感染性休克指南解读课件

感染性休克指南解读感染性休克指南解读1感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制2休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量急剧降低，使组织微循环血液灌流量严重不足，导致细胞损伤，重要器官功能障碍、代谢紊乱和结构功能破坏的急性全身性病理过程。特征：组织血液灌流障碍。休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量3感染性休克指南解读课件4感染性休克指南解读课件5感染性休克指南解读课件6毛细血管内皮损伤示意图毛细血管内皮损伤示意图7Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年器官功能障碍的指标2016年宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年8Sepsis新定义

Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义

Sepsis=感染+SOFA急性改变≥29

Sepsis新定义Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相当于既往严重感染；严重感染（severesepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定义Sepsis201610Sepsis新定义qSOFA

是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率≥22次/min;意识改变;收缩压≤100mmHgSepsis新定义qSOFA11Sepsis新定义诊断流程图Sepsis新定义诊断流程图12全身炎症反应综合征（SIRS）①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼稚型细胞>10%。全身炎症反应综合征（SIRS）①体温>38℃或<36℃；13感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制14常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。局部组织灌注指标：胃粘膜pH测定或消化道粘膜PCO2测定等常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率、血压、尿量、神志、15休克早期临床表现休克早期临床表现16休克常见临床表现休克常见临床表现17指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切18指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级）指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态19感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制20

治疗基石循证-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治疗)Bundle的基石-----EGDT治疗2001年，Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念。黑人医生Rivers

治疗基石循证-----SSC指南黑人医生21早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

早期目标导向性治疗(earlygoal-directed22EGDT6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。EGDT6h内达到复苏目标：23EGDTEGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前负荷泵功能氧供/氧耗组织灌注殊途同归EGDTEGDT是一种理念，而非目标前负荷泵功能氧供/氧耗组24CVP8-12cmH20前负荷Starling曲线图CVP8-12cmH2025MAP≥65mmHg泵功能

CO心率前负荷后负荷心肌收缩力MAP≥65mmHg泵功能CO心26ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供与氧耗的关系VO2=DO2*O2ERScvO2＞70%氧供/氧耗DO2VO227氧供氧耗氧供氧耗28早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；6h内EGDT达标早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；29指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实30指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级）指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的31具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择321.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h332.液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品2.液体复苏液晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐34经典容量负荷方法经典容量负荷方法35改良复苏方法改良复苏方法36容量评估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔内血容积指数ITBVI全心舒张末容积指数GEDVI下腔静脉宽度及呼吸变异率左室舒张末面积指数LVEDAI被动抬腿试验我们需要参数的整合并动态监测；个体化分析解读参数容量评估CVP37容量复苏的四个阶段过犹不及！！容量复苏的四个阶段过犹不及！！38阶段性容量复苏方案阶段性容量复苏方案393.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)存在下述情况时，建议以2～20μg/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)404.脏器功能维护基本：病因治疗、维持灌注、减轻渗漏水肿呼吸—保持气道通畅，机械通气心脏—多巴酚丁胺，IABP肾脏—减少肾损伤药物，CRRT消化道—消化道溃疡PPI，病情允许尽早进食肝脏—保肝药物凝血功能—对症支持脑功能—维持灌注4.脏器功能维护基本：病因治疗、维持灌注、减轻渗漏水肿415.其他治疗建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)深静脉血栓预防营养支持--严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)血糖控制5.其他治疗建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(42感染性休克指南解读课件43食物按来源可分为两类12植物性食品动物性食品畜禽肉类蛋类乳类水产品类等粮谷类豆类蔬菜水果等食物按来源可分为两类12植物性食品动物性食品畜禽44食物营养价值*（nutritionalvalue）：是指各种食物所含营养素的种类和数量能满足人体营养需要的程度不同。营养价值高：所含营养素种类齐全、数量及其相互比例适宜、易被人体消化吸收营养价值低：所含营养素种类不全，或数量欠缺，或相互比例不适宜，不易被机体消化吸收。食品营养价值的影响因素—种类、品系、部位、产地、加工等食物营养价值*（nutritionalvalue）：营养价45第一节植物性食物的营养价值植物性食物：包括谷类、豆类、蔬菜、水果

和菌藻类营养价值—人类营养素的主要来源第一节植物性食物：包括谷类、豆类、蔬菜、水果46一谷类谷类内容：包括大米、小麦、玉米、小米、高粱、莜麦、荞麦等谷类特点：1、人体能量的主要来源——（66%的能量，55%的蛋白质）2、在我国人民膳食中占有重要地位——（较多B族维生素和矿物质）一谷类谷类内容：47（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质蛋白质约7-12%，稻谷<小麦粉<小麦胚粉

赖氨酸含量相对低，质量不及动物性蛋白2、脂类约0.4-7.2%，小麦胚粉>莜麦面>玉米>小米，小麦粉较低，稻米类最低。组成多不饱和脂肪酸，质量较好。（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质483、碳水化合物

