2022特纳综合征中国专家共识（全文）

2022特纳综合征中国专家共识(全文)特纳综合征(Turnersyndrome,TS)又称先天性卵巢发育不全综合征，属于性发育异常疾病(disordersofsexualdevelopment)中的性染色体异常疾病，是人类唯一能生存的染色体单体综合征，其发病率在活产女婴中约为1/4000~1/2500［1］oTS的病理基础是由于患者的一条X染色体完整，另一条性染色体完全或部分缺失，或者发生结构异常所致［1・4］。其典型临床表现为：身材矮小、性腺发育不良，以及特殊的一些躯体特征如颈蹊、盾状胸、肘外翻等。TS患者在各生命周期可能发生多种并发症，并累及多个器官，因此需要多学科的联合诊治。近年来，随着对TS发病机制研究的进一步深入，其诊治重点不仅在于维持患者正常的生长发育，诱导青春期和维持女性第二性征，达到骨量峰值，而且还着重于其生育力保护。为进一步规范和提高临床医师对TS的诊治水平，中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会组织专家进行了专题讨论，达成以下共识，以供临床参考。1TS的定义性发育异常是一大类遗传异质性疾病的总称，患者染色体核型与性腺表型和(或)性腺的解剖结构不一致，外生殖器可兼有男、女两性特征，性别模糊常难以确定。按照北京协和医院妇产科葛秦生等［5］提出的分类法，性发育异常分为3类。第一类：性染色体数目与结构异常；第二类：性染色体正常，但性腺发育异常；第三类：性染色体与性腺均正常，但性激素异常。TS属于性染色体数目和结构异常的疾病。TS是一种女性表型的先天性染色体异常疾病，其中一条X染色体完整，另一条性染色体完全或者部分缺失，其临床表型多样。我们建议,以下几种特殊情况不应考虑诊断为TS[1・2]:（1）—条X染色体完整，另一条X染色体Xqter-q24缺失的女性。Xqter-q24的缺失可出现原发或继发闭经,这部分患者无矮小身材或其他TS特征,通常诊断为卵巢早衰。（2）因衰老导致的小于5%的45,X嵌合体。（3）核型为45,X/46,XY的表型为男性的患者。（4）含有45,X细胞的个体，但无临床特征，需进一步检查或追踪观察。（5）性染色体结构异常的个体是否诊断TS,需结合临床综合评估。2TS的临床表现身材矮小95%~100%的TS患者表现为身材矮小，通常在胎儿时期即出现宫内轻度生长受限；在婴儿期和整个儿童期，身高增长依然缓慢，且明显低于同年龄正常人群平均身高2个标准差（-2SD）;无青春期身高突增；TS患者的成年身高与父母身高相关，但明显低于正常女性。未经治疗的成人身高常低于正常人平均身高20cm左右，一般不超过150cm。原发性性腺发育不良TS患者常伴有原发性性腺发育不良，表现为女性幼稚外阴、生殖器和第二性征不发育。15%~30%的TS患者最初有乳房发育，然而在青春期停滞；或者在青春期发育后，出现继发性第二性征发育迟缓，进而发生卵巢早衰［6-7］。偶见TS伴性早熟或快进展型青春期的报道［8-9］。发育异常及先天畸形TS患者常具有特殊的躯体特征，如颈蹊、盾状胸、肘外翻，皮肤黑痣,内毗赘皮,上眼睑下垂，下颌小，部分患者有第4掌骨短、指趾弯曲、股骨和胫骨外生骨疣及指骨发育不良等。TS患者常合并心血管畸形［10］,其中最常见的是主动脉缩窄、主动脉夹层、二尖瓣和主动脉瓣病变。脊柱侧凸的发生率约为20%,脊柱后凸的发生率将近50%［11］e30%~40%的TS患者存在先天性泌尿系统畸形，常见集合系统畸形(20%)和位置异常，包括马蹄肾及肾旋转不良。自身免疫性疾病TS患者更易发生自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、糖尿病、幼年特发性关节炎、炎症性肠病、乳糜泻等［1-4］，且发病风险随年龄增长而增加。自身免疫性甲状腺炎是TS患者中最常见的自身免疫性疾病其中甲状腺功能减退大约占24%［12］。TS合并甲状腺功能减退的患者通常无明显临床症状，因此需要定期筛查。此外，所有年龄段的TS患者较正常人群更容易发生1型及2型糖尿病,建议定期测量糖化血红蛋白，及时进行相关评估。