抗栓抗凝基础课件

抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事要圆融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下结论，即便有了答案也要等等，也许有更好的解决方式，站在不同的角度就有不同答案，要学会换位思维，特别是在遇到麻烦的时候，千万要学会等一等、靠一靠，很多时候不但麻烦化解了，说不准好运也来了。

碰到不顺心的事，不要脸红心跳。压下去再说，睡完觉处理更好些。话说到底分几分，没有定数。只是劝你莫把话说太绝，以免自打嘴巴。

心如果松散，则凡事做不成；心如果疏忽，则凡事不能专心；心如果固执，则万事不得真谛。凡事都要在心，拥有责任感是做人最高贵的情操！

太岁头上动土，老虎嘴里拔牙是万万不可能的。但如果太岁和老虎要你的命的话，你还动不动？拔不拔？它的颈子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前进的船头;它的身子向前倾着，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，脚就是宽阔的船桨，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鹅就是一艘艘活的游艇，在湖面上优雅地游弋。天鹅属雁形目中的鸭科，是游禽中体形最大的鸟类。在我国雄伟的天山脚下，有一片幽静的湖泊——天鹅湖。每年夏秋两季，这里有成千上万的天鹅在碧绿的水面漫游，就像蓝天上飘动着的朵朵白云。生活没有真正的完美，只有不完美才是最真实的美;生活没有一帆风顺的，只有披荆斩棘才能路路顺;生活没有永远的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有闪光的人生才算是生命的永恒。生活真象这杯浓酒，不经三番五次的提炼呵，就不会这样可口!——郭小川抗栓抗凝基础抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事要圆融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下结论，即便有了答案也要等等，也许有更好的解决方式，站在不同的角度就有不同答案，要学会换位思维，特别是在遇到麻烦的时候，千万要学会等一等、靠一靠，很多时候不但麻烦化解了，说不准好运也来了。

碰到不顺心的事，不要脸红心跳。压下去再说，睡完觉处理更好些。话说到底分几分，没有定数。只是劝你莫把话说太绝，以免自打嘴巴。

心如果松散，则凡事做不成；心如果疏忽，则凡事不能专心；心如果固执，则万事不得真谛。凡事都要在心，拥有责任感是做人最高贵的情操！

太岁头上动土，老虎嘴里拔牙是万万不可能的。但如果太岁和老虎要你的命的话，你还动不动？拔不拔？它的颈子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前进的船头;它的身子向前倾着，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，脚就是宽阔的船桨，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鹅就是一艘艘活的游艇，在湖面上优雅地游弋。天鹅属雁形目中的鸭科，是游禽中体形最大的鸟类。在我国雄伟的天山脚下，有一片幽静的湖泊——天鹅湖。每年夏秋两季，这里有成千上万的天鹅在碧绿的水面漫游，就像蓝天上飘动着的朵朵白云。生活没有真正的完美，只有不完美才是最真实的美;生活没有一帆风顺的，只有披荆斩棘才能路路顺;生活没有永远的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有闪光的人生才算是生命的永恒。生活真象这杯浓酒，不经三番五次的提炼呵，就不会这样可口!——郭小川概要心血管系统生理基础与止凝血血栓形成机理心血管血栓栓塞性疾病------ 动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征常用抗栓溶栓药物作用机制心血管系统解剖生理基础1、体循环(大循环)

心室收缩:含氧和营养物质丰富的鲜红 色的动脉血左心室主动脉 毛细血管:物质交换和气体交换血 液变成含有代谢产物及 较多CO2的暗红色的静 脉血各级静脉上、下腔静脉冠状静脉窦右心房2、肺循环(小循环)