含量最丰富（多数70%以上），集中在胚乳中稻米>小麦粉>玉米，其中籼米>粳米主要为淀粉，以支链淀粉为主4、维生素

以B族维生素为主，如VB1、B2、烟酸、泛酸等VB1和烟酸含量较多，是我国居民膳食中的主要来源玉米、小米中含有少量的胡萝卜素主要分布在糊粉层和谷胚，加工越细，V损失越多玉米的烟酸为结合型，不易消化吸收3、碳水化合物495、矿物质1.5-3%，主要在谷皮、糊粉层中主要是钙、磷、钾、钠、镁等小麦胚粉中铁少，其他均高大麦—锌、硒5、矿物质50（二）合理利用（加工、烹调、贮存、搭配）1、谷类合理加工谷类加工有利于消化吸收，但蛋白质、脂类、矿物质和维生素多分布在谷粒表层和胚芽内，故加工越细，营养素损失越多（尤以V和矿物质明显）1950—九二米八一粉；1955—九五米八五粉2、谷类合理烹调淘洗：次数多+浸泡hr长+水温高营养素损失多不当烹调方式：加碱蒸煮、炸油条损失严重因此，稻米要少搓少洗、面粉蒸煮加碱适量，少炸少烤（二）合理利用（加工、烹调、贮存、搭配）513、谷类的合理贮存

一定条件下可以储存很长时间而质量不变但环境变化，如含水量高+湿度大+温度高霉菌生长，最后腐烂变质因此，谷类食品应贮存于避光、通风、干燥和阴凉的环境4、合理搭配由于赖氨酸含量低，故谷类宜与豆类和动物性食物混合食用，以提高蛋白质的营养价值3、谷类的合理贮存52二豆类及其制品

大豆类:黄、青、黑、褐和双色大豆豆类其他豆类:蚕豆、豌豆、绿豆、小豆等豆制品：由大豆（或绿豆）等原料制作的半成品，包括豆浆、豆腐、豆腐干等二豆类及其制品

53（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质含量较高，约20-36%，大豆类>其他豆类，豆制品含量差别大（豆腐干>豆浆、豆腐脑）

完全蛋白，但赖氨酸多，蛋氨酸少，利用率低2、脂类约15-20%，大豆类>其他豆类，豆制品差别较大（豆腐、豆腐干>豆浆）

不饱和脂肪酸居多（油酸、亚油酸和磷脂）—高血压、动脉粥样硬化者的理想食物（一）主要营养成分及组成特点543、碳水化合物其他豆类最高（>55%），大豆类（34%），豆制品普遍较低（1%-10%）大豆类组成复杂，多为纤维素和可溶性糖，淀粉少，难消化其他豆类碳水化合物主要以淀粉存在，含少量糖感染性休克指南解读课件554、维生素

含胡萝卜素、VB1、B2、E、烟酸等胡萝卜素和VE>谷类，VB1较少，烟酸差别小5、矿物质2%-4%，大豆类>其他豆类>豆制品钙钾钠>谷类，微量元素<谷类此外，含有丰富的膳食纤维4、维生素56（二）豆类及其制品的合理利用不同加工和烹调方法，明显影响大豆蛋白质的消化率

大豆中的抗胰蛋白酶因子能抑制胰蛋白酶的消化作用，使大豆分解为难以吸收利用的氨基酸，因此，需加热煮熟后食用。与谷类混合食用，发挥蛋白质的互补作用膳食纤维含量高，降低血清胆固醇，预防冠心病糖尿病和肠癌。

（二）豆类及其制品的合理利用57三蔬菜类

按结构和可食部分不同，分叶菜类、根茎类、瓜茄类、鲜豆类和菌藻类（一）主要营养成分和组成特点1、叶菜类

包括白菜、菠菜、油菜、苋菜、韭菜等

是胡萝卜素、VB2、C、E、矿物质和膳食纤维的良好来源绿叶蔬菜和橙色蔬菜维生素含量较丰富，胡萝卜素含量高三蔬菜类

按结构和可食部分不同，分叶菜582、根茎类包括萝卜、胡萝卜、藕、山药、马铃薯等胡萝卜中胡萝卜素含量最高；大蒜、洋葱、芋头中硒最高3、瓜茄类包括冬瓜、南瓜、黄瓜、茄子、番茄、辣椒等水分含量高、营养素含量相对低4、鲜豆类包括毛豆、扁豆、四季豆、豌豆等与其他蔬菜相比，营养素含量相对较高5、菌藻类包括食用菌（木耳、香菇等）和藻类（海带、紫菜等），富含各种营养素（尤其微量元素）2、根茎类59(二)合理利用（选择、加工、烹调与菌藻）1、合理选择丰富的维生素，叶>根，深>浅，嫩>枯因此选择新鲜、色泽深的蔬菜2、合理加工和烹调先洗后切，避免损失维生素和矿物质洗后不宜久置久泡，避免维生素氧化尽可能急火快炒，可加少量淀粉3、菌藻食物的合理利用保健作用，多糖物质能提高人体免疫功能和抗肿瘤香菇—降血脂黑木耳—防血栓、动脉粥样硬化海带—缺碘甲状腺肿

(二)合理利用（选择、加工、烹调与菌藻）1、合理选择60四、水果类

包括鲜果、干果和坚果，主要提供矿物质和维生素（一）主要营养成分和组成特点1、鲜果及干果类鲜果种类多，有苹果、橘子、桃、杏、李等，因水分含量高，营养素含量相对较低干果是新鲜水果经加工晒干制成，如葡萄干、杏干、蜜枣、柿饼等。由于加工维生素损失较多（尤VC），但便于储存，又别具风味，有食用价值，食之甘甜四、水果类612、坚果按脂肪含量不同分为油脂类（核桃、花生、瓜子等）和淀粉类（栗子、银杏、莲子等）按植物学来源分为木本（核桃、松子）和草本（花生、瓜子等）