智力及神经认知功能大部分TS患者智力正常，智力障碍的发生可能与小的环状X染色体相关。部分TS患者可能伴有特殊类型的学习障碍，包括注意缺陷、多动障碍、学习障碍以及特异性的神经心理缺陷，如视觉-空间组织缺陷、社会认知障碍、执行功能障碍、运动缺陷等［1.3］。TS患者的智力及神经认知功能具有高度异质性，因此不应根据核型诊断神经心理缺陷。推荐意见:TS是一种一条X染色体正常，另一条性染色体完全或部分缺失的先天性染色体异常疾病，临床表现主要为身材矮小，原发性性腺发育不良及其他先天畸形如头面部特殊面容、肘外翻等，并同时合并其他系统疾病（证据分级：高；推荐强度：强）。3TS的诊断3.1出生后诊断尽管TS的确诊时间逐步提前，但大部分TS患者通常因身材矮小及青春期延迟在儿童期或青少年期才被确诊［13］o所有疑似TS的患者均应接受染色体核型检测以明确TS的诊断。染色体核型分析筛查适应证见表1osi皿染色体核型分析箒査适应证民有以下I冲临床特征 胎儿x部責性淋巴塩或水肿胎严歐的样发性身材幡小梗阻性左傳先天性心脏缺陷（主动、二尖■或I｛动#18糾变）不明曠炭的再作IW廷迅不孕症特殊的覇体特敞内眦费皮.1戲峻下垂.純％知粗质和后发际低.方弓高尖、下鏡小等）具4.以F任意2冲临床特征 泌尿系统崎形（马跄肾.肾缺加成位賈鼻常）先天性远嶋尺棧美卜半脱位（乂祢先天性Madrlu叫間形）神经心理问他多发皮肤黑徳JI；他先天性心脏缺宙（部分肺»豚岸常冋流:擺发性房何隔缺损;室冋隔肌部或膜部趺捆＞年齢V40岁.伴打身材■小及♦丿外周血染色体核型分析是诊断TS的金标准，通常需行30个标准细胞的核型分析［13］，对于大多数病例，核型分析足以确诊TS。如果临床上强烈怀疑TS,但初始核型分析结果正常，则应采用不同的组织进行第二次核型分析，如皮肤（成纤维细胞）、尿液样本中的膀胱上皮细胞或颊黏膜细胞等［14］。除了染色体核型分析，还应从以下几个方面进行辅助诊断。病史应着重询问患者母亲孕期超声检查有无水肿胎及胎儿颈部囊性淋巴瘤、浆膜腔积液、颈项透明层增厚等异常病史,有无身材矮小及青春期延迟等临床表现。体格检查测量血压、视力、听力、身高、体重指数及乳腺、外生殖器Tanner分期等，评估有无TS相关的发育异常或先天畸形。辅助检查（1）一般检查：肝、肾功能，空腹血糖，糖化血红蛋白，血脂。（2）性激素：应在11岁青春期开始前监测黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平，了解有无自发性性发育的可能性。（3）甲状腺功能：TS患者常合并自身免疫性甲状腺炎，其中甲状腺功能减退大约占24%［12］e且甲状腺过氧化物醃抗体（Thyroidperoxidaseantibodies,TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulinantibody,TgAb）阳性率随年龄增长而增加［15］,这部分患者通常无明显临床症状，建议每年复测甲状腺功能1次［2］。（4）心血管检查：常规使用超声心动图筛查先天性畸形，如主动脉缩窄、二尖瓣或主动脉瓣病变，必要时行心脏磁共振成像（MRI）检查，排除主动脉弓反转和主动脉夹层［16］。同时定期监测血压，必要时行动态血压监测。（5）超声检查：泌尿系超声常见集合系统畸形（20%）和位置异常，包括马蹄肾及肾旋转不良；子宫及双附件超声常见始基子宫或子宫小、卵巢未探及或呈条束状。（6）消化系检查：＞4岁需筛查消化道人抗组织转谷氨酰胺酶抗体，对于血清学检测呈阳性的患者，应考虑内镜检查和肠道活检；定期检测肝功能,必要时行肝脏超声排除肝纤维化和脂肪肝。（7）骨密度：TS患者骨量减少较常见，与雌激素缺乏等因素有关，骨折发生率也明显高于同龄人。一项基于TS骨密度的硏究表明，＞13岁的TS患者骨密度逐年下降，因此我们推荐对＞13岁的TS患者行骨密度检查测定［17］。产前诊断TS患者应由专门的产前诊断或遗传学医生提供产前咨询与产前诊断。3.2.1超声检查超声检查在TS的辅助诊断中可以发挥重要作用。