右心房右心室收缩肺动脉干肺泡壁毛细血管网:血液气体交换排出CO2吸进O2使静脉血变成动脉血肺静脉左心房

冠脉循环:心脏---泵血动力器官 本身营养和能量来源-冠状动脉:起于主动脉根部，分左右两支行于心脏表面，从心外膜穿入心壁形成丰富毛细血管网-冠状静脉伴行冠状动脉收集静脉血，经冠状静脉窦回流右心房冠脉循环冠脉循环冠脉供血特点1心脏收缩时，血液不易通过，舒张时，心肌得到足够的血供2心肌毛细血管密度高，约为2500根/mm2，每个心肌细胞伴随一支毛细血管，有利摄氧和物质交换3冠脉之间有丰富吻合支、侧支冠脉阻力小，血流量大，占心排血量的5%，确保心脏有足够的营养左主干左回旋支左前降支右冠脉生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thrombosis正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：血管收缩血小板血栓形成（初级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-ⅨvWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事抗栓抗凝基础课件2抗栓抗凝基础课件3抗栓抗凝基础课件4抗栓抗凝基础课件5抗栓抗凝基础课件6抗栓抗凝基础课件7抗栓抗凝基础课件8抗栓抗凝基础课件9生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thrombosis生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thr10抗栓抗凝基础课件11正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：血管收缩血小板血栓形成（初级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：12

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血/停止

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径

Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢当血管壁13局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮细胞内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成14

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他血小板的功能15血小板的功能------活化

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关血小板的功能------活化指血小板在诱导剂的作用下，将胞16血小板的功能-----聚集指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸血小板的功能-----聚集指活化后的血小板与血小板之间相互连17血小板粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血血小板粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血18血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固血小板的功能----促血块收缩血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出血小板的功能----促19初级止血过程血管内皮细胞损伤 ——暴露胶原、组织因子、vWF因子血小板粘附：通过GPIb-IX受体连接vWF因子粘附胶原血小板激活：释放多种因子，促进血小板聚集血小板聚集：通过GPIIb-IIIa受体连接纤维蛋白原再连 接成网形成白色血栓——血小板血栓-----暂时止血初级止血过程血管内皮细胞损伤20最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，产生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面启动次级凝血过程，形成纤维蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓

血小板的功能----促凝活性

最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，血小板的功能----促凝活性21次级止血过程血小板激活及凝血系统启动瀑布式凝血连锁反应(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纤维蛋白原形成纤维蛋白纤维蛋白凝块网罗红细胞形成红色血栓——

纤维蛋白血栓----持续止血次级止血过程血小板激活及凝血系统启动22目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态

目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分23

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]内皮下胶原暴露激活PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（TFIII）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa所需时间：X

Xa（凝血旁路）3~8min红色血栓凝血因子的相互作用点凝血局限在损伤处正常凝血过程（瀑布学说）24磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用血凝块局限在损伤处来自组织因子TF来自血小板表面暴露磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用血凝块局限25血管壁损伤血管收缩胶原释放组织因子内源性途径外源性途径血小板粘附、聚集 Xa血小板聚集体凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（红色血栓）正常凝血过程小结正常凝血过程小结26抗栓抗凝基础课件27生理性抗凝血机制1 抗凝血酶

AT/AT3 合成： 肝细胞内皮细胞 功能： 不可逆结合灭活IIaXaIXaXIaXIIa 肝素依赖性（增强抗IIa>2000倍） 生理性抗凝血机制1 抗凝血酶 AT/AT328抗凝血酶抗凝血酶292蛋白C/S系统 包括PCPSTMAPCI主要灭活VaVIIIa3组织因子途径抑制物

TFPI

外源途径的主要抑制物 -直接抑制Xa -抑制TF-VIIa复合物生理性抗凝血机制2蛋白C/S系统生理性抗凝血机制30纤溶系统

它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作用。 纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1、PAI-2)。

纤溶抑制作用位点：1. 在纤溶酶原激活剂水平(PAI-1、PAI-2)2. 在纤溶酶水平：通过2抗纤溶酶(2-AP)作用抑制纤溶酶活性纤溶系统 它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作31纤溶和纤溶抑制

目的:适时和定点清除血栓(2-AP)FIBRIN游离tPA纤维结合蛋白纤维蛋白降解产物(FDP)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶纤溶酶原2抗纤溶酶纤溶和纤溶抑制

目的:适时和定点清除血栓(2-AP)FIB32抗栓抗凝基础课件33血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病34血栓形成(thrombosis)血管局部血凝块形成的过程血栓(thrombus)形成的血凝块栓塞(embolism)局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位栓子(embolus)导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞血栓形成(thrombosis)血栓形成与栓塞35血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞 急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成, 外周动脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞深静脉血栓形成，肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞弥散性血管内凝血(DIC)血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞36在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成富含血小板的血栓