是VE和B族维生素的良好来源锌含量较高

2、坚果62（二）水果的合理利用富含维生素和矿物质以及大量非营养物质，可防病治病，也可治病（梨对肺结核、急慢性气管炎和上呼吸道感染患者有辅助疗效，对产妇、胃寒、脾虚腹泻者不宜；红枣，可增加机体抵抗力对体虚乏力，贫血适用，但龋齿疼痛、下腹胀满、便秘结者不宜食用)鲜果类水分高，易腐烂，宜冷藏含油坚果不饱和程度高，易受氧化或霉变，放阴凉干燥处，隔绝空气

（二）水果的合理利用63第二节动物性食物的营养价值动物性食物：包括畜禽肉、蛋类及其制品、水产类和乳类及其制品营养价值—人体优质蛋白、脂类、脂溶性维生素和矿物质的主要来源第二节动物性食物：包括畜禽肉、蛋类及其制品、水产64畜禽肉畜禽肉包括畜肉（猪牛羊等的肌肉、内脏及制品）和禽肉（鸡鸭鹅的肌肉及制品）营养价值和食用价值高，可制成各种美味，饱腹作用强（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质10-20%，含量因动物种类、年龄、肥瘦程度及部位而异一般心、肝、肾等内脏器官蛋白质含量高畜禽肉652、脂类因动物品种、年龄、肥瘦程度和部位而异猪>羊>牛，鸭、鹅>鸡必需脂肪酸低于植物油脂，营养价值低于植物油脂，畜类脂肪价值低于禽类脂肪价值3、碳水化合物0-9%，主要以糖原形式存在于肌肉和肝脏中动物宰前因疲劳，糖原含量下降，宰后放置过久也下降4、维生素

B族维生素和VA为主，内脏>肌肉5、矿物质0.8-1.2%，内脏>瘦肉>肥肉铁以血红素形式存在，消化吸收率高

2、脂类66

（二）畜禽肉的合理利用

因含有较多赖氨酸，宜与谷类食物搭配食用，发挥蛋白质互补作用

宜分散食用，不应集中食用

畜肉脂肪（饱和脂肪酸）和胆固醇含量高，比例不宜过高，过高易引起肥胖、高脂血症

禽肉不饱和脂肪酸多，老年人和心血管疾病者宜选用

（二）畜禽肉的合理利用

因含有较多赖氨酸，宜与谷67蛋类及蛋制品蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等以及其加工制成的咸蛋、松花蛋等营养素含量丰富、质量好，营养价值高（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质12%左右，蛋黄>蛋清，咸蛋或松花蛋略高

组成和人体需要最接近，生物价最高赖氨酸和蛋氨酸含量高，和谷类、豆类混食蛋类及蛋制品蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等以及其加工制成的咸蛋、682、脂类

绝大部分（98%）在蛋黄内，几乎全部以与蛋白质结合的良好乳化形式存在，消化吸收率高蛋黄中还含有极高的胆固醇，蛋清没有3、碳水化合物含量低，1-3%，蛋黄>蛋清4、维生素含量丰富、品种完全，包括B族维生素，VA、C、D、K等，绝大部分集中在蛋黄内5、矿物质主要集中蛋黄，铁、磷、钙等（二）蛋类合理利用生蛋清中存在抗生物素和抗胰蛋白酶，不能生吃，故要烹调加热，但过度加热，影响食欲和消化吸收2、脂类69三水产类

水产品：由水域中人工捕捞、获取的水产资源包括鱼类、软体类、甲壳类、海兽类及藻类水产食品：可供人类食用的水产资源加工而成的食品水产类—蛋白质、矿物质、维生素的良好来源（一）鱼类海水鱼和淡水鱼；深海鱼与浅海鱼1、主要营养成分与组成特点

①蛋白质：15%-25%，氨基酸组成较平衡，与人体需要接近，利用率高三水产类70②脂类：1％一10％，分布在皮下、内脏周围，肌肉组织中低；多由不饱和脂肪酸（>60%）组成熔点低，消化吸收率达95％③碳水化合物：1.5%，含量低主要存在形式是糖原，其含量与致死方式有关④维生素：VB2、A、D、烟酸含量高，VC低，鱼油和鱼肝油富含VA、D、E⑤矿物质：1-2%，锌和硒含量，海产鱼类含碘丰富2、合理利用①充分利用鱼类营养资源—优质蛋白和不饱和脂肪酸，改善营养不良和预防慢性病②防止腐败变质和中毒—及时保存加工②脂类：1％一10％，分布在皮下、内脏周围，肌71（二）甲壳类和软体动物类包括虾、蟹、扇贝、贻贝、乌贼、章鱼等1、主要营养成分及组成特点蛋白质在15%左右，含全部必需氨基酸，牛磺酸高脂肪（1%）和碳水化合物（3.5%）含量较低维生素含量与鱼类相似矿物质多在1-1.5%，钙、铁、锌、硒丰富2、合理利用肉质鲜美—呈味物质有关（鱼类、甲壳类的氨基酸、核苷酸；贝类的琥珀酸和钠盐）（二）甲壳类和软体动物类72

四乳类及其制品乳类：哺乳动物的乳汁，常见牛奶和羊奶奶制品：乳类经浓缩、发酵等工艺制成，奶粉、酸奶（一）主要营养成分及组成特点

几乎含有人体需要的所有营养素，VC少，其他均高1、乳类①蛋白质：牛乳>羊乳>人乳分酪蛋白与乳清蛋白两种优质蛋白质，生物价为85，容易消化吸收②脂类：水牛乳脂肪含量最高；随季节、饲料有变化③碳水化合物：人乳>羊乳>牛乳；主要为乳糖，有利钙等矿物质吸收，对幼小动物和有些成人作用不同四乳类及其制品乳类：哺乳动物的乳汁，常见牛奶和羊73④维生素含有几乎所有各种维生素，含量差异较大⑤矿物质富含钙、磷、钾、镁等矿物质，发酵乳是天然钙的良好来源2、乳制品