在妊娠早期，TS胎儿的颈部透明层的厚度通常增加，但这一情况在常染色体三体综合征中也可以观察到。此时若观察到明显的囊性水瘤的存在，则TS的可能性更大［18］。其他提示TS的超声表现包括主动脉缩窄和（或）左心缺陷（应通过胎儿超声心动图进一步成像）、短头畸形、肾脏异常、羊水过多、羊水过少和生长迟缓［18］。母体血清4项筛查（甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、抑制素A和游离雌三醇）也可提示TS的诊断［19］。但是超声和母体血清筛查只能辅助诊断TS,最终仍需要染色体核型分析确诊。遗传学检查羊水细胞或外周血淋巴细胞染色体核型分析是诊断的金标准。约半数TS为X单体型（45,X0）,20%~30%为嵌合型（45,X0/46,XX）,其余多为另一条X染色体结构异常。此外，5%的TS患者存在Y染色体物质,3%的患者存在染色体标志物（来源于X或Y染色体的片段）［20-21］。当高度怀疑TS而外周血核型正常时，应该对机体其他组织进行染色体核型分析［14］。由于羊膜穿刺术在嵌合体等诊断中的局限,产前诊断为45,X的胎儿出生后结果和结构核型尚不确定。因此，应对分娩新生儿再次进行染色体核型分析。无仓U产前诊断(non-invasiveprenataltesting,NIPT)NIPT的最新进展对胎儿TS的诊断有重要意义［22］。当怀疑TS时，应进一步筛查母体染色体核型、羊膜穿刺术、胎儿超声心动图和遗传咨询。最近一项纳入37个研究的荟萃分析显示，游离DNA(cell-freeDNA,cfDNA)分析的检出率(90%)和阳性预测值(23%)相对较低［23］e在这种情况下,应选择对胎儿染色体核型进行侵入性监测诊断。植入前基因筛查(preimplantationgeneticscreening,PGS)PGS在体外受精(invitrofertilization,IVF)项目中使用的频率正在增加，目前主要应用于反复妊娠失败或胚胎植入失败的妇女［24］oPGS可以在胚胎植入前对胚胎进行染色体异常的筛选，因此能提高IVF的成功率。如果PGS在未来能更广泛地使用，将有效降低TS的发病率。对于TS胎儿的父母来说，终止妊娠的决定是困难的，因此产前诊断和遗传咨询相当重要。遗传学与产前诊断的医生应充分了解TS管理的最新进展［25］。需要强调的是：尽管某些特定类型的TS患者存在学习障碍和心理缺陷,但是大多数TS患者的智力得分在正常范围内,所以应根据患儿的具体情况进行综合分析。关于终止妊娠的决定往往受到异常表型和严重程度的影响［26］o与此同时，与TS患儿的家庭共同交流非常有帮助,因此，建设TS公益联盟势在必行，以期为这些家庭提供更科学、更前沿的咨询指导。推荐意见：外周血染色体核型分析是诊断TS的金标准，此外需结合生长缓慢的病史、第二性征发育不良的表型、性激素水平以及影像超声检査等辅助结果综合诊断（证据分级：高；推荐强度：强）。4TS的治疗TS治疗的目的是提高患者成人身高，诱导性发育及维持第二性征，提高患者骨密度，同时防治各种并发症。由于TS可累及多器官多系统，并且部分并发症随年龄增长发生风险增加，因此为提高TS患者的预后及生存质量，其治疗需多学科共同参与。促生长治疗 促生长治疗的目标是使患者达到遗传靶身高；使其成人身高适度增加［27］。重组人生长激素（recombinanthumangrowthhormone,rhGH）TS患者rhGH治疗方案见表2。通常使用较大剂量的rhGH,目前推荐的起始治疗剂量为0.35-0.42mg/（kg•周）。在美国,rhGH治疗通常以FDA批准的剂量0.375mg/（kg•周）启动，可根据患者的生长反应和胰岛素样生长因子1（Insulin-likeGrowthFactor1,IGF-1）水平调整剂量［28］O已证实rhGH可有效增加TS患者的成人身高，但身高的获益程度取决于治疗开始时的身高、遗传身高、治疗时的年龄、疗程以及剂量等因素［1-2,29-30］。