弥散性血管内凝血课件

弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室孔小燕1弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIn正常机体的凝血和抗凝功能2正常机体的凝血和抗凝功能2机体的止、凝血功能（视频）血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反应3机体的止、凝血功能（视频）血管的止血功能3血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应4血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统5XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi抗凝机制细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系统（PC）6抗凝机制细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞6纤溶系统XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统7纤溶系统XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维血管内皮细胞的抗凝功能产生ATIII、TFPI等抗凝物质细胞膜上表达TM，激活PC抗凝分泌释放t-PA和PAI-1生成和释放PGI28血管内皮细胞的抗凝功能产生ATIII、TFPI等抗凝物质8凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC9凝血/抗凝功能异常9DIC的概念是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。10DIC的概念是临床常见的病理过程。101111第一节DIC的病因与分类12第一节DIC的病因与分类12一、发病原因13一、发病原因13感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎14感染性疾病细菌感染、败血症14肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎15肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃妇产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术16妇产科疾病流产16创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等17创伤及手术严重软组织创伤17药源性DIC多发生在用药2~24小时之间DIC的病情迅猛呈急性型出血症状明显预后较好机制涉及过敏反应、药物对机体的毒性损伤、抑制纤维蛋白溶解和血管活性剂使血管收缩导致的缺氧。18药源性DIC多发生在用药2~24小时之间18其他疾病内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型输血等。19其他疾病内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型二、影响DIC发生和发展的因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低20二、影响DIC发生和发展的因素单核吞噬细胞功能受损20单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病21单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片严重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多

在肝脏产生和灭活，

严重肝病患者，维持

机体凝血、抗凝的平

衡能力低。22严重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某血液高凝状态原发性高凝状态

见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等；继发性高凝状态

见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝状态。酸中毒

可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。

23血液高凝状态原发性高凝状态

见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等；微循环障碍1.休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞；2.儿茶酚胺代谢产物有活化血小板、激活凝血过程的作用；3.休克导致组织细胞缺氧坏死，引起TF大量释放，启动外源性凝血系统；4.休克导致血管通透性增加，血液浓缩；5.休克引起代谢性酸中毒24微循环障碍1.休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，微循环障碍休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。促凝物质、活化的凝血因子和纤维蛋白聚合物不能及时清除；微循环灌流障碍的局部缺血缺氧使血管内皮损伤；肝肾功能降低使机体难以清除促凝物质和活性凝血因子。25微循环障碍休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增机体纤溶系统功能降低高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物26机体纤溶系统功能降低高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者26第二节DIC的发病机制27第二节DIC的发病机制27发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!28发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!28一、凝血系统强烈激活29一、凝血系统强烈激活29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④30XPLTVaXaVThrombinProthrombinFiXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①31XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量32组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统②33XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍ⅫⅫa

胶原固相激活（内源性凝血系统激活）34内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体成分C3a、C5a胶原暴露Ⅻ35内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子36蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制37PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原粘层粘连蛋白纤3838血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板39血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统③40XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子41血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质41XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统④42XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶43促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓二、抗凝系统受到抑制（一）抗凝血酶减少抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：肝细胞合成作用：灭活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（二）蛋白C系统受到抑制44二、抗凝系统受到抑制（一）抗凝血酶减少44蛋白C（PC)系统包括PC、PS、血栓调理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝脏合成，以酶原形式存在

45蛋白C（PC)系统45APC的作用：

（1）水解Ⅴa、Ⅷa

（2）限制Ⅹa与血小板的结合抗凝（3）刺激纤溶酶原激活物的释放促纤溶（4）灭活纤溶酶原激活物的抑制物蛋白S：存在于血管内皮或血小板膜上作为APC的受体或协同APC的作用。血栓调节蛋白（TM）：降低其凝血活性TM与Ⅱa结合

增强其激活PC的作用46APC的作用：46血管舒缩性和血液流动性的改变扩血管物质NO、PGI2减少缩血管物质ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加47血管舒缩性和血液流动性的改变扩血管物质NO、PGI2减少47三、继发性纤溶激活凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、Ⅺa、Ⅻa可以激活纤溶酶原凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可刺激血管内皮细胞释放t-PA组织损伤释放纤溶酶原48三、继发性纤溶激活凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、Ⅺa、

纤溶系统纤溶酶原(PLg)

纤溶酶原激活物(PAs)包括纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)α2抗纤溶酶(α2－AP)

纤溶酶(PLn)