包括炼乳、奶粉、酸奶等

①炼乳：淡炼乳，适合婴儿和对鲜奶过敏者；甜炼乳，不宜用于喂养婴儿②奶粉：全脂奶粉；脱脂奶粉；调制奶粉④维生素74③酸奶：鲜奶

发酵乳糖，预防乳糖不耐症，并含大量乳酸菌，营养丰富、易消化、调整肠道菌群、防止腐败胺类产生④干酪：富含无机质(特别是钙、磷)和乳酸，高蛋白和高脂肪，经过发酵更易被消化吸收（二）合理利用营养价值高，尤其含优质蛋白和钙，是婴儿喂养的副食和老弱病患者的常用营养鲜奶须经严格消毒杀菌后方可食用奶应避光保存，以保护维生素③酸奶：鲜奶发酵乳糖，预防乳糖不耐症，并含大量乳酸75第三节

调味品和其他食品的营养价值

一调味品调味品可分为发酵调味类、酱腌菜类、香辛料类、复合调味类、盐糖等五大类调味价值和一定的营养和保健价值（一）酱油和酱类调味品酱油和酱的营养成分与原料有很大关系：蛋白质（大豆>小麦）；糖（小麦>大豆）

酱油还含有一定B族维生素，新产生VB12酱油和酱的咸味来自氯化钠；香气来自多种酯类、醛和有机酸第三节

调味品和其他食品的营养价值76（二）醋类按原料分粮食醋和果醋；按生产工艺分酿造醋、配制醋和调味醋；按颜色分黑醋和白醋蛋白质、脂肪和碳水化合物不高，钙、铁丰富老陈醋碳水化合物含量高（三）味精和鸡精以谷氨酸单钠盐形式存在时鲜味最强，二钠盐时无鸡精、牛肉精等复合调味品赋予食物香味，增加鲜味，消除异味，但最好在菜肴加热完成后再加入（四）盐咸味是最基本的味道，来源于食盐—氯化钠健康人一日6g食盐既可满足机体对钠需要，摄入过量与高血压发生有相关性

咸味与甜味互相抵消，酸味可强化咸味

（二）醋类77（五）糖和甜味剂食糖主要成分为蔗糖，甜味的主要来源可以提供纯正甜味，调和百味，带来醇厚味觉，促进美拉德反应增色增香白糖和红糖两种，白糖有绵白糖和白砂糖

（五）糖和甜味剂78

二食用油脂按来源分动物性油脂（猪油、牛油等）和植物性油脂（豆油、花生油等）（一）油脂的组成特点与营养价值甘油和脂肪酸组成油脂：植物油不饱和脂肪酸多，熔点低、液态、消化吸收率高；动物油饱和脂肪酸多、固态、消化吸收率较低植物油含脂肪99%以上，丰富VE和微量元素；动物油含脂肪90%以上，少量VA，其他与植物油类似（二）油脂的合理利用

植物油膳食中不低于总脂肪来源的50%，动物油高血脂病人控制食用植物油不宜长时间储存，动物油也不宜过长二食用油脂79三酒（一）酒的分类和命名1、酿造方法：发酵酒、蒸馏酒和配制酒2、酒度：低度酒（<20%）、中度酒(20-40%)和高度酒(>40%)3、原料：白酒(粮食)、黄酒（高粱）和果酒（水果）（二）酒中的营养与非营养成分能量来源：乙醇、糖和微量肽类或氨基酸蛋白质以降解产物存在，含量因原料和酿造方法差别大；矿物质含量因原料、水质和工艺而有差异非营养成分：有机酸、酯、醛、酮等，决定酒的种类、档次和质量以及酒的营养、保健及其他生理作用

80四茶叶（一）茶叶的分类1、发酵程度：发酵茶、半发酵茶和不发酵茶2、色泽：绿、青、黄、白、黑3、商品形式：条、碎、包装、速溶和液体茶4、采制工艺和品质：绿、红、乌龙、白、花、黑、再加工茶（二）茶叶中的营养与非营养成分营养物质：包括蛋白质、脂类、碳水化合物、多种V和矿物质非营养物质：多酚类、色素、茶氨酸、生物碱、皂苷（三）茶叶的合理利用失眠、溃疡病、营养不良、体胖和体瘦、夏秋冬季

81第四节

营养强化和保健食品营养问题的存在：由于经济发展不平衡、管理、教育、营养知识普及等原因，我国居民仍存在严重的营养不良问题，解决的根本措施是提倡平衡膳食、合理营养营养强化和保健食品的意义：研制和推广营养强化食品可以预防大规模人群的营养不良；研制生产保健食品可以减少某些慢性病第四节

营养强化和保健食品营养问题的存在：82

一营养强化食品1、食品营养强化---有关概念

根据不同人群的营养需要，在食物中添加一种或几种营养强化剂以提高食品营养价值的过程为食品强化；经过强化处理后的食品称为强化食品；某些营养素或富含这些营养素的原料称为营养强化剂2、营养强化的意义①弥补天然食品的营养缺陷

②补充食品在加工、储存、运输处理中营养素的损失③简化膳食处理，方便摄食

④适应不同人群的营养需要

⑤预防营养不良（缺碘地区食盐加碘预防甲状腺肿）

833、食品营养强化的基本要求

①有明确的针对性

②符合营养学原理③符合国家卫生标准④尽量减少食品营养强化剂的损失⑤保持食品原有的色、香、味等感官性状⑥经济合理、有利于推广二保健食品概述（一）保健食品的概念

保健食品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体功能、适于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的