表2TS患grhGH治疗方案起治年險T以现生长障碍或身高位于正常女性儿童生长曲绶的笫5百分位数以下时.WM开始使川iWH治疗;一般在4-6岁.If至可在2岁时开始治〃*if治疔剂V推存剂址：O.35・O.42m“（*周）.相当于0.15-0.2l；/（yd）.最大址不宜超过0.42W（kg•周）.相当于0.2W（*d）;治疗过程中诃根据患符的生K情况及l（；FI水平进行终止指征制.达到満意。高:b.什龄AI3岁:＜•.年生长速率V2cm/年）安全性儿京接受rM小治疗通甫很安全:”旄字致特发性颅内斥増高.眼内压升高、股竹头Wtfifft脱和既4书住侧八忠化的说险略做増加5监测指标推荐在治疗第一年通过至少每4~6个月测V身尚来监测促生长治疗（效果）.此后至少每6个月I次:至少毎年检测I次IGF-I.«监控促生长治疗的安全性.理想情况下IGF-I不区超过该年齢平均值”标淮挂（沏）;苦IGF-I超过+3M.rh（；H岫需，址:若ICFT值皮♦2紐用♦3S〃之间.应和關临床判断指导进一步rM；H上址选择4.1.2联合用药蛋白同化类固醇制剂［1・3,35］ 该类药物与rhGH有协同促生长作用，多用氧雄龙或司坦哩醇。联合治疗适用于年龄＞10岁，或单独应用rhGH治疗不能获得满意成人身高者。氧雄龙的治疗剂量0.03~0.05mg/（kg-d）。司坦哩醇剂量与氧雄龙相似,建议治疗剂量0.03mg/（kgd）。治疗过程中，需注意男性化倾向（如阴蒂肥大、声音低沉、多毛、座疮）和乳腺发育延迟等，并注意监测肝酶。雌激素 不推荐在青春期前常规给予极低剂量雌激素来进一步促进生长［36-37］。推荐意见:rhGH治疗建议从4~6岁开始，推荐剂量0.35~0.42mg/（kg•周），不宜超过0.42mg/（kg•周），当达到满意身高、骨龄〉13岁或年生长速率＜2cm/年，建议终止rhGH治疗；当治疗效果欠佳时，可考虑联合用药,推荐司坦哩醇或氧雄龙。治疗期间需严密监测血糖、胰岛素、甲状腺功能、IGF-1水平（证据分级：高；推荐强度：强）。

性激素补充治疗性激素补充治疗可诱导TS患者性发育，维持第二性征，还可提高患者骨密度,以及提高患者生存质量，降低患者并发症的发病率和死亡率。性激素补充治疗开始的时间、药物的剂量、递增方案以及剂型均需模拟正常的青春期发育［1,2,35］。4.2.1性激素补充治疗开始的年龄早期诊断的患者,推荐骨龄11-12岁时开始性激素补充治疗（见表3）。对诊断较晚，特别是青春期年龄诊断的患者，可权衡生长潜能和性发育的情况后，采取个体化治疗。表3TS的性激素补充治疗年論 特定年齢的注议11-12^通过Tanner11-12^通过Tanner分期filFSH水平判断能杏fl发进入青祥期12・13岁如果没冇岀现n发第二性征及性发育IIFSH升高.开蛤低剤般雑二辭（E2）12.5-15岁在开始E2治疗2年内逐渐増加至成人生14-16^E2治疗2年或突破性出11时开始孕激素序贯治疗14-50岁至少序贸治疗持续到50岁>50岁 此时对H激素的使用与我他絶经后妇女号也的因素相同低剂V雑激素治升吋能会抑制rM；H诱导増强的身高生长E2初始制ht.口IK0.25-O.5mg/<1E2传用剤脸.通常成人为经皮25-IOOW/.I,口IH2-4mg/d在県布的UWE2W础上.月经第14天联用IO-l4d孕激素•些妇女。傩更白吹使用口限或经皮厳华药进fift激素补充疗法.需耍监测『宫内膜脂度.监测什质疏松症的危险因素.饮食.运动;提髙骨密度.并在45岁时开始定期进〔母UB\线検汽擎与绝经期管理及激索补充治疗指南性激素补充治疗前的监测 开始雌激素治疗前（11岁或更早），需监测FSH及LH水平，了解有无自发性性发育的可能性（研究显示，12岁时FSH<10U/L提示可能出现自发性月经和规律周期［38］）。4.23性激素剂型雌激素剂型主要为经皮和口服雌激素。其中经皮雌激素因不经过肝脏代谢，是较好的激素补充药物。乙块雌二醇是合成雌激素，目前已较少应用。结合雌激素因含有多种雌激素、黄体酮、雄激素，可干扰乳腺和子宫发育，不建议应用于儿童患者［4］,经皮雌激素目前国内应用较少，多采用口服戊酸雌二醇或17-p雌二醇。