慢性肾脏病营养治疗课件

11生成尿液内分泌功能

维持机体水、电解质和酸碱平衡

肾脏患病时，这些功能可产生障碍2生成尿液内分泌功能维持机体水、电解质和酸碱平衡肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系脱水与水中毒低蛋白血症高氮质血症高钾与低钾血症低钠血症高钙、低钙血症3肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系3CKD定义

(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。

(2)GFR<60ml/min/1.73m≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害。4CKD定义45566

CKD是全球性公共健康问题!

不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为ESRD！

现状7

CKD是全球性公共健康问题!

不同病因的多种慢性肾病最终如何减慢或停止CKD的进展?如何阻止或延缓ESRD的发生?8如何减慢或停止CKD的进展?8已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件9已成为全球9

人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护CKD的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗(透析、移植）10人群普查(流行病调查)10肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效。营养治疗是慢性肾脏疾病治疗重要手段之一，是延缓疾病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法。低蛋白饮食和a-酮酸在我国已应用多年。如何在慢性肾脏病中合理应用营养治疗，特别是在各种不同程度肾功能减退中，设定营养治疗方案、如何监测患者营养状况提高顺应性临床上还缺乏清晰规范的指导。2005年2月全国肾脏病和糖尿病共10余名知名专家共同就普通慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的各个方面临床问题达成共识。11肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选择治疗---远远超过这些不适用于糖尿病或其他肾病综合征患者，将对肾脏替代治疗或肾移植带来高风险---不是不能从理论到实践地接受它---

并非真正如此因为其它必需氨基酸产品费用低廉所以更愿意使用------作用功效是完全不同的12仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》13CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响13蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30％～60％。蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量。1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力，进而引起肾功能恶化。14蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质14饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在1836年，RichardBright提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。在过去的20年中，有大量文献报道低蛋白饮食能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化低蛋白饮食能减低肾小球高灌注、高压力，对残存肾功能有保护作用。15饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在18不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。Nakamura等通过比较动物蛋白和大豆蛋白(均为lg／kg)对正常人GFR的影响，观察到摄人动物蛋白后GFR从116ml增至158ml／min·1．73m。而摄入大豆蛋白后GFR无改变。Kontessis等结果显示，摄人大豆蛋白3周后肾脏血浆流量、GFR、白蛋白清除均降低，而摄人动物蛋白则产生血管扩张效应，肾血浆流量、GFR增加和肾血管阻力降低。血浆氨基酸水平无明显改变。这种肾脏反应差异可能与大豆异黄酮和体液因素有关，因大豆蛋白饮食后血胰高糖素和前列腺素浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高糖素和前列腺素浓度。在慢性肾脏疾病动物实验中亦观察到大豆蛋白有保护残存肾功能作用。在糖尿病肾病大豆蛋白对降低蛋白尿和延缓肾功能不全恶化有益，特别是改善脂代谢优于动物蛋白。16不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。16若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降，GFR／肾血浆流量比值降低。营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关，包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。严重营养不良时，心输出量和系统动脉压降低，这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关，从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。17若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。17CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》18CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响18保持机体良好状态阻止或延缓肾功能不全恶化进程阻止或减少尿毒症毒素蓄积19保持机体良好状态19低蛋白饮食＋开同非透析病人：--未进入透析的慢性肾脏病患者的能量与健康人相同--未进入透析的糖尿病患者的能量与健康人相同低蛋白饮食＋开同20低蛋白饮食＋开同低蛋白饮食＋开同20透析病人：制定合理的低蛋白饮食治疗方案摄入适量蛋白和足量热卡补充各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)密切监测病人治疗顺从性及营养状况防止营养不良发生21透析病人：21CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》22CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响22在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询有助于判断患者的依从性和维持良好的营养状态这些经过仔细监测的患者的结果和那些自行减少饮食蛋白和能量摄入的患者形成了鲜明的对比，后者反映了临床监测的不足。依从性好的CKD患者肾功能进展减慢和代谢紊乱得到良好控制是治疗有效的间接证据23在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询饮食治疗的依从性饮食治疗的安全性饮食治疗的效果24饮食治疗的依从性24蛋白尿>3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质糖尿病患者尽管需要更多的碳水化合物以保证足够的能量摄入，但经常可以观察到在胰岛素敏感的组织中胰岛素需要量减少对于伴分解代谢疾病的患者，需暂时停止低蛋白饮食，给予正常蛋白饮食直到疾病恢复25蛋白尿>3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮肌酐水平的改变肾脏对放射性同位素标记的复合物的清除至少需要4次不同时间的测量以正确评价肾功能报道表明，低蛋白饮食加酮酸治疗后起始GFR下降反应了长期预后良好26肌酐水平的改变26膳食调查营养状况的体格检查实验室检查27膳食调查27CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估