内源性激活途径纤溶系统激活外源性激活途径49纤溶系统49

内源性激活途径：纤溶酶原

FⅫa、FⅪa、

FⅡa、激肽释放酶

纤溶酶外源性激活途径(主要）：纤溶酶原组织型纤溶酶原激活物(t-PA)

尿激酶（u-PA)

纤溶酶50内源性激活途径：纤溶酶原50纤溶酶的作用：抗凝

1.水解凝血的终产物－－纤维蛋白

2.水解凝血酶FⅤ、FⅧ、FⅫ

纤溶系统的负向调节物：纤溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs

α2抗纤溶酶(α2－AP)可抑制纤溶酶51纤溶酶的作用：抗凝51四、细胞因子释放IL-1（TF表达增效剂）IL-6（介导凝血过程的活化）TNF（过度生成TNF触发全身炎症反应，导致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，对凝血系统具有调节作用）52四、细胞因子释放IL-1（TF表达增效剂）52第三节DIC的主要临床表现出血休克器官功能障碍贫血53第三节DIC的主要临床表现出血53出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。54出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；54DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP55DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成激活凝血出血纤溶激活纤休克回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低56休克回心血量减少56DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出57DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现58器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！58DIC微血栓形成的机制血小板活化，聚集形成血小板血栓纤维蛋白多聚体形成纤维蛋白血栓内毒素、缺氧、酸中毒导致血管内皮细胞脱落，堵塞血管可溶性纤维蛋白单体复合物在血小板第4因子及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉淀，加重微循环障碍。59DIC微血栓形成的机制血小板活化，聚集形成血小板血栓59心肌60心肌60肝61肝61肺62肺62肾脏63肾脏63脑64脑64微血管病性溶血性贫血microangiopathichemolyticanemia这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。65微血管病性溶血性贫血microangiopathichem发生机制66发生机制66RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）67RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右520

DIC血象（裂体细胞）68DIC血象（裂体细胞）68第四节DIC的分期与分型69第四节DIC的分期与分型69一、DIC的分期

初发性高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长70一、DIC的分期初发性高凝期消耗性低凝二、DIC的分型（一）根据病情和发病的快慢分1.急性型2.亚急性型3.慢性型（二）根据体内凝血有关成分的消耗与补偿情况分1.代偿性DIC2.失代偿性DIC3.过代偿性DIC71二、DIC的分型（一）根据病情和发病的快慢分71第五节DIC的实验室检测一、消耗性凝血障碍：

血小板计数、血小板质量的检查、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、凝血时间、纤维蛋白原含量、血浆凝血因子、白陶土部分凝血活酶生成时间（KPTT）72第五节DIC的实验室检测一、消耗性凝血障碍：72第四节DIC的实验室检测二、纤维蛋白溶解系统的实验室检查（一）凝血酶时间（二）血浆纤溶酶原测定（三）纤维蛋白降解产物的测定

1.血浆鱼精蛋白副凝实验

2.D-二聚体检查

3.纤维蛋白原定量测定

4.优球蛋白溶解时间73第四节DIC的实验室检测二、纤维蛋白溶解系统的实验室检查7第四节DIC的实验室检测三、其他检查（一）外周血涂片的红细胞碎片检查（二）手指甲床微循环的活体观察74第四节DIC的实验室检测三、其他检查74第六节DIC的诊断和防治原则治疗原则1、消除病因，治疗原发病2、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶间的动态平衡75第六节DIC的诊断和防治原则治疗原则75弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室孔小燕76弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIn正常机体的凝血和抗凝功能77正常机体的凝血和抗凝功能2机体的止、凝血功能（视频）血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反应78机体的止、凝血功能（视频）血管的止血功能3血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成瀑布效应79血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统80XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi抗凝机制细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系统（PC）81抗凝机制细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞6纤溶系统XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统82纤溶系统XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维血管内皮细胞的抗凝功能产生ATIII、TFPI等抗凝物质细胞膜上表达TM，激活PC抗凝分泌释放t-PA和PAI-1生成和释放PGI283血管内皮细胞的抗凝功能产生ATIII、TFPI等抗凝物质8凝血/抗凝功能异常低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解血小板减少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC84凝血/抗凝功能异常9DIC的概念是临床常见的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。85DIC的概念是临床常见的病理过程。108611第一节DIC的病因与分类87第一节DIC的病因与分类12一、发病原因88一、发病原因13感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病理性心肌炎89感染性疾病细菌感染、败血症14肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎90肿瘤性疾病消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃妇产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术91妇产科疾病流产16创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等92创伤及手术严重软组织创伤17药源性DIC多发生在用药2~24小时之间DIC的病情迅猛呈急性型出血症状明显预后较好机制涉及过敏反应、药物对机体的毒性损伤、抑制纤维蛋白溶解和血管活性剂使血管收缩导致的缺氧。93药源性DIC多发生在用药2~24小时之间18其他疾病内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型输血等。94其他疾病内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型二、影响DIC发生和发展的因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低95二、影响DIC发生和发展的因素单核吞噬细胞功能受损20单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病96单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片严重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多