尽量避免应用口服避孕药来达到青春期发育的目的。性激素补充治疗的剂量及疗程［1-4］开始剂量为小剂量（成人生理剂量的1/10-1/8），然后每6个月增加1次剂量（25%~100%）,2~3年后逐步达到成人生理剂量（表3）。大多数治疗6个月内出现乳腺硬结，2年左右可至Tanner4期。子宫容积与所用雌激素的类型无关，与剂量和疗程有关。若患者仍有潜在的生长空间，低剂量雌激素可使用更长时间；若开始治疗时年龄已经偏大，至成人剂量的过程可适当缩短［1］。为维持正常的乳腺和子宫发育，推荐开始E2治疗2年或有突破性出血发生时，考虑加用孕激素建立人工周期，即模拟正常月经周期,每月服用雌激素21d，在月经第14天联用10~14d孕激素，产生撤退性出皿1-4］。优先推荐天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微粒化黄体酮，或者口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装。性激素补充治疗中的监测治疗过程中除需注意随访及监测生长发育和乳腺、外阴、子宫发育情况及子宫内膜厚度外，还应注意监测血压、肝功能、血脂及凝血功能等。在性激素补充治疗期间，不建议常规监测FSH及LH水平［1］。推荐意见：推荐性激素补充治疗从TS患者骨龄11-12岁开始，雌激素剂量以成人生理剂量1/8开始，2~3年内逐步增加至成人生理剂量。当出现突破性出血时，后半周期添加孕激素10~14d,优先推荐天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微粒化黄体酮(证据分级：高；推荐强度：强)。5TS患者的生育力保护与生育策略TS是最常见的导致早发性卵巢功能不全(prematureovarianinsufficiency,POI)的疾病之一,大约90%的TS女性的卵巢储备会在成年前耗尽，因此大多数患有TS的女性在成年前即潜在面临不孕症,仅约有2%~5%的TS女性可成功自然受孕［39］o同时P0I还会带来长期不良的健康影响，如心血管疾病高发病率、骨质疏松性骨折高发病率和各种原因导致的死亡率增加［40］o对所有准备进入生育阶段的TS患者，可考虑在孕前准备阶段，进行辅助rhGH治疗预处理。rhGH可改善卵巢内营养状态及微环境，进而提高卵巢功能，也可直接通过上调自身受体增强颗粒细胞对Gn的反应性和增强线粒体活性改善卵母细胞的质量［41］。一项纳入15项随机对照试验RCT)的Meta分析显示，rhGH治疗P0I女性可以显著增加获卵数、提高临床妊娠率和活产率，即rhGH可能是改善TS患者妊娠结局的一种可选方案［42］o抗米勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)是反映成人卵泡储备的可靠标志物，有研究表明，AMH也适用于幼年期或青春期女性［43］。综合分析血清FSH检测、核型分析、有无自发青春期发育、超声检查卵巢体积及卵泡计数以及AMH检测等指标，尤其以染色体嵌合型和自发性月经初潮，作为预测能否自然妊娠的重要因素。为了最大程度地提高生育能力，建议对所有患有TS的妇女尽早进行卵巢储备和生育力保护相关的咨询，决定最佳的个性化生育保护策略。目前TS患者的生育力保护与生育策略主要方法如下。5.1卵巢组织冻存移植卵巢组织冻存是一种运用低温生物学原理冷冻保存卵巢组织的生育力保护方法。通常通过腹腔镜微创手术取出部分卵巢组织，经严格规范的处理，将卵巢组织处理为多个长约6〜8mm、宽4mm、厚1mm的皮质片，冷冻保存起来。当患者有生育需求时，再将冻存的卵巢组织移植回自体，这样既可恢复患者的卵巢功能，也可以恢复生育能力。此项技术是青春期前儿童及放化疗的育龄女性保留生育能力的唯一选择［44-45］。国际生育力保护指南及国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌分会阮祥燕等牵头制定的首部中国卵巢组织冻存移植指南都将POI风险人群特别是TS患者列为生育力保护的重点对象,这些患者的生育力保护是要在POI发生之前进行。