全身性进展型的病变,广泛累及多处动脉血管床致死风险:急性心肌梗死、缺血性脑卒中 血管性死亡动脉粥样硬化血栓形成

Atherothrombosis在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成富含血小板的血栓37血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病治疗38管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓动脉血栓的治疗应加强抗血小板治疗动脉的特点管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高动脉的特点39管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小血小板不易聚集，多形成红色血栓血小板成分少抗栓治疗应主要针对凝血酶(IIa)静脉的特点管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小静脉的特点40血栓形成的条件内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态组织因子释放、接触激活血栓形成的条件内皮细胞或者血液流变学血液淤积、流速变慢血液成41抗栓(antithrombosis)抗凝血酶(anticoagulation,antithrombin)抑制凝血酶的产生(generation)和活性(activity)抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集(aggregation)溶栓(thrombolysis)/纤溶(fibrinolysis)降解纤维蛋白血栓抗栓与溶栓抗栓(antithrombosis)抗栓与溶栓42抗栓治疗

Antithrombosis抗血小板药物抗栓治疗

Antithrombosis抗血小板药物43粘附受体GPIb/IX------vWF受体GPIa/IIa------胶原受体GPIV、GPVI----胶原受体聚集受体GPIIb/IIIa------纤维蛋白原等受体激动剂受体二磷酸腺苷(ADP)受体凝血酶受体5-羟色胺(5-HT)受体TXA2

受体肾上腺素受体花生四烯酸受体血小板表面的受体粘附受体血小板表面的受体44抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂噻氯匹定氯吡格雷ASA腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血45环氧化酶Cox抑制剂 阿司匹林ADP受体拮抗剂噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利维)血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体 abciximab阿昔单抗KGD环肽 integrelin非肽类 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIb受体拮抗剂 单克隆抗体、vonWillebrand样肽或抑制剂抗血小板药物的分类环氧化酶Cox抑制剂 阿司匹林抗血小板药物的分类46凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽血小板5-HT2受体拮抗剂安步乐克血栓素TXA2合成酶抑制剂Ridogrel磷酸二脂酶抑制剂双密哒嗼(潘生丁)、西洛他唑前列腺素类似物NO供体抗血小板药物的分类凝血酶受体拮抗剂抗血小板药物的分类47不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成与释放及其诱发的血小板聚集血浆半衰期20分钟口服:75mg -呈剂量依赖性地抑制Cox活性，100mg完全抑制TXA2的生物合成

-要迅速发挥作用，须使用300~325mg的负荷剂量，如溶栓前适应症: 急性治疗(AMIUAIS)

二级预防(MIISTIASA)阿司匹林的作用机理不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成与释48氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体（P2Y12）抑制ADP对血小板聚集的放大作用，抗血栓形成抗炎作用抗增殖作用-抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷作用机理氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体（P2Y12）抑制ADP49抗血小板聚集药物的机制JAMA.2004;292:1875-1882ADP-受体拮抗剂抵克利得氯吡格雷血栓素A2抑制剂剂阿司匹林糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂阿昔单抗埃替巴肽替罗非班

ADP对血小板聚集的放大作用抗血小板聚集药物的机制JAMA.2004;292:187550COX(环氧化酶)ADP(5’二磷酸腺苷)TXA2(血栓素)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纤维蛋白原受体胶原、凝血酶TXA22活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的协同作用

SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.COX(环氧化酶)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPl51氯吡格雷（波立维）的药理学1吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速的肝脏代谢半衰期:8小时，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作用才结束（血小板的寿命大约为7–10天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次，2小时即起效，但3天后才能达到治疗的平台期（40~60%的抑制率）负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷（波立维）的药理学1吸收(口服):快速，不受食物或52氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板剂量（维持量）N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg

250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板剂量（维持量）N=20N=253负荷量氯吡格雷在3小时内提供快速

和全部的抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.1000204060801.536242748时间(小时)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*与氯吡格雷75mg比较，*p<0.002(n=20/组)*****健康志愿者负荷量氯吡格雷在3小时内提供快速

和全部的抗血小板效果11.54氯吡格雷（波立维）用量、用法小结75mg起效迅速，但需3天才能达到40~60%的抑制作用负荷剂量300mg能快速起作用，3小时内提供全部的抗血小板效果过往所有应用于ACS的大型循证医学证据首剂均采用300mg的负荷量

