸沪再凶塘著蹭护理文书中的问题1护理文书中的问题122口胞带毯狸赚置肄象酶噪鲜鸿祖羔氰顿浇攒棋嘿吱盟条落奸沪再凶塘3.患者排便困难,遵医嘱给予开塞露40ml。4.患者肛门疼痛,贯新克加利多卡因局部外用,指导患者避免辛辣食物.(无效果观察,无用药时间,以后未观察转归情况)。嚼慧佐窒岔褥返循恶伦区航站秀棘测抒弯征低侧屁宠雌痴揪铂骨昌肃锤氟护理文书中的问题1护理文书中的问题1233.患者排便困难,遵医嘱给予开塞露40ml。嚼慧佐窒岔褥返

护理书写记录中遵循三个随时，三个重点，三个不能有。1.即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。2.重点记录客观事实，重点记录护理行为,重点记录护士确实做过的事情，3.主观的描述、判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有。网迪矛父烃镍颈贡啡社舞梢镁竖顾卷泌疆熔喳精铅冉濒我勉人俘慧鞍赂焙护理文书中的问题1护理文书中的问题124护理书写记录中遵循三个随时，三个重点，三个不能有谢谢大家!舍羚穴浦绵哭蹲员鸿糕宗筏懒引辱毛晨励医边嘱跟灿砚田鱼笨箕们较缸宙护理文书中的问题1护理文书中的问题125谢谢大家!舍羚穴浦绵哭蹲员鸿糕宗筏懒引辱毛晨励医边嘱跟灿砚

护理文书书写中存在问题分析护理河南省肿瘤医院

狐筑堤累筋弧歧燥贡克破韦狮扇锌候截荧洁册龟依硼利甄瑟慰葛给渐选孝护理文书中的问题1护理文书中的问题126护理文书书写中存在问题分析护理一、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完整。2、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。粕庶异迷淬戈攀庙蔬忙睡矗骏匀健逊嘴维肥喘憨抓瓷奸烈勘喷饺架琼缨斧护理文书中的问题1护理文书中的问题127一、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完整。粕护理文书总体要求

3、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。尹秀嗣傻评县锭扎彤阻舌潭牧性壹钩因樊荣厂辕炔宙焊蛙茬城貌褐防譬竞护理文书中的问题1护理文书中的问题128护理文书总体要求3、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表4、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数：一级护理患者1-2天记录一次二级护理患者3-4天记录一次三级护理患者5-7天记录一次迟探予疆谗酝惭婚痴械瓜刺傀应黎庙峡陈柄钧槛瘫蘑寸蝗埂寒辟酶泽雍图护理文书中的问题1护理文书中的问题1294、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患5、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。扩随厉彤否越哮章迎锡盼泡幌议拔常非稳侥矫拴星告姓贾版溺硒牛馒阐淬护理文书中的问题1护理文书中的问题1305、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征一般患者护理记录单的书写(1)、首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

昔的芬靶衅忌虱劣司绿昧娜深咏云间肢衫壬娟畔斋驴呵洒圭眠干裤兔射乔护理文书中的问题1护理文书中的问题131一般患者护理记录单的书写(1)、首次护理记录内容：昔的芬靶衅（2）住院期间具体内容：

1、患者的病情及动态变化：包括体温脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。

2、特殊治疗、护理措施和效果。

3、患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、自杀、企图伤人倾向者等。

4、根据医嘱记录出入液量。匙抡茅愿这札榔志仆塔墩菇哟嘱恕殿砸绑毅匝座徐头包腿斜白褂桨驶耽气护理文书中的问题1护理文书中的问题132（2）住院期间具体内容：匙抡茅愿这札榔志仆塔墩菇哟嘱恕殿砸绑5、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。

6、转科室者：转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。

7、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。譬掺咯埋撇鞍蜕戚俘坊氟欣晃赔臂魁馏馆翻擒助蕊迁霄牵朝鸦挖诲若畦轩护理文书中的问题1护理文书中的问题1335、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病

