心肌梗死新定义带来的问题和思考课件

心肌梗死新定义带来的问题与思考阜外心血管病医院杨艳敏心肌梗死新定义带来的问题与思考阜外心血管病医院1心肌梗死定义WHO在1953，1983年根据症状、心电图、酶学制定心梗标准目前有更加敏感和特异的血清标志物和精确的影像诊断技术可以发现小面积的心肌坏死2000年ESC/ACC修订心梗指南2007年ESC/ACCF/AHA/WHF发表心梗统一定义心肌梗死定义WHO在1953，1983年根据症状、心电图、酶2心肌梗死统一定义心肌梗死在世界范围内是引起死亡和致残的重要疾病应用规范的诊断标准对于流行病学、临床诊断、临床试验、医疗保险具有重要意义心梗的诊断对于个体和社会都具有重要的心理和法律意义心肌梗死统一定义心肌梗死在世界范围内是引起死亡和致残的重要疾3

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14新定义的变化心肌酶学（或）标记物成为诊断的必要条件推荐肌钙蛋白、MBCKmass为诊断心梗的生化标记物。不建议检测CK总量诊断心梗对生化标记物升高的程度有了明确规定新定义的变化心肌酶学（或）标记物成为诊断的必要条件15生化标志物在AMI诊断中的地位绝大多数AMI显而易见，症状和心电图即可作出诊断血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机，不做“酶大夫”！问诊、物理诊断和心电图判读是基本功生化标志物在AMI诊断中的地位绝大多数AMI显而易见，症状和16生化标志物种类早期诊断，危险分层，改善预后开始升高的时间、持续时间、达峰时间，灵活正确地选择某一指标，动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要敏感性、特异性：多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足SGOTLDHCKMBCKMBCK-mass,肌钙蛋白，肌红蛋白，脂肪酸结合蛋白生化标志物种类早期诊断，危险分层，改善预后17生化标志物开始时间h峰值时间h持续时间d敏感性特异性MYO1-24-80.5-1最高最差CKMB618-243-4高高cTnT2-410-2410-14高最高cTnI2-410-247-10高最高生化标志物开始时间h峰值时间h持续时间d敏感性特异性MYO118

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19生化标志物检测评估反映心肌损伤但不能说明损伤的机制

肌钙蛋白升高＝心肌损伤≠心肌梗死临床上没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其它原因首次、6～9h再次、高度怀疑时再次12～24h、持续7～14d实验室检测的可靠性生化标志物检测评估反映心肌损伤但不能说明损伤的机制20没有明显的缺血性心脏病患者的cTn升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性心衰主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚性心肌病快速或缓慢心律失常或传导阻滞心尖气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰急性神经系统疾病，包括中风或蛛网膜下腔出血浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（比如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别>30％体表面积时过度劳累没有明显的缺血性心脏病患者的cTn升高心脏挫伤或其他外伤，包21生化标志物升高的标准2倍正常上限ROC曲线的cutoff值标志物变化幅度>20％考虑10％CV的99th百分位值99th百分位值（<10%CV)生化标志物升高的标准2倍正常上限22新定义带来的问题与思考对实验室提出了更高的要求统一的实验室标准操作规程测定试剂的标准化严格的实验室质控新定义带来的问题与思考对实验室提出了更高的要求23BiomarkerEvaluationStandardizedassayshavebecomeatopicalissueinregardtotroponinImeasurement --amultiplicityofassaysexist(Morethan15differentcompaniespresentlymarket) --composedofdifferentantibody

configurationsrecognizingdifferentepitopes --differentspecificityandsensetivityindifferentcTnIassays --differentcalibrationmaterials --differentcoefficientofvariability --thediversityofsuchassayshasledtosubstantialconfusion --couldn’tcomparetheresultsfromthedifferentlaboratory

SustainedeffortsareongoingforcTnIBiomarkerEvaluationStandardiz24新定义带来的问题与思考对临床的影响心梗的患病率提高微小的心肌梗死可被发现流行病学将发生变化对公共卫生、保险业的影响增加诊断的难度（TNI升高、症状不典型、危险因素较少、模棱两可的ECG变化）应注意与其它引起TNI升高的状况鉴别新定义带来的问题与思考对临床的影响25谢谢谢谢26心肌梗死新定义带来的问题与思考阜外心血管病医院杨艳敏心肌梗死新定义带来的问题与思考阜外心血管病医院27心肌梗死定义WHO在1953，1983年根据症状、心电图、酶学制定心梗标准目前有更加敏感和特异的血清标志物和精确的影像诊断技术可以发现小面积的心肌坏死2000年ESC/ACC修订心梗指南2007年ESC/ACCF/AHA/WHF发表心梗统一定义心肌梗死定义WHO在1953，1983年根据症状、心电图、酶28心肌梗死统一定义心肌梗死在世界范围内是引起死亡和致残的重要疾病应用规范的诊断标准对于流行病学、临床诊断、临床试验、医疗保险具有重要意义心梗的诊断对于个体和社会都具有重要的心理和法律意义心肌梗死统一定义心肌梗死在世界范围内是引起死亡和致残的重要疾29

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40新定义的变化心肌酶学（或）标记物成为诊断的必要条件推荐肌钙蛋白、MBCKmass为诊断心梗的生化标记物。不建议检测CK总量诊断心梗对生化标记物升高的程度有了明确规定新定义的变化心肌酶学（或）标记物成为诊断的必要条件41生化标志物在AMI诊断中的地位绝大多数AMI显而易见，症状和心电图即可作出诊断血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机，不做“酶大夫”！问诊、物理诊断和心电图判读是基本功生化标志物在AMI诊断中的地位绝大多数AMI显而易见，症状和42生化标志物种类早期诊断，危险分层，改善预后开始升高的时间、持续时间、达峰时间，灵活正确地选择某一指标，动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要敏感性、特异性：多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足SGOTLDHCKMBCKMBCK-mass,肌钙蛋白，肌红蛋白，脂肪酸结合蛋白生化标志物种类早期诊断，危险分层，改善预后43生化标志物开始时间h峰值时间h持续时间d敏感性特异性MYO1-24-80.5-1最高最差CKMB618-243-4高高cTnT2-410-2410-14高最高cTnI2-410-247-10高最高生化标志物开始时间h峰值时间h持续时间d敏感性特异性MYO144

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45生化标志物检测评估反映心肌损伤但不能说明损伤的机制

肌钙蛋白升高＝心肌损伤≠心肌梗死临床上没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其它原因首次、6～9h再次、高度怀疑时再次12～24h、持续7～14d实验室检测的可靠性生化标志物检测评估反映心肌损伤但不能说明损伤的机制46没有明显的缺血性心脏病患者的cTn升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性心衰主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚性心肌病快速或缓慢心律失常或传导阻滞心尖气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰急性神经系统疾病，包括中风或蛛网膜下腔出血浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（比如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别>30％体表面积时过度劳累没有明显的缺血性心脏病患者的cTn升高心脏挫伤或其他外伤，包47生化标志物升高的标准2倍正常上限ROC曲线的cutoff值标志物变化幅度>20％考虑10％CV的99th百分位值99th百分位值（<10%CV)生化标志物升高的标准2倍正常上限48新定义带来的问题与思考对实验室提出