从适用人群看普通食品、保健食品和药物的区别3、食品营养强化的基本要求

①有明确的针对性84（二）中国保健食品的发展要求1、加强保健食品的科学研究2、规范保健食品的宣传（标签、说明书和广告）3、加强政府部门对保健食品的宏观指导和管理（三）保健食品常用的功效成分1、蛋白质和氨基酸类（大豆多肽和牛磺酸）2、具有保健功能的碳水化合物（膳食纤维、植物多糖）3、具有保健功能的微量营养素（硒和VE，钙和锌）4、功能性脂类成分（磷脂）5、功能性植物化学物（中草药）6、益生菌（乳酸菌、双歧杆菌）（二）中国保健食品的发展要求85三保健食品功能原理SFDA（中国食品药品管理局）公布受理的保健食品按功能分为27种，大致分为三方面：1、增强生理功能的保健食品，如增免疫、改记忆、缓疲劳、抗氧化等）2、预防慢性疾病的保健食品，如三降、减肥、增骨密度3、增强机体对外界有害因素抵抗力的食品此外，还有营养补充剂，即专门为人体补充营养素的保健食品三保86目前比较常见的保健食品主要涉及10种：1、改善生长发育2、增强免疫力3、抗氧化4、辅助改善记忆5、辅助降血压6、辅助降血脂7、辅助降血糖8、改善胃肠功能9、减肥10、增加骨密度目前比较常见的保健食品主要涉及10种：87四保健食品的管理1996年卫生部颁布《保健食品管理办法》2005年SFDA颁布《保健食品注册管理办法（试行）》（一）保健食品的申报和审批：基本要求、申请和注册（二）保健食品的功能性评价：2003年《保健食品检验与评价技术规范》（三）保健食品的安全性评价：2003年卫生部《食品安全性毒理学评价程序和方法》（四）保健食品的生产经营：生产的审批和组织、产品宣传四保健食88第五节常见的食品保藏和加工技术

一食品保藏技术（一）化学保藏和物理保藏1、化学保藏—利用腌渍和烟熏等化学方法

①腌渍（盐渍和糖渍）：让食盐或食糖渗入食品组织内，降低它们的水分活度，提高它们的渗透压，借以有选择地控制微生物的活动和发酵，抑制腐败菌的生长，从而防止食品腐败变质，保持它们食用品质的保藏方法第五节89②烟熏：利用木屑等各种材料焖烧时所产生的烟气来熏制食品，以延缓食品腐败的方法1）冷熏法—食品周围的熏烟和空气温度低于22℃2）热熏法—食品周围的熏烟和空气温度120-140℃3）液熏法—液态烟熏剂浸泡或喷涂2、物理保藏—控制环境、气体或电磁波等物理手段①冷冻（低温）保藏：最普遍；冷却保藏和冻结保藏冷却保藏高于冻结点；冻结保藏低于冻结点②辐照保藏：放射性核素和低能加速器的射线进行辐照；使食品发生一系列变化，剂量越大，变化越大③高压保藏：干扰或者破坏微生物的生理功能，导致微生物死亡，并对生物营养成分发生一定变化感染性休克指南解读课件90二食品保鲜技术（一）化学保鲜技术—利用抑菌或抗氧化的化学药剂1、防腐剂：能防止由微生物引起的食品腐败变质、延长食物保质期的食品添加剂抑菌原理—静菌作用：主要改变微生物的生长环境，控制微生物的生理活动，使微生物不进入急剧增殖的对数期，而停止在缓慢增殖的迟滞期2、抗氧化剂：能防止或延缓食品氧化，提高食品的稳定性和延长储存期的食品添加剂抗氧化作用以其还原性为理论依据脂溶性和水溶性（茶多酚和VC）二食品保鲜91（二）涂膜保鲜技术—在果实表面涂上一层高分子液态膜，干燥后成均匀的膜，隔离果实和空气的交换，抑制呼吸作用，改善硬度和饱满度，防止腐烂果蔬涂膜保鲜剂1、果蜡：最早使用，含蜡的水溶性乳液，色泽好，外表光洁、保鲜效果好2、可食用膜：天然高分子材料，透气性和阻水性好，无色无毒无味3、纤维素膜：良好的成膜性能，但对气体的渗透阻隔性不佳（二）涂膜保鲜技术—在果实表面涂上一层高分子液92三食品干燥技术干燥—从物料中除去水分，其目的是使食品具有良好的保藏性和节约运输费用常见的有普通干燥、冷冻干燥和喷雾干燥（一）普通干燥按照物料加工方式不同1、对流干燥：借对流方式传递热量2、辐射干燥：红外线、远红外线、微波等3、接触干燥：靠间壁的导热三食品93（二）冷冻干燥将物料预冷至-40--30℃，液态水化为固态冰，提供低温热源，在真空条件下使冰直接升华为水蒸气的过程冷冻干燥包括冻结物品和升华分离结晶体干燥方法和过程：1、物料中水分的预冻结2、冻结物料进行升华干燥3、物料加热升温（三）喷雾干燥采用雾化器将料液分散为雾滴，并用热空气干燥雾滴而完成的干燥过程气流喷嘴式雾化；压力式喷嘴雾化；旋转式雾化（二）冷冻干燥94四食品浓缩技术浓缩—从液态食品中除去部分溶剂使食品浓度增加的技术按原理不同分为蒸发浓缩和冷冻浓缩（一）蒸发浓缩：利用溶剂和溶质之间挥发性的差异1、热敏性：加热温度和时间（高温短时、低温短时）2、结垢性：蛋白质、糖、果胶等遇热变性、焦化—提高液速，电磁和化学防垢3、粘稠性：蛋白质、糖等粘稠性增加—搅拌措施4、泡沫性：蛋白质多的食品蒸发沸腾时泡沫多—表面活性剂和机械装置四955、腐蚀性：酸性食品腐蚀蒸发器—选用好材料、方便更换6、易挥发成分：芳香成分和风味成分挥发逸出—回收（二）冷冻浓缩利用冰与水溶液之间固液相平衡的原理的方法，即溶液中部分溶剂以冰的形式析出，并将其从溶液中分离出而使料液浓缩溶液中溶质浓度低于低共溶点分结晶（部分水分从水溶液中结晶析出）和分离（冰晶和水溶液分离）两步骤5、腐蚀性：酸性食品腐蚀蒸发器—选用好材料、方便96五食品的微波加工（一）食品微波加热技术1、原理：水分子高速转动—微波能转化成热能2、特点①加热速度快：微波加热快，时间短②低温灭菌、保持营养：热效应和非热效应灭菌③加热均匀性好：内部加热、自动平衡④加热易于瞬时控制：立即发热和升温，自动控制⑤节能高效：微波不外泄，外部散热少，效率高（二）食品的微波干燥技术1、干燥特点和原理①由内向外干燥：内层的干燥层，向外扩展②脱水后期干燥：效率高2、微波真空干燥技术应用微波加热为基础的真空干燥；浓缩果汁、果蔬低温干燥

