如何阅读医学论文

Word-16-如何阅读医学论文

[关键词]医学论文

健康网讯:

对“垃圾”论文的熟悉

当同学们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应该扔进垃圾箱，绝对

不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊异。本文第一个框图内列出了论文

被有审稿程序的杂志退稿的某些常见缘由。

目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD格式撰写：即前

言（为什么打算举行这项讨论）、办法（如何举行这项讨论，怎样分析所

获得的结果）、结果（发觉了什么）及研究（获得的结果有什么意义）。假如

你要推断一篇论文是否值得阅读，你应当审查这篇论文办法学部分的科研设计，而

不是审查该讨论假设的重要性、讨论结果的可能影响或研究的深化程度。

严格评价

许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文

献使用指南7-21，都具体介绍过对科研办法的质量举行评价（严格评价）的办法。

假如你是一名有阅历的杂志读者，这些提供的结构式审查单绝大部分具有自明

性。假如你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。本文要点

医学杂志发表的许多论文在办法学方面有潜在的严峻缺陷

当推断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问

题

阐述有关药物治疗或另外医疗干预措施问题时，应当采纳双盲随机对比临床实验

阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列讨论；阐述有关病因方面的问题时，需要

队列讨论或病例-对比讨论

病例报告尽管在办法学方面不够严格，但能够很快完成，并能够提示医生注重药物

的不良反应问题1：为什么举行这项讨论，阐述了什么临床问题？

一篇科研论文的前言部分应该简明扼要地说明这项讨论的背景。例如，“Gro

mmet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非全部的手术在临床上都有

须要”。在这个说明之后应当接着对已发表的文献做一简要的回顾。

论文为什么被拒绝发表

?。讨论没有阐述重要的科学课题

?。讨论不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的讨论)

?。讨论并没有真正检验所提出的假设

?。应当举行另一种类型的讨论

?。落实困难(例如，筛选讨论对象)，使得转变原先的讨论计划

?。样本量太少

?。讨论没有设对比组或对比不充分

?。统计学分析办法错误或不恰当

?。从讨论资料中得出的结论不正确

?。有显然的利益矛盾(之一或赞助者可能利用发表这篇文章得到经济利益)