不论是否行PCI，ACS患者首次开始服用波立维，均应给予至少300mg的负荷剂量，继之75mg维持量1

近年来正在研究更高剂量（600、900mg）的首剂负荷量的益处与风险1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.氯吡格雷（波立维）用量、用法小结75mg起效迅速，但需3天才55双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板内Ca2+，抑制血小板聚集抑制腺苷再摄取，增强血浆腺苷含量与活性，增加血小板cAMP，抑制血小板聚集抑制腺苷再摄取，扩张冠脉 50-75mg,tid,po,饭前应用：人工心瓣膜，PAD，TIA,IS双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole抑制血小板磷酸二酯56血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂57抗栓治疗

Antithrombosis抗凝药物抗栓治疗

Antithrombosis抗凝药物58

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）591．间接凝血酶抑制剂肝素、低分子肝素、类肝素2．直接凝血酶抑制剂水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等3

维生素K依赖性(IIVIIIXX)抗凝剂 主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)抗凝药物分类1．间接凝血酶抑制剂抗凝药物分类60肝素抗凝的作用机理及应用:抗凝药物普通肝素低分子量肝素关键的凝血因子：II 凝血酶原IIa凝血酶III 组织凝血激酶，组织因子X Stuart-Prower因子Xa凝血酶原激酶

肝素抗凝的作用机理及应用:抗凝药物普通肝素关键的凝血因子：61肝素的作用机制

与ATⅢ（抗凝血酶III）结合成肝素-ATⅢ复合物复合物可催化灭活凝血因子IIa、Xa、Ixa和XIIa，

IIa和Xa最易受抑制与血小板结合，抑制血小板功能，与肝素引发的出血有关HirshJ,WarkentinTE,ShaughnessySG,etal.Heparinandlow-molecular-weightheparin:mechanismsofaction,pharmacokinetics,dosing,monitoring,efficacy,andsafety.Chest.2001;119(1suppl):64S–94S.肝素的作用机制

与ATⅢ（抗凝血酶III）结合成肝素-62凝血级联反应VIIVIIaIIa

IIPLCa++VXaXIIVIIIaIXaATIIIATIIIXIa凝血级联反应VIIIIaIIPLXaXIIVIIIaA63两条凝血途径的交汇点或者共同通路因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大

反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ一个分子的因子Xa产生

1800个凝血酶分子因子Xa是核心因子两条凝血途径的交汇点或者共同通路因子Xa是核心因子64普通肝素

局限性： -药代动力学 -生理特性 -抗凝作用普通肝素 局限性：65药代动力学特性

(1)

生物利用度皮下注射吸收半衰期排除普通肝素低:25-30%慢短(IV或SC):½-1小时混合：内皮和肾脏>剂量依赖性(1)SAMAMAM.,ACARJ.,Traitementsantithrombotiques.MASSONed1993注射后的肝素大约只有1/3与AT结合，正是这少部分肝素发挥着大部分的抗凝作用；同时清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，并最终影响抗凝效果与剂量的非线性关系药代动力学特性(1)生物利用度普通肝素低:25-3066普通肝素

药代动力学的局限性注射后的肝素大约只有1/3与AT结合，正是这少部分肝素发挥着大部分的抗凝作用；清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，强度与持续时间不与给药剂量成正比；在固定治疗剂量下剂量响应的不可预测性。HirshJ,WarkentinTE,ShaughnessySG,etal.Heparinandlow-molecular-weightheparin:mechanismsofaction,pharmacokinetics,dosing,monitoring,efficacy,andsafety.Chest.2001;119(1suppl):64S–94S.普通肝素 药代动力学的局限性HirshJ,Wa67普通肝素

生理特性局限性 -结合于血小板，影响其功能

导致出血副作用普通肝素 生理特性局限性68普通肝素

抗凝局限性 -抗Xa:IIa活性比值1：1

抗凝作用的同时增加出血副作用普通肝素 抗凝局限性69肝素分子量大小与抗凝血酶结合的不同低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）…………使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa低分子肝素少于18个糖单位，对凝血因子IIa的作用较小,但可使Xa失活的活性更强，如依诺肝素的抗Xa/抗IIa比=3~4:1普通肝素都有18个以上的糖单位，形成的肝素-ATⅢ复合物对IIa和Xa具有同等灭活作用（1：1）肝素分子量大小与抗凝血酶结合的不同低分子肝素肝素（普通肝素）70Xa，IIa因子的比例的意义：对Xa因子的灭活越强，产生的抗凝作用越强；对IIa因子的灭活，将抑制正常的出血止血过程，引起出血的副作用。