《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》28CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响28

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测12329营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂3030减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展31减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒31

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测12332营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案透析前慢性肾脏病--非糖尿病肾病--糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病--血液透析--腹膜透析蛋白入量热量摄入其他元素33蛋白入量33

1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量--CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d--GFR第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂

0.12g/kg·d

--GFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂

0.20g/kg·d--在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白341.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）34能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于

30～35kcal/kg·d其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充

磷入量应限制在800mg/d以下

(最佳入量为500mg/d)35能量的摄入其它营养素352.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d

从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg·d362.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）36热量摄入-实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似-肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少

250～500kcal/d），直至达到标准体重-由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素-基本与非糖尿病肾病病人相似37热量摄入其它营养素373.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入-稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d-当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d-其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入-每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至30～35kcal/kg·d其他元素摄入-供给各种维生素、叶酸及铁383.维持性血液透析（MHD)能量的摄入其他元素摄入384.维持性腹膜透析(CAPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d,其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入

-与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入

-供给各种维生素、叶酸394.维持性腹膜透析(CAPD)能量的摄入其他元素摄入39类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.340类别分期蛋白酮酸(g/kg/d)热量(kcal/k

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测12341营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防止营养不良发生。

关键预防措施：制订合理的低蛋白饮食治疗方案对病人的营养状态进行密切监测

42在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密热量监测

根据3日食谱计算营养状态的评估与监测患者饮食治疗顺应性的监测:蛋白入量监测测定24小时尿尿素氮计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）43热量监测营养状态的评估与监测患者饮食治疗顺应性的监测:蛋常用的营养状态监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化检查血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等主观综合营养评估（SGA）营养状态的评估与监测44常用的营养状态监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌CKD是严重危害人类健康和耗费医疗资源的公共卫生问题，其治疗也已成为全球卫生人士共同关注的事件。营养疗法对延缓CKD病情进展,改善病人预后有重要意义。

延缓CKD慢性进展治疗中加强对蛋白营养治疗的重视。45CKD是严重危害人类健康和耗费45肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应30～35Kcal／kg热量，为了能摄入足够的热量，可食用植物油和食糖。46肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾功能衰竭的多尿期，要注意钾的补充，防止低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因，此时必须限制钾的摄入。47应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、无花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、菇类、菌类、香薯、姜、红辣椒。腌制食品：腌菜、酱菜。海产品：紫菜、虾米。啤酒、酒、苹果汁、水果汁。48水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。48先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成的汤均含钾质；罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中的均降低了钾的含量；市面上出售的代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用。49先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补充水分以防止脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时则要限制水分。患者如无呕吐、腹泻等显性失水，则液体入量=500ml+前一日尿量。一般轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，须严格控制液体的入量。50水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并浮肿、高血压及心力衰竭时要限制钠盐的摄入。限钠的目的是为了防止体内钠盐过多而导致水潴留，使浮肿加重，血容量增加，心脏负荷加大，高血压难以控制。51肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并①低盐饮食：全日供给钠2000mg

除食物本身所含钠外，允许在烹调或食用时加食盐2～3g或酱油10～15ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品，如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等②无盐饮食：全日供给钠1000mg