97（三）微波处理对食品营养成分的影响1、蛋白质：影响不大，适当处理能提高大豆蛋白营养2、脂肪：适当无影响，太长或强度太高引起游离脂肪酸的过氧化反应3、碳水化合物：一系列反应，美拉德反应和糖的焦化4、维生素：时间短、效率高，最大限度保护维生素（三）微波处理对食品营养成分的影响98感染性休克指南解读感染性休克指南解读99感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制100休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量急剧降低，使组织微循环血液灌流量严重不足，导致细胞损伤，重要器官功能障碍、代谢紊乱和结构功能破坏的急性全身性病理过程。特征：组织血液灌流障碍。休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量101感染性休克指南解读课件102感染性休克指南解读课件103感染性休克指南解读课件104毛细血管内皮损伤示意图毛细血管内皮损伤示意图105Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年器官功能障碍的指标2016年宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年106Sepsis新定义

Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义

Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2107

Sepsis新定义Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相当于既往严重感染；严重感染（severesepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定义Sepsis2016108Sepsis新定义qSOFA

是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率≥22次/min;意识改变;收缩压≤100mmHgSepsis新定义qSOFA109Sepsis新定义诊断流程图Sepsis新定义诊断流程图110全身炎症反应综合征（SIRS）①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼稚型细胞>10%。全身炎症反应综合征（SIRS）①体温>38℃或<36℃；111感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制112常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。局部组织灌注指标：胃粘膜pH测定或消化道粘膜PCO2测定等常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率、血压、尿量、神志、113休克早期临床表现休克早期临床表现114休克常见临床表现休克常见临床表现115指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切116指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级）指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态117感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制118

治疗基石循证-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治疗)Bundle的基石-----EGDT治疗2001年，Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念。黑人医生Rivers

治疗基石循证-----SSC指南黑人医生119早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

早期目标导向性治疗(earlygoal-directed120EGDT6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。EGDT6h内达到复苏目标：121EGDTEGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前负荷泵功能氧供/氧耗组织灌注殊途同归EGDTEGDT是一种理念，而非目标前负荷泵功能氧供/氧耗组122CVP8-12cmH20前负荷Starling曲线图CVP8-12cmH20123MAP≥65mmHg泵功能

CO心率前负荷后负荷心肌收缩力MAP≥65mmHg泵功能CO心124ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供与氧耗的关系VO2=DO2*O2ERScvO2＞70%氧供/氧耗DO2VO2125氧供氧耗氧供氧耗126早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；6h内EGDT达标早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；127指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实128指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级）指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的129具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择1301.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h1312.液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品2.液体复苏液晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐132经典容量负荷方法经典容量负荷方法133改良复苏方法改良复苏方法134容量评估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔内血容积指数ITBVI全心舒张末容积指数GEDVI下腔静脉宽度及呼吸变异率左室舒张末面积指数LVEDAI被动抬腿试验我们需要参数的整合并动态监测；个体化分析解读参数容量评估CVP135容量复苏的四个阶段过犹不及！！容量复苏的四个阶段过犹不及！！136阶段性容量复苏方案阶段性容量复苏方案1373.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)存在下述情况时，建议以2～20μg/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)1384.脏器功能维护基本：病因治疗、维持灌注、减轻渗漏水肿呼吸—保持气道通畅，机械通气心脏—多巴酚丁胺，IABP肾脏—减少肾损伤药物，CRRT消化道—消化道溃疡PPI，病情允许尽早进食肝脏—保肝药物凝血功能—对症支持脑功能—维持灌注4.脏器功能维护基本：病因治疗、维持灌注、减轻渗漏水肿1395.其他治疗建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)深静脉血栓预防营养支持--严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)血糖控制5.其他治疗建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(140感染性休克指南解读课件141食物按来源可分为两类12植物性食品动物性食品畜禽肉类蛋类乳类水产品类等粮谷类豆类蔬菜水果等食物按来源可分为两类12植物性食品动物性食品畜禽142食物营养价值*（nutritionalvalue）：是指各种食物所含营养素的种类和数量能满足人体营养需要的程度不同。营养价值高：所含营养素种类齐全、数量及其相互比例适宜、易被人体消化吸收营养价值低：所含营养素种类不全，或数量欠缺，或相互比例不适宜，不易被机体消化吸收。食品营养价值的影响因素—种类、品系、部位、产地、加工等食物营养价值*（nutritionalvalue）：营养价143第一节植物性食物的营养价值植物性食物：包括谷类、豆类、蔬菜、水果