抗Xa:IIa活性比值越高抗凝作用也越强，同时出血副作用发生率也相对更低

。Xa，IIa因子的比例的意义：对Xa因子的灭活越强，产生的抗71普通肝素的局限性:高度变化的剂量-响应，无法预测的抗凝血效果（由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除），生物利用度差。与血小板结合

抑制血小板功能，与肝素引发的出血有关

肝素导致的血小板减少症需aPTT监测疗效反跳？停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加抗Xa:抗IIa=1:1易导致非病变部位的出血普通肝素的局限性:高度变化的剂量-响应，无法预测的抗凝血效果72抗栓抗凝基础课件发展低分子量肝素(LMWH)的目的：

保持最大限度的抗因子X作用>>

最大限度的抗凝作用

＋

具有最小的抗凝血酶(IIa)作用 >>

最小出血危险性

低分子量肝素(LMWH)发展低分子量肝素(LMWH)的目的： 保持最大限度74抗栓抗凝基础课件低分子肝素的不同平均分子量抗Xa:抗IIa比值药代动力学、药效学特性循证医学（略）适应症及指南的观点低分子肝素的不同平均分子量抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件少于18个糖单位不能灭火因子IIa

少于18个糖单位不能灭火因子IIa抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件抗栓抗凝基础课件临床常用的几种低分子肝素比较项目产品分类参考资料通用名依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）那屈肝素钙原研制厂商品名克赛法安明速碧林结合盐类钠盐钠盐钙盐平均分子量4300道尔顿6000道尔顿4500道尔顿（2）抗凝活性随分子量增加逐步减小

抗Xa/IIa比值3.92.23.5（3）抗Xa活性的清除半衰期4.4小时2.8小时3.7小时（4）抗Xa活性的达峰时间2.3小时2.8小时3.6小时（5）生物利用度皮下用药接近100％75％低于克赛且呈剂量依赖型临床常用的几种低分子肝素比较项目产品分类参考资料通用名依诺肝来自FDA的最新消息

(2007年5月18日）：

FDA批准克赛®

可用于大多数类型的严重心脏病

来自FDA的最新消息

(2007年5月18日）：

FDA批准克赛®是在美国批准的适应症最多的低分子肝素FDA的批准基于里程碑的研究ExTRACT-TIMI25的研究结果在接受溶栓及内科治疗的急性STEMI患者中，证明克赛®可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率，疗效显著优于普通肝素，而出血的风险相当“在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，该药治疗谱贯穿了包括不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）以及ST段抬高性心梗（STEMI）在内的所有急性冠脉综合征ExTRACT-TIMI25研究的首席研究员、哈佛大学医学院(HarvardMedicalSchool)医学教授、布莱根妇女医院(BrighamandWomen‘sHospital)SamuelA.Levine心脏科主管、TIMIStudyGroups高级研究员ElliottAntman医学博士

克赛®是在美国批准的适应症最多的低分子肝素FDA的批准基克赛——拥有最广泛适应症的低分子肝素急性STEMI√克赛——拥有最广泛适应症的低分子肝素急性STEMI溶栓药物溶栓药物93纤溶纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白,纤维蛋白原激活外源性:t-PA,尿激酶内源性:因子XIIa,HMWK,激肽释放酶外来的:链激酶纤维蛋白（原）降解产物纤溶纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白,纤维蛋白原激活外源性:t-P94THANKYOU

.THANKYOU.95抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事要圆融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下结论，即便有了答案也要等等，也许有更好的解决方式，站在不同的角度就有不同答案，要学会换位思维，特别是在遇到麻烦的时候，千万要学会等一等、靠一靠，很多时候不但麻烦化解了，说不准好运也来了。