上述高钠或咸味食品忌用，同时烹调时不加酱油和食盐52①低盐饮食：全日供给钠2000mg52③低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内除按无盐膳食要求外，还要限制一些含钠量高的食物，如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制的食品以及含钠多的蔬菜，如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。53③低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内53治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量，这样也可延缓肾衰的发展速度，GFR降至30ml/min之前，就应进行限磷饮食，每日不超过600mg，减少蛋白质摄入，避免进食高含磷的蛋白质饮食，附含磷高食物表。54治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要的一环生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆类：粟米、薯片、薯条、菠菜。干豆类。菌类：冬菇、香菇、蘑菇。肉类：内脏—腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓、牛仔肉、高脂肪类—沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼。奶类：同上述及酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、全麦维、维他麦。其他：蛋黄、朱古力、朱古力饮品、炖品、肉汤，深色软饮料如可乐类。55生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。551.煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。2.水泡饭法：煮熟干饭泡水后将水弃去。3.水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。561.煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。56视个体的病情及维生素的种类而定。CRF进行透析治疗的患者，大部分维生素均缺乏，以1，25(OH)2D3、叶酸、VitC、VitB6最为常见，但某些维生素由于肾功能不全时肾脏排泄功能减退而在体内蓄积，如VitA易致CRF患者过早的动脉粥样硬化和视网膜病变、加重肾性骨病，不能补充。VitB12常不缺乏，不易常规补充，VitB2、B1、泛酸均不常规补充。57视个体的病情及维生素的种类而定。57豆制品虽然属于植物蛋白，但其蛋白质中必需氨基酸在数量和比例上接近于动物蛋白。动物蛋白质含45%左右；植物蛋白含35%~40%（谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高39~40%），豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多，是最好的植物性优质蛋白质。而豆类食品在蛋白质含量丰富的同时，胆固醇含量远远低于动物蛋白，且富含亚油酸和磷脂，在减轻血管硬化，延缓CRF进展作用优于动物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的观念应得到纠正。58豆制品虽然属于植物蛋白，但其蛋白质中必需氨基酸在数量和比例上麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉替代主食作为患者每日供给热量的主要来源。59麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质麦淀粉果酱（或麻糖）炸糕取适量淀粉，用相当1/2淀粉量的开水到入（尚存部分干淀粉），立即揉成面团。将揉好的面团分成数份，取一份摊平做成饼，包入果酱或芝麻白糖馅。炸锅中放少量油，将做好的圆饼置油锅中炸熟。每个炸糕含麦淀粉25克、果酱15克（或芝麻5克白糖10克）60麦淀粉果酱（或麻糖）炸糕60麦淀粉土豆泥饼（或南瓜饼）将土豆蒸熟，去皮，捣成泥，加入等量淀粉，适量白糖。加滚开水搅拌和成面团（方法同前）。揉好分成数份。取一份摊平做成圆饼。煎锅中放少量油，将饼置煎锅中煎熟或油锅中炸熟。每个土豆泥饼（或南瓜饼）熟重25克。61麦淀粉土豆泥饼（或南瓜饼）61麦淀粉鸡蛋饼将生鸡蛋打碎，淀粉适量，用冷水将两者混合调成糊状,加少许盐及葱花。煎锅中放少量食油，待油烧热倒入适量淀粉糊，摊平,两面煎熟即成。每个含麦淀粉25克、鸡蛋15克。62麦淀粉鸡蛋饼62

烙麦淀粉饼取适量淀粉，揉淀粉面团方法同前。只在和面时混入糖或葱花，制成甜饼或原味饼。取淀粉面团适量，擀成圆饼，置饼称上用微火烙熟。也可在擀成两张较薄的圆片中间夹入果酱或果料等。每个含麦淀粉25克、果酱15克。63烙麦淀粉饼63麦淀粉馅饼取适量淀粉，加等量面粉，揉淀粉面团方法同前。分成的面块较大。将面块擀成片。两片中间夹菜馅后将两片周围捏合，不可抻拉。放入煎锅中，将两面煎黄，熟后既可食用。每个含麦淀粉25克、面粉25克。64麦淀粉馅饼64麦淀粉蒸饺取适量淀粉，加等量面粉，用相当1/2量的开水到入（尚存部分干淀粉），立即揉成面团。分成饺子皮大小的块，擀平包菜馅，不可拉抻，轻捏，包好后立即蒸熟。每两3个蒸饺。65麦淀粉蒸饺65麦淀粉饼干原料：淀粉250克、油25克、糖100-150克，开水和发酵粉适量。将上述物品混合，用开水和成面团。擀平后用饼干模子制成饼干66麦淀粉饼干66麦淀粉蒸糕取适量淀粉，加等量面粉，揉面团方法同前。将面团分成2—3份，擀成稍厚些的片，在每片中间加入红枣或枣泥、白糖、果料等。置蒸锅中蒸熟。取出切成方块或三角。每块含麦淀粉25克、面粉25克。67麦淀粉蒸糕67681生成尿液内分泌功能

维持机体水、电解质和酸碱平衡

肾脏患病时，这些功能可产生障碍69生成尿液内分泌功能维持机体水、电解质和酸碱平衡肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系脱水与水中毒低蛋白血症高氮质血症高钾与低钾血症低钠血症高钙、低钙血症70肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系3CKD定义

(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降≥3个月。

(2)GFR<60ml/min/1.73m≥3个月，伴有或不伴有肾脏的损害。71CKD定义4725736

CKD是全球性公共健康问题!

