重特大事故多发原因分析与对策

重特大事故多发原因分析与对策［ 作者：罗云 来源：中国安全生产报 发布时间：2005-3-16 责编：周文国 ］现状2004年11月28日发生的陕西省陈家山煤矿特别重大瓦斯爆炸事故还未调查完结，今年2月14日，相隔不到3个月，又发生辽宁省阜新矿业 （集团）公司孙家湾煤矿 214人死亡的特大矿难。 这是偶然，还是必然？是局部问题， 还是全局问题？如果仅仅是个别现象， 我们就不能定下是全局问题结论。 但情况并非如此，我国的现实是：今年超过 200人死亡的孙家湾特大矿难是我国 1960年以来发生的最大煤矿瓦斯爆炸事故； 2004年10月以来，短短几个月内连续发生3次死亡百人以上的特别重大煤矿事故，如此频繁发生矿难，在我国近20年来实属罕见；我国已持续两年（2003年和2004年）特别重大事故发生频率居高不下，是1990年以来的高发期；中国的煤炭产量约占全球的35%，事故死亡人数则占近80%；我国的煤炭百万吨死亡率是美国的100多倍，南非的30多倍，印度的10多倍；近3年全国平均每天发生约8起重大事故，每周发生近3起特大事故，每月发生1.2起特别重大事故；我国目前冶金的百万吨钢死亡率是美国的20倍、日本的80倍；特种设备的事故发生率是发达国家的 5倍至6倍；道路交通万车死亡率约 10人，是美国的10多倍、日本的20余倍；近15年民航重大事故率是世界平均水平的近 2倍、航空发达国家的约 4倍。值得注意的是，这种情况是在全社会高度重视安全生产工作的情况下发生的。这就让我们不得不思考如下问题：是全社会对安全生产问题认识不够，还是政府、经营者、部分从业人员安全生产意识不强？是对事故的症节或原因认识不清，还是采取的安全生产措施不力？是微观（现场）、局部（行业或企业）的原因，还是有深层次、全局性的根源？笔者认为，相对重要的症节是上述各组问题中的后者。社会背景和宏观根源分析我国安全生产工作或重大事故高发与社会大背景有密切关系。一是，在计划经济向市场经济转轨过程中，由于涉及生产安全的许多深层次问题还远未解决，适应社会主义市场经济体制要求的生产安全支撑与保障体系尚未形成。比如我国的安全生产监管体制和安全生产运行机制就有待于加强和改善，国家安全监察与地方属地管理的职责需要明晰。二是，随着经济增长速度的加快和产业结构的调整， 工业规模扩张，工业就业人员急剧增加，为生产安全带来许多新情况、 新问题，经济快速增长与生产安全基础薄弱的矛盾日益突出， 事故隐患和危害日益严重。 如煤炭行业近 3年的原煤年产量为 16亿吨至20亿吨，而具备生产安全保障能力的矿井（含露天矿） 2000多处，生产能力约为每年12亿吨，表明三分之一（近7亿吨）的原煤产量提高没有安全保障。三是，矿产资源的长期大规模开发，埋藏于浅部的高品位矿产资源日益枯竭，大批矿山过渡到深部开采，水压、地压、地温、瓦斯压力都相应增加，自然条件不断恶化，瓦斯突出、冲击地压等灾害的复杂性和治理的难度在加大。如我国现有煤矿95%以上是地下开采，不但条件差、开采深度深，而且瓦斯含量高、煤层透气性差，这就对安全生产的保障能力提出了高要求。四是，随着工业化进程的不断加快，无论是老装置的改造还是新装置的建设，单套装置生产规模日益扩大成为共同趋势。如电网由区域电网向全国电网过渡，高电压、远距离和交直流混合输变电技术在推广使用；民航、铁路、高速公路、水上交通步入高速发展时期，危险因素的种类增多，危害程度增加。五是，随着城市化进程速度的加快，输送易燃、易爆物质的长距离输送管道和城镇输送系统管道在大幅度增长。城市建筑密度越来越大，人口密度越来越高，如北京的人口密度已是纽约的1.7倍，城市灾害事故放大、耦合、衍生的可能性和严重程度均在增加。如重特大事故均是在大中城市、国有大矿和大型飞机等人员密集和规模较大的区域或场所发生。六是，随着体制改革的不断深入，经济成分、经营方式、用工形式和生活方式都呈现多元化，私营、个体企业大量涌现，大批农民工进城务工，使安全管理及其监督监察的难度和复杂性加大。如我国的事故高发行业，一是矿山行业，特别是煤矿，二是建筑行业，它们都有从业人员数量多，整体素质低的特点。七是，全社会安全文化基础薄弱，全民安全素质还需进一步加强。一是各级政府官员在社会发展和经济发展中，"以人为本"和安全生产与社会经济科学协调发展的观念要真正树立。经营者在处理全局利益与自身利益、眼前效益与长远效益、社会效益与经济效益的关系时，缺乏科学的认识观，从业人员自身的安全意识和防范能力也有待提高。除了深层次的根源外，重大事故高发的直接原因还表现在：安全法规、标准的科学性和有效性有待提高，政府安全生产监管工作不到位，安全投入明显不足（长期安全欠账近千亿元），事故查处力度不够，特别是经济处罚、法律处罚的力度不够。