2004年全球首例活产报道至今［46］,利用该技术诞生的婴儿已超过200例［47］。卵巢组织冻存技术具有卵泡储备量大、无需促排卵的优势。在非TS女性中，冷冻保存的卵巢组织一般在移植2~6个月后卵巢功能恢复正常，每次移植卵巢功能可维持3~7年［48］。首都医科大学附属北京妇产医院阮祥燕团队建立了中国首个卵巢组织冻存库［49］,并于2016年完成了中国首例冻存卵巢组织移植，移植10例全部成功，成功率国际领先［50］。2021年，阮祥燕团队报道了中国卵巢组织冻存移植后首例自然妊娠病例［49］与中国冻存卵巢组织移植后首例健康婴儿诞生［51］,因此，卵巢组织冻存移植技术在中国已实现了从临床试验到临床常规应用的重要转化。阮祥燕团队的前期工作，为TS患者卵巢组织冻存保留生育力提供了丰富的临床经验及实验基础。国际专家指出，卵巢组织冻存技术已经不再是实验性的，而是女性生育力保护策略中的临床常规工作［52］。由于TS患者人部分卵巢储备可能会在青春期前或青春期后的早期逐渐耗尽，因此，卵巢组织冻存是TS青春期前女孩保护生育力的唯一方法，建议TS一旦确诊，要尽早与生育力保护专家讨论女孩的生育力保护问题。自2002年以来，国际上已为100多名TS儿童及年轻女性进行了卵巢组织冻存［1,53］，平均年龄(14.5±3.2)岁(5〜22.4岁)［53］,这些患者可能还没有到移植的时间(一般准备生育时)，目前还没见TS冻存卵巢组织移植的报道。5.2自然妊娠仅约有2%~5%的TS女性可成功自然受孕，45,X/46,XX嵌合核型和自发月经初潮对TS患者的自然妊娠能力具有一定的预测价值［39］。随着年龄的增长，TS患者自发妊娠的可能性迅速下降，综合分析血清FSH检测、核型分析、有无自发青春期发育、超声检查卵巢体积及卵泡计数以及AMH检测等指标，应考虑在年轻时提供生育治疗。然而，TS患者自发妊娠后不良妊娠结局发生率较高，其中流产率约为30%-45%，活产儿中染色体缺陷率及并发胎儿畸形率可达30%~40%［1］。因此，我们推荐TS患者应进行详细的产前诊断及遗传咨询。赠卵辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)随着ART的快速发展，部分TS患者通过自卵ART或赠卵ART成功妊娠。由于TS女性患者的卵巢储备能力迅速降低,建议考虑在年轻时提供生育治疗。根据《人类辅助生殖技术规范》，丧失产生卵子能力的TS患者可接受卵子赠送，因此目前赠卵仍是有生育要求的TS患者妊娠的主要途径之一。研究表明，通过移植前基因检测的自卵ART,与赠卵ART的临床妊娠率无明显差异，而持续妊娠率及累计妊娠率要高于赠卵ART[54]o我们推荐，在应用ART前，应进行详细的筛查和咨询。推荐意见：目前TS患者的生育策略主要包括：（1）卵巢组织冷冻保存。（2）自然妊娠。（3）赠卵辅助生殖技术。目前赠卵仍是有生育要求的TS患者妊娠的主要途径之一。卵巢组织冻存是一种新的被国际、国内指南推荐的TS儿童及青春期前女孩唯一的一种生育力与卵巢功能保护方法（证据分级：高；推荐强度：强）。6TS的围妊娠期管理TS的生育力保存是一门新兴的学科，能让TS患者用自己的卵细胞妊娠,但这些患者与TS妊娠相关的孕产妇和胎儿发病率和死亡率都岀现增加。同时，生殖医学技术的进步使TS患者也可通过捐赠卵细胞妊娠,但近十年的研究表明，这些妊娠也伴随着TS产妇主动脉夹层、妊娠期高血压疾病和其他相关疾病的死亡率上升[55-56]o因此，充分的产前咨询和评估对于所有计划妊娠的TS患者至关重要。TS患者孕期必须由心脏病专家和母胎医学专家进行密切监测，并且产后仍需要持续的健康维护，这些最好由包括妇科生殖内分泌学家在内的多学科团队来共同完成。TS患者备孕前应充分知情胎儿染色体岀现异常的风险增加。因此，所有TS患者都应进行产前基因筛查，必要时应行胚胎植入前染色体核型分析。并且由于TS与多系统、多器官疾病相关，备孕的TS患者必须在孕前及孕期前进行充分的监护［2,57-58］。