不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为ESRD！

现状74

CKD是全球性公共健康问题!

不同病因的多种慢性肾病最终如何减慢或停止CKD的进展?如何阻止或延缓ESRD的发生?75如何减慢或停止CKD的进展?8已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件76已成为全球9

人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护CKD的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗(透析、移植）77人群普查(流行病调查)10肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效。营养治疗是慢性肾脏疾病治疗重要手段之一，是延缓疾病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法。低蛋白饮食和a-酮酸在我国已应用多年。如何在慢性肾脏病中合理应用营养治疗，特别是在各种不同程度肾功能减退中，设定营养治疗方案、如何监测患者营养状况提高顺应性临床上还缺乏清晰规范的指导。2005年2月全国肾脏病和糖尿病共10余名知名专家共同就普通慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的各个方面临床问题达成共识。78肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选择治疗---远远超过这些不适用于糖尿病或其他肾病综合征患者，将对肾脏替代治疗或肾移植带来高风险---不是不能从理论到实践地接受它---

并非真正如此因为其它必需氨基酸产品费用低廉所以更愿意使用------作用功效是完全不同的79仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》80CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响13蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约30％～60％。蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量。1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力，进而引起肾功能恶化。81蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质14饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在1836年，RichardBright提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。在过去的20年中，有大量文献报道低蛋白饮食能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化低蛋白饮食能减低肾小球高灌注、高压力，对残存肾功能有保护作用。82饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在18不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。Nakamura等通过比较动物蛋白和大豆蛋白(均为lg／kg)对正常人GFR的影响，观察到摄人动物蛋白后GFR从116ml增至158ml／min·1．73m。而摄入大豆蛋白后GFR无改变。Kontessis等结果显示，摄人大豆蛋白3周后肾脏血浆流量、GFR、白蛋白清除均降低，而摄人动物蛋白则产生血管扩张效应，肾血浆流量、GFR增加和肾血管阻力降低。血浆氨基酸水平无明显改变。这种肾脏反应差异可能与大豆异黄酮和体液因素有关，因大豆蛋白饮食后血胰高糖素和前列腺素浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高糖素和前列腺素浓度。在慢性肾脏疾病动物实验中亦观察到大豆蛋白有保护残存肾功能作用。在糖尿病肾病大豆蛋白对降低蛋白尿和延缓肾功能不全恶化有益，特别是改善脂代谢优于动物蛋白。83不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。16若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降，GFR／肾血浆流量比值降低。营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关，包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。严重营养不良时，心输出量和系统动脉压降低，这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关，从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。84若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。17CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》85CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响18保持机体良好状态阻止或延缓肾功能不全恶化进程阻止或减少尿毒症毒素蓄积86保持机体良好状态19低蛋白饮食＋开同非透析病人：--未进入透析的慢性肾脏病患者的能量与健康人相同--未进入透析的糖尿病患者的能量与健康人相同低蛋白饮食＋开同87低蛋白饮食＋开同低蛋白饮食＋开同20透析病人：制定合理的低蛋白饮食治疗方案摄入适量蛋白和足量热卡补充各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)密切监测病人治疗顺从性及营养状况防止营养不良发生88透析病人：21CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》89CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响22在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询有助于判断患者的依从性和维持良好的营养状态这些经过仔细监测的患者的结果和那些自行减少饮食蛋白和能量摄入的患者形成了鲜明的对比，后者反映了临床监测的不足。依从性好的CKD患者肾功能进展减慢和代谢紊乱得到良好控制是治疗有效的间接证据90在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询饮食治疗的依从性饮食治疗的安全性饮食治疗的效果91饮食治疗的依从性24蛋白尿>3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质糖尿病患者尽管需要更多的碳水化合物以保证足够的能量摄入，但经常可以观察到在胰岛素敏感的组织中胰岛素需要量减少对于伴分解代谢疾病的患者，需暂时停止低蛋白饮食，给予正常蛋白饮食直到疾病恢复92蛋白尿>3g/d的患者，尿中丢失1.0g/d的蛋白质，饮肌酐水平的改变肾脏对放射性同位素标记的复合物的清除至少需要4次不同时间的测量以正确评价肾功能报道表明，低蛋白饮食加酮酸治疗后起始GFR下降反应了长期预后良好93肌酐水平的改变26膳食调查营养状况的体格检查实验室检查94膳食调查27CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响CRF时的营养治疗营养治疗的监测和评估