和菌藻类营养价值—人类营养素的主要来源第一节植物性食物：包括谷类、豆类、蔬菜、水果144一谷类谷类内容：包括大米、小麦、玉米、小米、高粱、莜麦、荞麦等谷类特点：1、人体能量的主要来源——（66%的能量，55%的蛋白质）2、在我国人民膳食中占有重要地位——（较多B族维生素和矿物质）一谷类谷类内容：145（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质蛋白质约7-12%，稻谷<小麦粉<小麦胚粉

赖氨酸含量相对低，质量不及动物性蛋白2、脂类约0.4-7.2%，小麦胚粉>莜麦面>玉米>小米，小麦粉较低，稻米类最低。组成多不饱和脂肪酸，质量较好。（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质1463、碳水化合物

含量最丰富（多数70%以上），集中在胚乳中稻米>小麦粉>玉米，其中籼米>粳米主要为淀粉，以支链淀粉为主4、维生素

以B族维生素为主，如VB1、B2、烟酸、泛酸等VB1和烟酸含量较多，是我国居民膳食中的主要来源玉米、小米中含有少量的胡萝卜素主要分布在糊粉层和谷胚，加工越细，V损失越多玉米的烟酸为结合型，不易消化吸收3、碳水化合物1475、矿物质1.5-3%，主要在谷皮、糊粉层中主要是钙、磷、钾、钠、镁等小麦胚粉中铁少，其他均高大麦—锌、硒5、矿物质148（二）合理利用（加工、烹调、贮存、搭配）1、谷类合理加工谷类加工有利于消化吸收，但蛋白质、脂类、矿物质和维生素多分布在谷粒表层和胚芽内，故加工越细，营养素损失越多（尤以V和矿物质明显）1950—九二米八一粉；1955—九五米八五粉2、谷类合理烹调淘洗：次数多+浸泡hr长+水温高营养素损失多不当烹调方式：加碱蒸煮、炸油条损失严重因此，稻米要少搓少洗、面粉蒸煮加碱适量，少炸少烤（二）合理利用（加工、烹调、贮存、搭配）1493、谷类的合理贮存

一定条件下可以储存很长时间而质量不变但环境变化，如含水量高+湿度大+温度高霉菌生长，最后腐烂变质因此，谷类食品应贮存于避光、通风、干燥和阴凉的环境4、合理搭配由于赖氨酸含量低，故谷类宜与豆类和动物性食物混合食用，以提高蛋白质的营养价值3、谷类的合理贮存150二豆类及其制品

大豆类:黄、青、黑、褐和双色大豆豆类其他豆类:蚕豆、豌豆、绿豆、小豆等豆制品：由大豆（或绿豆）等原料制作的半成品，包括豆浆、豆腐、豆腐干等二豆类及其制品

151（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质含量较高，约20-36%，大豆类>其他豆类，豆制品含量差别大（豆腐干>豆浆、豆腐脑）

完全蛋白，但赖氨酸多，蛋氨酸少，利用率低2、脂类约15-20%，大豆类>其他豆类，豆制品差别较大（豆腐、豆腐干>豆浆）

不饱和脂肪酸居多（油酸、亚油酸和磷脂）—高血压、动脉粥样硬化者的理想食物（一）主要营养成分及组成特点1523、碳水化合物其他豆类最高（>55%），大豆类（34%），豆制品普遍较低（1%-10%）大豆类组成复杂，多为纤维素和可溶性糖，淀粉少，难消化其他豆类碳水化合物主要以淀粉存在，含少量糖感染性休克指南解读课件1534、维生素

含胡萝卜素、VB1、B2、E、烟酸等胡萝卜素和VE>谷类，VB1较少，烟酸差别小5、矿物质2%-4%，大豆类>其他豆类>豆制品钙钾钠>谷类，微量元素<谷类此外，含有丰富的膳食纤维4、维生素154（二）豆类及其制品的合理利用不同加工和烹调方法，明显影响大豆蛋白质的消化率

大豆中的抗胰蛋白酶因子能抑制胰蛋白酶的消化作用，使大豆分解为难以吸收利用的氨基酸，因此，需加热煮熟后食用。与谷类混合食用，发挥蛋白质的互补作用膳食纤维含量高，降低血清胆固醇，预防冠心病糖尿病和肠癌。