，

并且没有充分的证据证实没有偏倚

?。论文写作水平太差，不能被理解应在文章的前言中明确说明要举行检验的假设，否则应当在办法学部分明

确说明。假如假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二

甲双胍不能提升对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。

当一项讨论的开头举行讨论时，他们很少真的信任他们的无效假设。作为

一般人，他们通常开头去揭示所讨论的两个方面之间的差异。但科学家采纳的方式

是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。假如你遵从KarlPopp

er的教育，这种假设-推导的办法（建立无效假设，然后举行检验）是科研办法的

最基本的要素22。

问题2：举行的是什么类型的讨论？

首先，确定这篇论文是描述一项原始讨论，还是一项其次手（或综合性）讨论

。原始讨论报道第一手的讨论资料，而其次手讨论是对第一手讨论举行汇总并从中

得出结论。医学杂志所发表的绝大多数讨论为原始讨论，通常可分离归入以下3类

：

。试验：在试验中,试验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进

行；

。临床实验：在临床实验中，首先对一组病人赋予干预措施，例如药物治疗，

然后对这组病人举行随访，观看他们发生了什么状况；

。调查：在调查中，讨论人员在一组病人、医务工或其他某些人群样本中

举行某些检测。

本文第2个方框显示了用于描述讨论设计的一些常用术语。

其次手讨论包括：

。综述，能够分为：

（非系统性）综述：总结原始讨论；

系统性综述：按一种预先确定的严格的办法对原始讨论举行总结；

汇总分析：对一个以上的讨论的数据资料举行综合。

。指南：从原始讨论中得出临床医生应如何操作的结论。

。决策分析：应用原始讨论的结果建立概率的树状结构，供医务工和病人

对临床治疗作挑选24-26。

。经济分析：应用原始讨论的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理

。

用于描述临床讨论设计特点的术语

组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开头举行讨论；所得结果

用两组比较举行分析

配对照较——接受不同治疗的讨论对象被举行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄

和性别；所得结果用讨论对象配对之间的差异举行分析

讨论对象自身比较——在治疗前和治疗后对讨论对象举行检查，所得结果用讨论对

象自身的变化举行分析

单盲——讨论对象不知道他们接受了哪种治疗

双盲——讨论对象不知道他们接受了哪种治疗，讨论者也不知道

交错——每一个讨论对象都接受干预和对比治疗(挨次采纳随机办法)，其间常常用

无治疗的空白期分隔

劝慰剂对比——对比组讨论对象接受劝慰剂(无效药片)，劝慰剂在外观和滋味上应

该与有效药片一样。劝慰(假)手术也可用于外科临床实验

因子设计——这种讨论能够允许根据预定结果对一种以上各自自立的变量的作用(

无论是分别的还是联合的)举行讨论。例如，2×2因子设计能够检验劝慰剂、单独

阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23问题3：科研设计是否适合于这项讨论？

对这个问题最佳的阐述办法是考虑这项讨论涉及到哪个也许的科研领域。绝大

多数讨论都是有关下面方框中的一个或多个也许的领域。

也许的科研领域

。治疗：检验药物治疗、外科手术、另外医疗服务方式或另外干预措施的效果。

首选的讨论设计是随机对比临床实验

。诊断：证明某一新的诊断性试验是否有

3

研

究中，资料是在一个单一的时光内收集的，但能够回顾性地追溯过去的经受，如研

究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。

横断面调查应当用于回答下列临床问题：

。3岁儿童的“正常”身高是多少？

。精神科护士对严峻抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信念？

。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？

病例报告

病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘

书，她于1995年6月开头胸部痛苦…”。病例报告常常综合到一起形成病例系列。

在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病

在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管

传统认为这种类型的讨论提供的证据是“迅速而含混”的，但病例报告能够传递大

量的在临床实验或调查中可能走失的信息34，35。

值得纪念的病例报告范例

一位医生在他的医院里观看到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母

亲在妊娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希翼尽快地提示全部

同行注重这种药物引起伤害的可能性证据的等级

当对临床干预措施作决策时，按照不同类型的原始讨论所具有些相对权重举行

标准记数法（“证据的等级”），可将这些讨论排成下列挨次36：

（1）系统综述和汇总分析

（2）有明确结果的随机对比临床实验（可信性区间与临床显著性效果的阈值

不重叠）

（3）不具有明确结果的随机对比临床实验（估量有临床显著性效果，但可信

性区间与临床显著性效果的阈值重叠）

（4）队列讨论

（5）病例-对比讨论

（6）横断面调查

（7）病例报告

谢谢DrSarahWalters和DrJonathanElford对本文的建议

（姜永茂译廖有谋校）

文后

效(我们能否信任它)，是否牢靠(我们是

否每次都能获得相同的结果)。首选的讨论设计是横断面调查。在横断面调查中，

讨论对象要接受新的检验办法和金标准办法的检查

。筛选：证明可以用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查办法的

价值。首选的讨论设计是横断面调查

。预后：确定早期发觉的患有某种疾病的病人可能发生什么状况。首选的讨论设

计是纵断面队列讨论

。病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选

的讨论设计是队列讨论或病例-对比讨论，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病

例报告也能提供关键的信息随机对比临床实验

在随机对比临床实验中，参与者是根据一种程序（类似于投掷硬币）被随机分

配到干预组（如药物）或另一组（如劝慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被

随访一个特定的时期，并按开头时所确定的讨论结果（死亡、心脏病发作、血清胆

固醇水平等）举行分析。普通而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从

理论上说，讨论结果的任何差异都归因于治疗措施。

有一些比较治疗组和对比组的临床实验并非随机实验。随机分配在这些实验中

或许是不行能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中诞生和医院中出

生的结果。更常见的是，缺乏阅历的讨论者比较一组（如病房A中的病人）和另一

组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不行能在统计学的水平上对两组

间举行合理的比较。

回答诸如下列问题应当用随机对比临床实验：

。对某一特定的疾病，所讨论的这种药物是否比劝慰剂或另一种药物效果好？

。对某一特定的疾病，宣扬页是否比口头建议能更好地协助病人对治疗办法作

出明智的挑选。

但应当记住，随机实验有一些缺点（见框图）27。还应当记住，随机实验的结

果在适用性方面有所限制，这是由于排解标准（确定哪些病人不应当进入讨论的原

则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中挑选讨论对象）

；拒绝赋予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该讨论28；仅仅分析预先确定

的“客观”的尽头结果，而可能排解了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（

挑选性发表阳性结果的讨论论文）29。

目前，医学杂志报道随机对比临床实验有一个推举格式30，假如你在撰写这方

面的论文，应当尽力遵从它的要求。

随机对比临床实验设计

优点

。允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变

量(如药物治疗与劝慰剂的效果对照)举行严格的评价

。前瞻性设计(资料来自开头讨论以后发生的病例)

。应用假设-推导举行推理(寻求否定，而非证明本身的假设)

。利用比较基线指标相同的两组来消退潜在的偏倚(但请参见下文)

。允许做汇总分析(在后期对许多相像的临床实验的数字结果联合分析)

缺点

昂贵并且耗时，因此，在实践中：

。许多随机对比临床实验，或者从未作过，或者讨论的病人太少，或者举行的研

究时光太短

。绝大多数随机对比临床实验是由大讨论机构(高校或政府主办)或药厂提供资助

，终于由这些单位来确定讨论日程

。常常使用替代的尽头指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是

：

。随机化不抱负(见上述)

。没有对全部合格的病人举行随机化分配(临床医生在临床实验中只让那些他们认

为可能对干预措施反应好的病人参与)

。未由资料评价人员将病人的随机化情况举行盲法分析队列讨论

在队列讨论中，按照裸露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境

毒素）的不同，挑选两组（或更多组）人群，然后随访，观看每一组有多少人发生

了某一种特定的疾病或另外后果。在队列讨论中随访的时光通常以年（有时10年）

来计算，由于许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时光。值得注重的是，随机

对比临床实验通常是从已经患有某种疾病的病人开头讨论，但绝大多数队列讨论是

从讨论对象开头，这些讨论对象可能发病，也可能不发病。

有一种特别类型的队列讨论可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什

么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结

果的病人被收集起来（起始队列），然后反复举行随访，以观看不同结果的发病率

（每年发生的新病例）和病程。

世界上最闻名的队列讨论是由AustinBradfordHill爵士、RichardDoll爵士

及后来的RichardPeto举行的。这项讨论为最初的两位赢得了爵位。他们随访

了40000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者

及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病

导致的死亡）作为观看结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺

癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增强，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟

越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，终于证明吸烟和健康损

害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要讨论的20年和40年的结果（对那些

1951年收集并且没有死亡的讨论对象的随访率达到惊人的94%），不仅表明白吸烟

的危害性，也表明白从一个落实良好的队列讨论中所得到的证据的重要作用32，3

3。

回答下列临床问题应当