《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》95CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响28

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测12396营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂9730减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展98减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒31

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测12399营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案透析前慢性肾脏病--非糖尿病肾病--糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病--血液透析--腹膜透析蛋白入量热量摄入其他元素100蛋白入量33

1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量--CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d--GFR第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂

0.12g/kg·d

--GFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂

0.20g/kg·d--在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白1011.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）34能量的摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于

30～35kcal/kg·d其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充

磷入量应限制在800mg/d以下

(最佳入量为500mg/d)102能量的摄入其它营养素352.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d

从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg·d1032.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）36热量摄入-实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似-肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少

250～500kcal/d），直至达到标准体重-由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素-基本与非糖尿病肾病病人相似104热量摄入其它营养素373.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入-稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d-当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d-其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入-每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至30～35kcal/kg·d其他元素摄入-供给各种维生素、叶酸及铁1053.维持性血液透析（MHD)能量的摄入其他元素摄入384.维持性腹膜透析(CAPD)蛋白质的摄入稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d,并可同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg·d,其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入

-与维持性血液透析病人相同入其他元素摄入

-供给各种维生素、叶酸1064.维持性腹膜透析(CAPD)能量的摄入其他元素摄入39类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3107类别分期蛋白酮酸(g/kg/d)热量(kcal/k

营养治疗对慢性肾脏病的意义

营养治疗的实施方案

实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测123108营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗的实施方案在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防止营养不良发生。

关键预防措施：制订合理的低蛋白饮食治疗方案对病人的营养状态进行密切监测

109在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密热量监测

根据3日食谱计算营养状态的评估与监测患者饮食治疗顺应性的监测:蛋白入量监测测定24小时尿尿素氮计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）110热量监测营养状态的评估与监测患者饮食治疗顺应性的监测:蛋常用的营养状态监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化检查血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等主观综合营养评估（SGA）营养状态的评估与监测111常用的营养状态监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌CKD是严重危害人类健康和耗费医疗资源的公共卫生问题，其治疗也已成为全球卫生人士共同关注的事件。营养疗法对延缓CKD病情进展,改善病人预后有重要意义。

延缓CKD慢性进展治疗中加强对蛋白营养治疗的重视。112CKD是严重危害人类健康和耗费45肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应30～35Kcal／kg热量，为了能摄入足够的热量，可食用植物油和食糖。113肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾功能衰竭的多尿期，要注意钾的补充，防止低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因，此时必须限制钾的摄入。114应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、无花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、菇类、菌类、香薯、姜、红辣椒。腌制食品：腌菜、酱菜。海产品：紫菜、虾米。啤酒、酒、苹果汁、水果汁。115水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。48先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成的汤均含钾质；罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中的均降低了钾的含量；市面上出售的代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用。116先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补充水分以防止脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时则要限制水分。患者如无呕吐、腹泻等显性失水，则液体入量=500ml+前一日尿量。一般轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，须严格控制液体的入量。117水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并浮肿、高血压及心力衰竭时要限制钠盐的摄入。限钠的目的是为了防止体内钠盐过多而导致水潴留，使浮肿加重，血容量增加，心脏负荷加大，高血压难以控制。118肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并①低盐饮食：全日供给钠2000mg

除食物本身所含钠外，允许在烹调或食用时加食盐2～3g或酱油10～15ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品，如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等②无盐饮食：全日供给钠1000mg

上述高钠或咸味食品忌用，同时烹调时不加酱油和食盐119①低盐饮食：全日供给钠2000mg52③低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内除按无盐膳食要求外，还要限制一些含钠量高的食物，如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制的食品以及含钠多的蔬菜，如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。120③低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内53治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量，这样也可延缓肾衰的发展速度，GFR降至30ml/min之前，就应进行限磷饮食，每日不超过600mg，减少蛋白质摄入，避免进食高含磷的蛋白质饮食，附含磷高食物表。121治疗慢性肾衰继发甲旁亢的