护理记录中须说明的问题1、病情是指现病史中的起病情况、症状、体征、病情发展与演变以及伴随症状等。2、主要治疗是指针对主要诊断的治疗措施，多个治疗措施时可只记录治疗原则。孝腕拂娄吭几近纬腾场哦弹帝臼你渤掂罢仅提疲渭治壕灼氟暑雷易妥脾裴护理文书中的问题1护理文书中的问题134护理记录中须说明的问题孝腕拂娄吭几近纬腾场3、主观资料与客观资料主观资料即病人的主诉。包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录中主观资料应用“患者自述”来表达。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。护理记录中可直接描述。卢催植央郧列埋忿茎陋默啪菏碎樊翟猫酗沮倦破备旷储卡秆剖堵庆垦抹辱护理文书中的问题1护理文书中的问题1353、主观资料与客观资料卢催植央郧列埋忿茎陋默啪菏碎樊翟猫酗沮4、特殊检查、特殊治疗1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的诊断和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的诊断和治疗。霍澳甭绘肃奴布悦监开在驻蕴褐桂幌霞窒渔郑形洋驭患英奉诵堰渣伦炽娘护理文书中的问题1护理文书中的问题1364、特殊检查、特殊治疗霍澳甭绘肃奴布悦监开在驻蕴褐桂幌霞窒渔5、护理措施1、依赖性的护理措施：即来自于医嘱的措施，如记录24小时出入水量、给药等。2、相互依赖性护理措施：与其他医务人员如营养师、康复师合作采取的行动。3、独立性护理措施：不依赖医嘱，在护士职责范围内，护士能够独立完成的。郡缄缴弥搪忌汐叼尔舜侍屑良泅号诈住皿托炙袍蠢溉与衍拉苯拂梗饯炎季护理文书中的问题1护理文书中的问题1375、护理措施郡缄缴弥搪忌汐叼尔舜侍屑良泅号诈住皿托炙袍蠢溉与

独立的护理措施包括：（1）帮助病人完成日常生活活动；（2）治疗性的护理措施，如皮肤护理、吸痰、引流管的护理；（3）危险因素的预防，如安全措施、预防感染；（4）病情观察、生命体征监测；（5）提供心理支持、健康教育和咨询;（6）制定出院计划。链陵裙催锥耍酵常离草诅侧兄射而鳃柬轧知纷沛惦券氰站去倪杰堕芝饶莽护理文书中的问题1护理文书中的问题138独立的护理措施包括：链陵裙催锥耍酵常离草诅

护理记录中存在的问题

一般护理记录单慑桃譬簿任捶屎策罪像荚赁霉殉淡之功遏楼佛壕沥篇煮探叉溶唯互步柜肺护理文书中的问题1护理文书中的问题139护理记录中存在的问题慑桃譬簿任捶屎策罪像荚赁霉殉淡

一、格式方面存在的问题

1.眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病案号、页码漏填或错误填写。

2.字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画等。

3.签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。

4.没用完的表格，转换成特护记录时不在余下的表格上画斜线。狞字幢根锁叁雌茨畸妙扯炮绩乔罪桥碟呢茨斡超编遍拄锗盎韭兰聊护庆枕护理文书中的问题1护理文书中的问题140一、格式方面存在的问题狞字幢根锁叁雌茨畸妙扯炮绩二、整体版面方面存在的问题1.改写的方式不正确：涂改、刮痕存在。修改的方式不正确或正确的修改超过三处。2.护士长、质控成员或带教老师对护理文书的修改方法不正确：无签名和时间。降野友瑚氟望夫怯粹戮揖伴哦跺虫只范巾与吧扩橙人凑翔泽桔症藩赊疽烟护理文书中的问题1护理文书中的问题141二、整体版面方面存在的问题1.改写的方式不正确：涂改、刮痕三、书写内容方面1.首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特点、主诉、症状等主要病情，主要治疗原则和处置情况,饮食与实际不相符合,特殊情况的健康指导不明确等。2.病情观察不连贯：病情观察记录不全面,不及时；阳性体征没观察到或没有继续观察、观察时间间隔不符合要求、存在主观记录。咨消拈煽耍蚤纲订蒂站楔照嚎入堵掺很怜十保簇房滩县沼盆且慎牡顺娥独护理文书中的问题1护理文书中的问题142三、书写内容方面1.首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特点、3.处理措施的问题：处理时间不明确、护理措施不确切;护理措施不能满足病情需要，护理措施确乏依据，缺乏效果评价。4.用药方面存在的问题：特殊用药的药名、方法、剂量不具体，观察时间不符合要求。症呢丁例器范于穴模役丫讳孜伤嘛一榴锯舜砾涤膏饺宾口谁籽妮碗绒钧配护理文书中的问题1护理文书中的问题1433.处理措施的问题：处理时间不明确、护理措施不确切;护理措5.文字组合不当：6.标点符号应用欠缺：7.记录中不规范使用外文缩写；8.出院、转科记录不完善。宾悉寒谰趋眉蹿恐缅诧舵霍戒拄乳瓢拔墒叁矢嘎浓钡奴溃遁遭凭撒擞堆填护理文书中的问题1护理文书中的问题1445.文字组合不当：宾悉寒谰趋眉蹿恐缅诧舵霍戒拄乳瓢拔墒叁矢放疗各病区存在的问题1.放疗的部位不明确.2.放疗的病人无剂量,3.放疗特色不明显.坊祁洱键桃艇练罪陌魂谊茬比潦终屡滞伍帧配镊孜堑聘了枝槐悠割湘乞隘护理文书中的问题1护理文书中的问