大四下学期11级-妇产科异位妊娠

异位妊娠

ectopicpregnancy郑州大学第一附属医院妇科饶玉梅定义

受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，又称宫外孕(extrauterinepregnancy)。tubalpregnancy输卵管妊娠ovarianpregnancy卵巢妊娠abdominalpregnancy腹腔妊娠broadligmentpregnancy阔韧带妊娠cervicalpregnancy宫颈妊娠pregnancyinrudimentaryhorn残角妊娠cesareanscarpregnancy瘢痕妊娠异位妊娠部位宫外孕是妇产科常见的急腹症，发病率约为2%，是孕产妇死亡的原因之一输卵管妊娠最常见，占95%左右输卵管妊娠壶腹部最多，约占78%其次为峡部，约占12%伞部(5%)及间质部(2%)妊娠少见输卵管壶腹部妊娠输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠病因输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其它：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等慢性输卵管炎

输卵管粘膜炎——淋球菌、衣原体输卵管周围炎——流产、分娩结节性输卵管峡部炎——结核杆菌输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引病理输卵管的特点及妊娠的结局子宫的变化输卵管的特点管腔狭小，管壁薄缺乏粘膜下组织肌层薄不坚韧粘膜不能形成完好蜕膜不利胚胎生长发育输卵管妊娠的变化结局输卵管妊娠流产完全流产不完全流产（多发生于8-12周输卵管壶腹部妊娠）输卵管妊娠的变化结局输卵管妊娠破裂

多见于妊娠6周的峡部妊娠间质部妊娠破裂在12-16周绒毛侵蚀，管壁破裂明显内出血症状输卵管妊娠的变化结局陈旧性宫外孕

输卵管妊流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，甚至钙化形成石胎。输卵管妊娠的变化结局继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠破裂或流产后大多囊胚掉入腹腔死亡，偶有存活，继续腹腔内生长，形成继发性腹腔妊娠。子宫的变化子宫体的变化

增大变软子宫内膜的变化

蜕膜管型增生期改变分泌期反应蜕膜样变和A-S反应，无绒毛

内膜分泌期增殖期蜕膜反应

镜下见内膜腺体上皮细胞增生、增大，边界不清，细胞排列成团突入腺腔，极性消失，核大深染，胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能与甾体激素过度刺激相关。A-S反应临床表现输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关症状停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块

腹痛特点未破裂：一侧下腹隐痛或酸胀感流产或破裂：突感一侧下腹撕裂样痛或阵发性疼痛，伴恶心、呕吐

a.血液局限病变区，主要为下腹部疼痛

b.血液积聚于直肠子宫陷凹，肛门坠胀、排便感c.血液扩散，全腹痛、胃痛、肩胛部放射性疼痛阴道不规则流血占60-80%出血常是不规则点滴状，深褐色，量较少，少数患者阴道流血量较多，似月经量。阴道流血需在病灶除去后，才能完全停止。体征一般情况贫血貌休克表现体温一般正常/略低/略高

体征腹部检查

下腹压痛反跳痛(尤以患侧为重)腹肌紧张（轻微）移动性浊音（+）有些患者下腹部可触及包块盆腔检查

阴道常有少量血液输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛体征盆腔检查（内出血时）宫颈举痛或摇摆痛明显后穹隆饱满，有触痛子宫正常大小或稍大稍软子宫有漂浮感子宫一侧或后方可触及肿块触痛明显盆腔检查输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似诊断病史、症状、体征、辅助检查HCG测定孕酮测定超声检查阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查诊断性刮宫尿HCG阳性或弱阳性血HCG较正常妊娠者低，倍增时间大于7天，宫外孕可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小血清孕酮较正常妊娠偏低，多在10-25ng/ml，值小于5ng/ml考虑宫外孕或宫内孕流产；大于25ng/ml，异位妊娠几率较小阴道后穹窿穿刺：

内出血时可有陈旧性不凝血。鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG

多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂治疗方法：药物治疗手术治疗

注意：一旦怀疑异位妊娠即应住院观察药物治疗对象：早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。无药物治疗的禁忌证输卵管妊娠未发生破裂输卵管妊娠包块直径≤4㎝无明显内出血血β–HCG＜2000U/L

药物治疗1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。①单次或分次用药后2周内，每隔三日复查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。此类患者占20%；④β-HCG下降小于15%症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤用药2周后应每周复查β-HCG，直至β-HCG值达正常范围，一般需3-4周。用药后随访：手术治疗指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者（血β-HCG＞3000U/L、胎心博动、附件区大包块者）随诊不可靠者药物治疗禁忌证或无效者手术治疗一旦明确输卵管妊娠破裂即刻手术输液输血等抗休克治疗，治疗贫血、抗感染等输卵管切除术：无生育要求、内出血休克保守性手术：有生育要求年轻妇女其他部位妊娠卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管必须完整囊胚必须位于卵巢组织内卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连囊胚壁上有卵巢组织卵巢妊娠卵巢妊娠临床表现与输卵管妊娠相似，主要症状仍为停经、腹痛及阴道流血术前很难确诊治疗方法以手术为主。根据病灶范围作卵巢部分切除或患侧附件切除腹腔妊娠指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠分原发性和继发性腹腔妊娠原发性诊断标准：两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据无子宫腹膜瘘形成妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性腹腔妊娠确诊后应剖腹取出胎儿。对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡的时间长短来决定腹腔妊娠宫颈妊娠多见于经产妇有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫体大小及硬度正常宫颈妊娠诊断标准：在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物宫颈妊娠易误诊为难免流产B超有助诊断充分的术前准备，术前给予MTX或子宫动脉栓塞治疗，再刮宫，必要时子宫切除子宫残角子宫妊娠14-20周肌层完全或不完全破裂，少有足月妊娠残角子宫妊娠瘢痕妊娠病例

女，28岁，结婚3年未孕，月经周期30天，停经44天，阴道少量出血3天，尿HCG可疑阳性，右下腹痛1小时伴里急后重感。体检：面色苍白，肢冷而湿，血压80/60mmHg，脉搏120次/分，下腹压痛、反跳痛，右侧为重，移动性浊音（