（二）豆类及其制品的合理利用155三蔬菜类

按结构和可食部分不同，分叶菜类、根茎类、瓜茄类、鲜豆类和菌藻类（一）主要营养成分和组成特点1、叶菜类

包括白菜、菠菜、油菜、苋菜、韭菜等

是胡萝卜素、VB2、C、E、矿物质和膳食纤维的良好来源绿叶蔬菜和橙色蔬菜维生素含量较丰富，胡萝卜素含量高三蔬菜类

按结构和可食部分不同，分叶菜1562、根茎类包括萝卜、胡萝卜、藕、山药、马铃薯等胡萝卜中胡萝卜素含量最高；大蒜、洋葱、芋头中硒最高3、瓜茄类包括冬瓜、南瓜、黄瓜、茄子、番茄、辣椒等水分含量高、营养素含量相对低4、鲜豆类包括毛豆、扁豆、四季豆、豌豆等与其他蔬菜相比，营养素含量相对较高5、菌藻类包括食用菌（木耳、香菇等）和藻类（海带、紫菜等），富含各种营养素（尤其微量元素）2、根茎类157(二)合理利用（选择、加工、烹调与菌藻）1、合理选择丰富的维生素，叶>根，深>浅，嫩>枯因此选择新鲜、色泽深的蔬菜2、合理加工和烹调先洗后切，避免损失维生素和矿物质洗后不宜久置久泡，避免维生素氧化尽可能急火快炒，可加少量淀粉3、菌藻食物的合理利用保健作用，多糖物质能提高人体免疫功能和抗肿瘤香菇—降血脂黑木耳—防血栓、动脉粥样硬化海带—缺碘甲状腺肿

(二)合理利用（选择、加工、烹调与菌藻）1、合理选择158四、水果类

包括鲜果、干果和坚果，主要提供矿物质和维生素（一）主要营养成分和组成特点1、鲜果及干果类鲜果种类多，有苹果、橘子、桃、杏、李等，因水分含量高，营养素含量相对较低干果是新鲜水果经加工晒干制成，如葡萄干、杏干、蜜枣、柿饼等。由于加工维生素损失较多（尤VC），但便于储存，又别具风味，有食用价值，食之甘甜四、水果类1592、坚果按脂肪含量不同分为油脂类（核桃、花生、瓜子等）和淀粉类（栗子、银杏、莲子等）按植物学来源分为木本（核桃、松子）和草本（花生、瓜子等）

是VE和B族维生素的良好来源锌含量较高

2、坚果160（二）水果的合理利用富含维生素和矿物质以及大量非营养物质，可防病治病，也可治病（梨对肺结核、急慢性气管炎和上呼吸道感染患者有辅助疗效，对产妇、胃寒、脾虚腹泻者不宜；红枣，可增加机体抵抗力对体虚乏力，贫血适用，但龋齿疼痛、下腹胀满、便秘结者不宜食用)鲜果类水分高，易腐烂，宜冷藏含油坚果不饱和程度高，易受氧化或霉变，放阴凉干燥处，隔绝空气

（二）水果的合理利用161第二节动物性食物的营养价值动物性食物：包括畜禽肉、蛋类及其制品、水产类和乳类及其制品营养价值—人体优质蛋白、脂类、脂溶性维生素和矿物质的主要来源第二节动物性食物：包括畜禽肉、蛋类及其制品、水产162畜禽肉畜禽肉包括畜肉（猪牛羊等的肌肉、内脏及制品）和禽肉（鸡鸭鹅的肌肉及制品）营养价值和食用价值高，可制成各种美味，饱腹作用强（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质10-20%，含量因动物种类、年龄、肥瘦程度及部位而异一般心、肝、肾等内脏器官蛋白质含量高畜禽肉1632、脂类因动物品种、年龄、肥瘦程度和部位而异猪>羊>牛，鸭、鹅>鸡必需脂肪酸低于植物油脂，营养价值低于植物油脂，畜类脂肪价值低于禽类脂肪价值3、碳水化合物0-9%，主要以糖原形式存在于肌肉和肝脏中动物宰前因疲劳，糖原含量下降，宰后放置过久也下降4、维生素

B族维生素和VA为主，内脏>肌肉5、矿物质0.8-1.2%，内脏>瘦肉>肥肉铁以血红素形式存在，消化吸收率高

2、脂类164

（二）畜禽肉的合理利用

因含有较多赖氨酸，宜与谷类食物搭配食用，发挥蛋白质互补作用

宜分散食用，不应集中食用

畜肉脂肪（饱和脂肪酸）和胆固醇含量高，比例不宜过高，过高易引起肥胖、高脂血症

禽肉不饱和脂肪酸多，老年人和心血管疾病者宜选用

（二）畜禽肉的合理利用

因含有较多赖氨酸，宜与谷165蛋类及蛋制品蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等以及其加工制成的咸蛋、松花蛋等营养素含量丰富、质量好，营养价值高（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质12%左右，蛋黄>蛋清，咸蛋或松花蛋略高

组成和人体需要最接近，生物价最高赖氨酸和蛋氨酸含量高，和谷类、豆类混食蛋类及蛋制品蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等以及其加工制成的咸蛋、1662、脂类

绝大部分（98%）在蛋黄内，几乎全部以与蛋白质结合的良好乳化形式存在，消化吸收率高蛋黄中还含有极高的胆固醇，蛋清没有3、碳水化合物含量低，1-3%，蛋黄>蛋清4、维生素含量丰富、品种完全，包括B族维生素，VA、C、D、K等，绝大部分集中在蛋黄内5、矿物质主要集中蛋黄，铁、磷、钙等（二）蛋类合理利用生蛋清中存在抗生物素和抗胰蛋白酶，不能生吃，故要烹调加热，但过度加热，影响食欲和消化吸收2、脂类167三水产类

水产品：由水域中人工捕捞、获取的水产资源包括鱼类、软体类、甲壳类、海兽类及藻类水产食品：可供人类食用的水产资源加工而成的食品水产类—蛋白质、矿物质、维生素的良好来源（一）鱼类海水鱼和淡水鱼；深海鱼与浅海鱼1、主要营养成分与组成特点

①蛋白质：15%-25%，氨基酸组成较平