规律和特点无论是矿山事故、消防火灾事故，还是交通事故、企业经贸事故等，都有其共同的本质和特性规律。近几年，我国发生的重特大事故，如中石油川东北井喷事故、北京市密云县踩踏事故、吉林市中百商厦火灾事故等都是责任事故，都是生产过程或系统控制不当，造成秩序或能量失控所致。理论上讲这些事故都是来自于技术系统的风险问题。对于技术风险现象，一般讲都是人为可控的，它是人造系统不良和失控的表现，这种现象是能够控制和防范的。如果我们在生产技术、作业管理等方面未做好工作，即本质安全和防范措施无力或失效，事故的发生就是必然的。对重大事故的规律认识，要从其构成的要素入手。通过对火灾、爆炸、塌翻、中毒等各类安全事故，以及道路交通事故、飞机失事、火车相撞等意外事故的分析，都能够揭示出其规律，即不外乎人的不安全作为（人为因素）、生产或技术系统的不安全状态（物质因素）、作业条件或环境不良（环境因素）、生产或经营管理欠缺（管理因素）等"四要素"所导致或构成。这里说的"四要素"，并不是说要同时存在，有的情况下一个要素就足够引发一起事故。四要素"当中，从原因上讲，人的因素是最重要的。人的因素直接地讲就是作业人员或操作者违章或差错。深入、细致地分析，技术、环境、管理的因素，归根结底还是人的因素，如技术设计不合理、安全规范标准质量不到位等技术原因；现场管理不善、政府监管不力等管理原因，都是相关人员安全不作为或作为不良的结果。由此可以得出结论，如果政府管理部门的资质审核、发证、监督、管理等都照章办事，企业生产过程中技术规范、管理有效、人员培训严格、操作者遵章守纪，各种重大事故发生的可能性就大大降低。对策思考遏制重大事故的高发，需要采取治本与治标相结合的综合系统工程措施。在社会宏观机制和安全生产战略性措施方面，一是要在科学发展观的指导下调整经济发展速度、协调市场机制，合理构建行业（能源）结构，避免粗犷型发展模式；二是建立多元化安全投入结构和政策机制，首先国家要建立安全投入公益化机制，同时通过政策激励，建立企业、社会、个人多元化的安全保障投入模式；三是推行"科技兴安"战略，发展安全生产科学技术，实现生产过程的本质安全；四是建设安全文化，提高全民安全素质，特别是提高政府官员的公共安全管理素质和责任意识，同时加强对企业经营人员的安全监管，提高企业的事故预防能力；五是在行政措施、法律措施的基础上，强化经济处罚力度，改变"安全违法成本低于事故预防成本"、"死得起，伤不起"的现象，提高事故违法成本，提高事故赔偿标准。从微观或安全专业理论上讲 （国际上发达国家的经验也同样证明） ，保障安全生产、防范安全事故的基本措施有三，称为三大对策（三E对策）：科学技术对策、安全文化对策和安全管理对策。科学技术对策就是通过安全设施、 安全设备、安全装置和防护用品等安全工程与技术硬件的投入， 实现生产技术系统的本质安全化。 长期以来，我国推行的"三同时"审核制、安全预评价等措施和制度都是行之有效的方法。 对于煤矿，就是要求具备基本的安全生产条件， 要有瓦斯抽排放系统、 瓦斯报警监控系统，配备良好的个体防护装备等。安全文化对策就是通过对全民，包括各级政府官员、企业法人代表、生产管理人员、企业员工，甚至社会大众、学生等的安全培训教育，以提高全民的素质，包括意识、知识、技能、态度、观念等综合素质。对于煤矿，要提高经营者的安全生产责任意识，提高矿工的自我防护意识，使其具备防火知识、使用灭火器材的技能等。安全管理对策是指通过立法、监察、监督、检查等管理方式，保障技术的条件和环境达标，以及人员的行为规范，以实现安全生产的目的。过去在计划经济体制下，我国主要靠行政管理的手段来保障安全生产。在新的经济体制下，我国正在完善法制管理的手段。随着国家管理体制变革和创新，以及"入世"后面对的国际和社会经济背景，我国的安全管理应在经济、科技、文化方面寻找新的手段。对于政府层面，在通常的领导批示、红头文件、电话会议、大检查等手段的基础上，要向管理深度、治本力度、预防效果方面发展。要在安全生产管理机制和体制上下功夫。在企业层面上，要建立现代的企业安全生产管理体系，落实科学、全面、有效的管理制度。对于煤矿，要加强政府监察，坚持"不达标、不投产"，完善各种现场管理制度，形成"当地政府、开采矿主和矿工"三方自律机制等。(作者系中国地质大学（北京校区）教授 )出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

“能”，是以众议举宠为督：亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也 。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二