碰到不顺心的事，不要脸红心跳。压下去再说，睡完觉处理更好些。话说到底分几分，没有定数。只是劝你莫把话说太绝，以免自打嘴巴。

心如果松散，则凡事做不成；心如果疏忽，则凡事不能专心；心如果固执，则万事不得真谛。凡事都要在心，拥有责任感是做人最高贵的情操！

太岁头上动土，老虎嘴里拔牙是万万不可能的。但如果太岁和老虎要你的命的话，你还动不动？拔不拔？它的颈子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前进的船头;它的身子向前倾着，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，脚就是宽阔的船桨，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鹅就是一艘艘活的游艇，在湖面上优雅地游弋。天鹅属雁形目中的鸭科，是游禽中体形最大的鸟类。在我国雄伟的天山脚下，有一片幽静的湖泊——天鹅湖。每年夏秋两季，这里有成千上万的天鹅在碧绿的水面漫游，就像蓝天上飘动着的朵朵白云。生活没有真正的完美，只有不完美才是最真实的美;生活没有一帆风顺的，只有披荆斩棘才能路路顺;生活没有永远的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有闪光的人生才算是生命的永恒。生活真象这杯浓酒，不经三番五次的提炼呵，就不会这样可口!——郭小川抗栓抗凝基础抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事要圆融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下结论，即便有了答案也要等等，也许有更好的解决方式，站在不同的角度就有不同答案，要学会换位思维，特别是在遇到麻烦的时候，千万要学会等一等、靠一靠，很多时候不但麻烦化解了，说不准好运也来了。

碰到不顺心的事，不要脸红心跳。压下去再说，睡完觉处理更好些。话说到底分几分，没有定数。只是劝你莫把话说太绝，以免自打嘴巴。

心如果松散，则凡事做不成；心如果疏忽，则凡事不能专心；心如果固执，则万事不得真谛。凡事都要在心，拥有责任感是做人最高贵的情操！

太岁头上动土，老虎嘴里拔牙是万万不可能的。但如果太岁和老虎要你的命的话，你还动不动？拔不拔？它的颈子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前进的船头;它的身子向前倾着，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，脚就是宽阔的船桨，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鹅就是一艘艘活的游艇，在湖面上优雅地游弋。天鹅属雁形目中的鸭科，是游禽中体形最大的鸟类。在我国雄伟的天山脚下，有一片幽静的湖泊——天鹅湖。每年夏秋两季，这里有成千上万的天鹅在碧绿的水面漫游，就像蓝天上飘动着的朵朵白云。生活没有真正的完美，只有不完美才是最真实的美;生活没有一帆风顺的，只有披荆斩棘才能路路顺;生活没有永远的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有闪光的人生才算是生命的永恒。生活真象这杯浓酒，不经三番五次的提炼呵，就不会这样可口!——郭小川概要心血管系统生理基础与止凝血血栓形成机理心血管血栓栓塞性疾病------ 动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征常用抗栓溶栓药物作用机制心血管系统解剖生理基础1、体循环(大循环)

心室收缩:含氧和营养物质丰富的鲜红 色的动脉血左心室主动脉 毛细血管:物质交换和气体交换血 液变成含有代谢产物及 较多CO2的暗红色的静 脉血各级静脉上、下腔静脉冠状静脉窦右心房2、肺循环(小循环)

右心房右心室收缩肺动脉干肺泡壁毛细血管网:血液气体交换排出CO2吸进O2使静脉血变成动脉血肺静脉左心房

冠脉循环:心脏---泵血动力器官 本身营养和能量来源-冠状动脉:起于主动脉根部，分左右两支行于心脏表面，从心外膜穿入心壁形成丰富毛细血管网-冠状静脉伴行冠状动脉收集静脉血，经冠状静脉窦回流右心房冠脉循环冠脉循环冠脉供血特点1心脏收缩时，血液不易通过，舒张时，心肌得到足够的血供2心肌毛细血管密度高，约为2500根/mm2，每个心肌细胞伴随一支毛细血管，有利摄氧和物质交换3冠脉之间有丰富吻合支、侧支冠脉阻力小，血流量大，占心排血量的5%，确保心脏有足够的营养左主干左回旋支左前降支右冠脉生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thrombosis正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：血管收缩血小板血栓形成（初级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-ⅨvWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子抗栓抗凝基础讲话要含蓄，切忌太露；态度要委婉，切忌太直；处事抗栓抗凝基础课件97抗栓抗凝基础课件98抗栓抗凝基础课件99抗栓抗凝基础课件100抗栓抗凝基础课件101抗栓抗凝基础课件102抗栓抗凝基础课件103抗栓抗凝基础课件104生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thrombosis生理性止凝血和血栓形成机理

Hemostasis&Thr105抗栓抗凝基础课件106正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：血管收缩血小板血栓形成（初级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：107

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血/停止

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径

Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢当血管壁108局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮细胞内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓局部血凝块的形成----