患者应由心内科专家进行心脏磁共振成像（MRI）扫描、超声心动图、心电圏和动态血压监测的评估，同时，还应定期检测甲状腺功能［促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（T4）和抗甲状腺抗体］、空腹血糖、糖化血红蛋白以及肝酶等。另外，在孕前也建议对泌尿系统及生殖系统进行超声评估［58］。由于TS患者心血管系统异常的风险增加，因此TS孕产妇与主动脉夹层破裂相关的死亡率增加，而多胎妊娠将进一步增加这些风险。这可能与TS患者妊娠期间心血管系统的变化有关，其他的高危因素还包括妊娠期高血压疾病和潜在的心脏发育异常，如主动脉扩张或缩窄以及主动脉瓣疾病。据文献报道，多胎妊娠发生主动脉夹层的风险约是单胎妊娠的5倍［59］。因此，所有正在接受体外受精或赠卵治疗的TS患者，建议单次移植胚胎M2个。除了主动脉夹层或破裂外，患有TS的孕妇患妊娠期高血压、子痫前期、子痫、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板低）的风险增加。此外，妊娠期糖尿病、妊娠合并甲状腺功能减退及其相关的母胎并发症也增加［2,60］,这些情况反过来增加了妊娠期高血压疾病的风险和孕产妇和胎儿的不良结局。由于母亲身材矮小、心血管疾病、高血压疾病和胎儿生长受限［56,59］,剖宫产的可能性也会增加。对于自发妊娠的TS患者来说，妊娠后流产率较正常女性升高。一项对74例TS妇女发生的160次自然妊娠的研究发现,在58%的活产胎儿中,34%并发胎儿畸形。其中2/3为TS或唐氏综合征［61］,而正常人群中早期妊娠丢失的风险率为8%~20%［62］。在另一项对115例妊娠的TS妇女进行的回顾性硏究中，对TS妇女以及正常妇女的妊娠结局进行了统计学分析。其中TS妇女子痫前期的发生率为6.3%,而正常对照组为3.0%。与正常对照组相比，TS组更易岀现胎儿生长受限，出生体重较低。TS核型女性的剖宫产率为35.6%，而对照组为11.8%。两组患者的胎儿出生缺陷率无差异［63］。因此，在TS患者孕期，母胎医学、心内科和内分泌科等多学科专家团队应密切跟踪。这些孕妇需要持续监测并发症和积极治疗高血压疾病，至少应在妊娠中期开始进行超声心动图监测，妊娠晚期每周进行超声心动图监测，如果怀疑主动脉扩张，应进行MRI检查。建议确诊在主动脉扩张的情况下进行主动脉手术，并根据胎龄，可与剖宫产术［58］同时进行。产后随访同非孕期TS患者。推荐意见：推荐TS患者生育前必须充分接受产前诊断、心血管科、内分泌科、母胎医学、生殖中心等多学科专家团队综合评估及围妊娠期管理（证据分级：高；推荐强度：强）。7TS的中医治疗TS患者的中医病机主要是先天禀赋不足，肾气不盛，天癸不能按期而至，故冲任不充，月经不能定期来潮。治疗原则为以后天补先天。健脾补肾，养阴益癸，调理冲任。宜根据患者的体质、年龄、症状与舌脉，辨证论治。中医治疗可在明确TS诊断后开始进行。肾气虚 原发闭经，形体不丰，形同幼女，面色无华，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡黯，苔白，脉沉细。治法：补肾填精，益癸调经。方药：归肾丸（熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、杜仲、当归、枸杞、茯苓）。肝肾阴虚原发闭经，形体消瘦，面色潮红，手足心热，烦躁失眠,大便秘结，舌红，少苔，脉细数。治法：滋养肝肾，益癸调经。方药：左归丸（熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞、牛膝、龟甲胶、鹿角胶）。脾肾阳虚原发闭经，形寒肢冷，面色苍白，神疲纳差，腰膝冷痛，大便清薄，舌淡胖，有齿印，苔白，脉沉退。治法：温补肾脾,益癸调经。方药：滋肾育胎丸（补肾固冲丸）。中医辨证论治，以汤药和中成药为主，可以配合膏方、针灸、药膳等，以提高疗效。推荐意见：推荐中医治疗在明确TS诊断后，根据患者的体质、年龄、症状与舌脉，辨证论治，治疗以补肾养肝益脾为主（证据分级：中；推荐强度：弱）。