在肝脏产生和灭活，

严重肝病患者，维持

机体凝血、抗凝的平

衡能力低。97严重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某血液高凝状态原发性高凝状态

见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等；继发性高凝状态

见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝状态。酸中毒

可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。

98血液高凝状态原发性高凝状态

见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等；微循环障碍1.休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞；2.儿茶酚胺代谢产物有活化血小板、激活凝血过程的作用；3.休克导致组织细胞缺氧坏死，引起TF大量释放，启动外源性凝血系统；4.休克导致血管通透性增加，血液浓缩；5.休克引起代谢性酸中毒99微循环障碍1.休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，微循环障碍休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。促凝物质、活化的凝血因子和纤维蛋白聚合物不能及时清除；微循环灌流障碍的局部缺血缺氧使血管内皮损伤；肝肾功能降低使机体难以清除促凝物质和活性凝血因子。100微循环障碍休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增机体纤溶系统功能降低高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物101机体纤溶系统功能降低高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者26第二节DIC的发病机制102第二节DIC的发病机制27发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!103发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!28一、凝血系统强烈激活104一、凝血系统强烈激活29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④105XPLTVaXaVThrombinProthrombinFiXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①106XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量107组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统②108XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板损伤的EC抗凝功能障碍ⅫⅫa

胶原固相激活（内源性凝血系统激活）109内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统；Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体成分C3a、C5a胶原暴露Ⅻ110内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子111蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制112PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原粘层粘连蛋白纤11338血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板114血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统③115XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子116血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质41XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统④117XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶118促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓二、抗凝系统受到抑制（一）抗凝血酶减少抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：肝细胞合成作用：灭活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（二）蛋白C系统受到抑制119二、抗凝系统受到抑制（一）抗凝血酶减少44蛋白C（PC)系统包括PC、PS、血栓调理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝脏合成，以酶原形式存在

120蛋白C（PC)系统45APC的作用：

（1）水解Ⅴa、Ⅷa

（2）限制Ⅹa与血小板的结合抗凝（3）刺激纤溶酶原激活物的释放促纤溶（4）灭活纤溶酶原激活物的抑制物蛋白S：存在于血管内皮或血小板膜上作为APC的受体或协同APC的作用。血栓调节蛋白（TM）：降低其凝血活性TM与Ⅱa结合

增强其激活PC的作用121APC的作用：46血管舒缩性和血液流动性的改变扩血管物质NO、PGI2减少缩血管物质ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加122血管舒缩性和血液流动性的改变扩血管物质NO、PGI2减少47三、继发性纤溶激活凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、Ⅺa、Ⅻa可以激活纤溶酶原凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可刺激血管内皮细胞释放t-PA组织损伤释放纤溶酶原123三、继发性纤溶激活凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、Ⅺa、

纤溶系统纤溶酶原(PLg)

纤溶酶原激活物(PAs)包括纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)α2抗纤溶酶(α2－AP)

纤溶酶(PLn)

内源性激活途径纤溶系统激活外源性激活途径124纤溶系统49

内源性激活途径：纤溶酶原

FⅫa、FⅪa、

FⅡa、激肽释放酶

纤溶酶外源性激活途径(主要）：纤溶酶原组织型纤溶酶原激活物(t-PA)

尿激酶（u-PA)

纤溶酶125内源性激活途径：纤溶酶原50纤溶酶的作用：抗凝

1.水解凝血的终产物－－纤维蛋白

2.水解凝血酶FⅤ、FⅧ、FⅫ

纤溶系统的负向调节物：纤溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs

α2抗纤溶酶(α2－AP)可抑制纤溶酶126纤溶酶的作用：抗凝51四、细胞因子释放IL-1（TF表达增效剂）IL-6（介导凝血过程的活化）TNF（过度生成TNF触发全身炎症反应，导致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，对凝血系统具有调节作用）127四、细胞因子释放IL-1（TF表达增效剂）52第三节DIC的主要临床表现出血休克器官功能障碍贫血128第三节DIC的主要临床表现出血53出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。129出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；54DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP130DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成激活凝血出血纤溶激活纤休克回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低131休克回心血量减少56DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出132DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶器官功能障碍

D