有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成109

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他血小板的功能110血小板的功能------活化

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关血小板的功能------活化指血小板在诱导剂的作用下，将胞111血小板的功能-----聚集指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸血小板的功能-----聚集指活化后的血小板与血小板之间相互连112血小板粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血血小板粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血113血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固血小板的功能----促血块收缩血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出血小板的功能----促114初级止血过程血管内皮细胞损伤 ——暴露胶原、组织因子、vWF因子血小板粘附：通过GPIb-IX受体连接vWF因子粘附胶原血小板激活：释放多种因子，促进血小板聚集血小板聚集：通过GPIIb-IIIa受体连接纤维蛋白原再连 接成网形成白色血栓——血小板血栓-----暂时止血初级止血过程血管内皮细胞损伤115最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，产生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面启动次级凝血过程，形成纤维蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓

血小板的功能----促凝活性

最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，血小板的功能----促凝活性116次级止血过程血小板激活及凝血系统启动瀑布式凝血连锁反应(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纤维蛋白原形成纤维蛋白纤维蛋白凝块网罗红细胞形成红色血栓——

纤维蛋白血栓----持续止血次级止血过程血小板激活及凝血系统启动117目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态

目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分118

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]内皮下胶原暴露激活PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（TFIII）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa所需时间：X

Xa（凝血旁路）3~8min红色血栓凝血因子的相互作用点凝血局限在损伤处正常凝血过程（瀑布学说）119磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用血凝块局限在损伤处来自组织因子TF来自血小板表面暴露磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用血凝块局限120血管壁损伤血管收缩胶原释放组织因子内源性途径外源性途径血小板粘附、聚集 Xa血小板聚集体凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（红色血栓）正常凝血过程小结正常凝血过程小结121抗栓抗凝基础课件122生理性抗凝血机制1 抗凝血酶

AT/AT3 合成： 肝细胞内皮细胞 功能： 不可逆结合灭活IIaXaIXaXIaXIIa 肝素依赖性（增强抗IIa>2000倍） 生理性抗凝血机制1 抗凝血酶 AT/AT3123抗凝血酶抗凝血酶1242蛋白C/S系统 包括PCPSTMAPCI主要灭活VaVIIIa3组织因子途径抑制物

TFPI

外源途径的主要抑制物 -直接抑制Xa -抑制TF-VIIa复合物生理性抗凝血机制2蛋白C/S系统生理性抗凝血机制125纤溶系统

它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作用。 纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1、PAI-2)。

纤溶抑制作用位点：1. 在纤溶酶原激活剂水平(PAI-1、PAI-2)2. 在纤溶酶水平：通过2抗纤溶酶(2-AP)作用抑制纤溶酶活性纤溶系统 它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作126纤溶和纤溶抑制

目的:适时和定点清除血栓(2-AP)FIBRIN游离tPA纤维结合蛋白纤维蛋白降解产物(FDP)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶纤溶酶原2抗纤溶酶纤溶和纤溶抑制

目的:适时和定点清除血栓(2-AP)FIB127抗栓抗凝基础课件128血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病129血栓形成(thrombosis)血管局部血凝块形成的过程血栓(thrombus)形成的血凝块栓塞(embolism)局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位栓子(embolus)导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞血栓形成(thrombosis)血栓形成与栓塞130血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞 急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成, 外周动脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞深静脉血栓形成，肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞弥散性血管内凝血(DIC)血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞131在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成富含血小板的血栓

全身性进展型的病变,广泛累及多处动脉血管床致死风险:急性心肌梗死、缺血性脑卒中 血管性死亡动脉粥样硬化血栓形成

Atherothrombosis在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成富含血小板的血栓132血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病治疗133管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓动脉血栓的治疗应加强抗血小板治疗动脉的特点管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高动脉的特点134管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小血小板不易聚集，多形成红色血栓血小板成分少抗栓治疗应主要针对凝血酶(IIa)静脉的特点管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小静脉的特点135血栓形成的条件内皮细胞或者血管壁损伤血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液成分的变化高凝状态组织因子释放、接触激活血栓形成的条件内皮细胞或者血液流变学血液淤积、流速变慢血液成136抗栓(antithrombosis)抗凝血酶(anticoagulation,antithrombin)抑制凝血酶的产生(generation)和活性(activity)抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集(aggregation)溶栓(thrombolysis)/纤溶(fibrinolysis)降解纤维蛋白血栓抗栓与溶栓抗栓(antithrombosis)抗栓与溶栓137抗栓治疗