8TS的并发症运动系统脊柱侧弯和脊柱后凸TS患者发生脊柱侧弯和脊柱后凸的风险增加。脊柱侧弯随着年龄和身高的增长而发生率升高，并且可能间接受到rhGH治疗的影响［64］。我们建议在生长激素治疗期间每6个月或每年对脊柱发育进行一次临床评估，直到治疗终止。如果在rhGH治疗期间出现脊柱发育异常,我们建议应密切监测并与骨科专家协调。骨量减少，骨折风险增加由于缺乏雌激素、FSH过量以及X染色体异常等原因，TS患者常有骨量减少或骨质疏松。即使骨密度正常，TS患者骨折的风险亦会增加。最近的前瞻性研究结果显示,rhGH对提高骨密度有积极作用［65-66］,接受rhGH治疗的TS女孩骨折发生率与同龄儿童相似［66-67］o建议TS患者9~11岁开始测定血清25■羟维生素D水平,此后每2~3年复查1次。25-羟维生素D低的患者，可给予维生素D制剂口服［1,2,35,68］.若已确定TS患者有骨质疏松,特别是有骨折风险或已经有低冲击骨折，建议按照骨质疏松指南进行相关诊治［2］。神经系统尽管大部分TS患者智力正常，但部分TS患者可能伴有特殊类型的学习障碍，包括注意缺陷、多动障碍、学习障碍以及特异性的神经心理缺陷等［1-3］。TS患者应纳入神经心理学及辅助行为学管理范畴，包括每年1次的发育及行为学筛查直至成年，并定期进行神经心理学评估，同时按需转诊。内分泌系统TS患者发生代谢性疾病的风险增加，成年TS患者中心型肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病及高脂血症的发生率高于正常女性［69］oTS患者的胰岛素分泌功能也通常受损［70-71］。研究表明，生长激素治疗可减轻腹型肥胖［72］。我们建议从儿童期就给予积极的生活方式指导及干预。当合并代谢综合征时，应按代谢综合征共识进行诊疗［73］。免疫系统自身免疫性甲状腺炎是TS患者中最常见的自身免疫性疾病，其中甲状腺功能减退大约占24%［12］oTS合并甲状腺功能减退的患者通常无明显临床症状，因此需要定期筛查。若岀现甲状腺功能减退，应给予左甲状腺素钠补充治疗。妊娠合并甲状腺功能异常的管理应遵循相关临床实践指南。循环系统常规使用超声心动图筛查先天性畸形，如主动脉缩窄、二尖瓣或主动脉瓣病变，必要时行心脏MRI检查，排除主动脉弓反转和主动脉夹层［21］。同时定期监测血压,必要时行动态血压监测。若有高血压，可积极釆用6受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂治疗［1-3］。若心电图提示存在明显的QT间期延长,应避免使用延长QT间期的药物。消化系统乳糜泻在TS患者的发病率约为4.5%,其中人抗组织转谷氨酰胺酶抗体阳性率约为2%~16.6%。对于血清学检测呈阳性的患者，应考虑内镜检查和肠道活检。TS成年患者的肝酶［包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丫谷氨酰转肽酶（GGT）］水平升高多见，常无临床症状，往往不会进展为明显的肝病，可能与肥胖和代谢综合征等因素相关。泌尿系统30%~40%的TS患者存在先天性泌尿系统畸形，常见集合系统畸形（20%）和位置异常，包括马蹄肾及肾旋转不良。考虑诊断TS时，患者应接受肾脏超声检查，以确定有无泌尿系统先天畸形。泌尿系统异常会增加泌尿道感染的风险，但多数患者并没有出现复发性感染。抗生素或手术治疗对于防治永久性肾瘢痕及其后遗症至关重要。生殖系统含有Y染色体或携带Y染色体片段的患者发生性腺恶性肿瘤的风险增加5%~30%。因此，建议对染色体核型分析中发现有Y染色体或片段的TS患者做预防性性腺切除术。其他TS患者多见皮肤黑痣[74],黑色素瘤的患病率可能增加，因此应对皮肤色素痣进行常规监测，建议至相应科室就诊、随访监测。尚无证据显示生长激素治疗与皮肤病变相关。眼、耳、口腔等畸形或视力、听力等问题应建议至相应科室就诊并随访监测。推荐意见：TS患者的并发症治疗需关注多器官、多系统综合诊治,建议有条件的医疗机构建立多学科诊疗（MDT）门诊，并逬行个体化监测及长期