Antithrombosis抗血小板药物抗栓治疗

Antithrombosis抗血小板药物138粘附受体GPIb/IX------vWF受体GPIa/IIa------胶原受体GPIV、GPVI----胶原受体聚集受体GPIIb/IIIa------纤维蛋白原等受体激动剂受体二磷酸腺苷(ADP)受体凝血酶受体5-羟色胺(5-HT)受体TXA2

受体肾上腺素受体花生四烯酸受体血小板表面的受体粘附受体血小板表面的受体139抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂噻氯匹定氯吡格雷ASA腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血140环氧化酶Cox抑制剂 阿司匹林ADP受体拮抗剂噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利维)血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体 abciximab阿昔单抗KGD环肽 integrelin非肽类 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIb受体拮抗剂 单克隆抗体、vonWillebrand样肽或抑制剂抗血小板药物的分类环氧化酶Cox抑制剂 阿司匹林抗血小板药物的分类141凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽血小板5-HT2受体拮抗剂安步乐克血栓素TXA2合成酶抑制剂Ridogrel磷酸二脂酶抑制剂双密哒嗼(潘生丁)、西洛他唑前列腺素类似物NO供体抗血小板药物的分类凝血酶受体拮抗剂抗血小板药物的分类142不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成与释放及其诱发的血小板聚集血浆半衰期20分钟口服:75mg -呈剂量依赖性地抑制Cox活性，100mg完全抑制TXA2的生物合成

-要迅速发挥作用，须使用300~325mg的负荷剂量，如溶栓前适应症: 急性治疗(AMIUAIS)

二级预防(MIISTIASA)阿司匹林的作用机理不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成与释143氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体（P2Y12）抑制ADP对血小板聚集的放大作用，抗血栓形成抗炎作用抗增殖作用-抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷作用机理氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体（P2Y12）抑制ADP144抗血小板聚集药物的机制JAMA.2004;292:1875-1882ADP-受体拮抗剂抵克利得氯吡格雷血栓素A2抑制剂剂阿司匹林糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂阿昔单抗埃替巴肽替罗非班

ADP对血小板聚集的放大作用抗血小板聚集药物的机制JAMA.2004;292:1875145COX(环氧化酶)ADP(5’二磷酸腺苷)TXA2(血栓素)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纤维蛋白原受体胶原、凝血酶TXA22活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的协同作用

SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.COX(环氧化酶)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPl146氯吡格雷（波立维）的药理学1吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速的肝脏代谢半衰期:8小时，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作用才结束（血小板的寿命大约为7–10天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次，2小时即起效，但3天后才能达到治疗的平台期（40~60%的抑制率）负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷（波立维）的药理学1吸收(口服):快速，不受食物或147氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板剂量（维持量）N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg

250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板剂量（维持量）N=20N=2148负荷量氯吡格雷在3小时内提供快速

和全部的抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.1000204060801.536242748时间(小时)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*与氯吡格雷75mg比较，*p<0.002(n=20/组)*****健康志愿者负荷量氯吡格雷在3小时内提供快速

和全部的抗血小板效果11.149氯吡格雷（波立维）用量、用法小结75mg起效迅速，但需3天才能达到40~60%的抑制作用负荷剂量300mg能快速起作用，3小时内提供全部的抗血小板效果过往所有应用于ACS的大型循证医学证据首剂均采用300mg的负荷量

不论是否行PCI，ACS患者首次开始服用波立维，均应给予至少300mg的负荷剂量，继之75mg维持量1

近年来正在研究更高剂量（600、900mg）的首剂负荷量的益处与风险1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.氯吡格雷（波立维）用量、用法小结75mg起效迅速，但需3天才150双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板内Ca2+，抑制血小板聚集抑制腺苷再摄取，增强血浆腺苷含量与活性，增加血小板cAMP，抑制血小板聚集抑制腺苷再摄取，扩张冠脉 50-75mg,tid,po,饭前应用：人工心瓣膜，PAD，TIA,IS双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole抑制血小板磷酸二酯151血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂152抗栓治疗

Antithrombosis抗凝药物抗栓治疗

Antithrombosis抗凝药物153

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min