《中医方剂学》学习笔记：调和肝脾

《中医方剂学》学习笔记：调和肝脾之逍遥散逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄。散郁除蒸功最奇，调经八味丹栀着。组成：柴胡、当归（酒拌）、白芍（酒炒）、白术（土炒）茯苓各一钱，甘草（炙）五分，加煨姜、薄荷煎。肝虚则血病，归、芍养血平肝；木盛则土衰，术、草和中补土，柴胡升阳散热，茯苓利湿宁心，生姜暖胃祛痰，薄木郁则火郁，火郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁。五行相因，自然之理也。余以一方治木郁，而诸郁皆解，逍遥散是也。加丹皮、栀子各八味逍遥散，治肝伤血少。这个方现在在临床使用率是非常高的，使用率很高，也非常体现一个和法里边的平其亢厉、肝郁脾虚，这种相互影响、恶性循环的病机。逍遥散出在《和剂局方》，它虽然是肝脾不和，但从病机来讲，与四逆散不同，它严格来讲，像虚实夹杂证，而且虚的成分还挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚有时候肝郁血虚，血虚就脾虚之后，运化产生气血不足了。通过逍遥这个名，可以推导它的功效特点。王子接在《绛雪园古方选注》里边说：逍遥在《说文》上面为消摇，走字头的“逍遥”和那三点水的“消摇”相通，那说明《说文》以前，汉以前那都是相通的。《庄子•逍遥游》里就讲了，讲了逍和遥的含义：“阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。”什么意思呢？阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然消耗，被太阳一晒，消耗没有了，但水这个根本，水和水气这个根本还存在，虽耗不竭其本。另外一个形容呢，阳动冰消，这讲消那个字了。舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进。虽然船被水在拍打，船动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本。所以他又说：“譬之如医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”所以这个方也就是说它的疏肝、理气、健脾，健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气，不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面是非常好的，调节功能，就是调和肝脾的。逍遥散病机和证候分析，总体上讲，是肝郁血虚脾弱证。这个血虚跟脾有关，脾运化障碍。这个脾的运化又和肝的疏泄有关。肝疏泄又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡体阴用阳，血虚之后也影响到疏泄。血虚之后，它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄无力。反过来，疏泄可以虚性亢奋，肝旺。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛。肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩。或者肝郁化热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里有少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。作为月经机制，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下”，天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海。冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。那调节血量谁来调呢？肝的疏泄、藏血，对立统一，作用于它主司的。所以月经不调很多要考虑肝的问题。肝主疏泄，贮调血液，贮调周身之血液。肝是个调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神，包括肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。这个脾虚反应呢？神疲食少，神疲包括这个脾气不足以后的基础的一些气虚见证，用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉象都有脉虚，或者虚弦，有些左弦右虚，这里不同疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。血虚呢，是由于脾不运化，运化障碍。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化热，也是导滞的原因之一。这个方在治法方面，那是疏肝、健脾、养血相结合。那从组成来看，还是从柴胡作君。整个方疏肝是主要的，从这肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚。那柴胡作为君药在这里当然疏肝理气了。芍药、当归呢，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。所以从活血作用这个方面来讲，配合柴胡，有疏通气血作用。佐药，有三味药，作用于脾。这个佐药选得还是很有意思，都能作用脾胃。一般说白术是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热。单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药呢，在作用于脾胃的同时，都有除湿、散水作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液，充分体现一个缓字，肝脾同时气血津液兼顾的。白术、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面；白术燥湿，以中焦为主；茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走。因为治疗水湿总的一个原则是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗。那这里呢，三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。这个佐药还有薄荷，薄荷这味药它有疏肝作用，小剂量有疏肝作用。薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，它可以解除因肝气郁结所化之热，肝郁容易化热，既能疏肝，又能清肝。用少许、少量有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。甘草作为使药，和白术、茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以这个方在构成上体现出了肝脾同治，过去说气血兼顾。气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾，现在应该讲气血津液它都兼顾了。从这个方的一个配伍特点来看，对肝来讲，补肝体，助肝用，体用并调。肝脾同治，是气血津液兼顾的。这个方的一个配伍特点，照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适合久服。适合应用时间较长，是一种调理性的方剂。在应用方面呢，它辨证要点。辨证要点就是使用的基本依据了，反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主了。以及脾不健运、神疲食少作为代表，当然这个不是那么机械。这个方，中医常用于妇科，是中医妇科的常用方剂。主要用于妇科的月经不调，痛经，乳房胀痛，更年期综合征的治法方面一些特点，或者是药物方面一些特点。像更年期综合证，这个方用要结合补肾，而且肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病是要考虑肝，考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿为什么这个方能调经，其实这要从逍遥散临床应用要从这种像妇科的那个月经机制，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。在《上古天真论》里讲到这个月经产生，天癸至，太冲脉盛，月事以时下。天癸至前提是肾气平均，肾气盛。肾气盛反应了肾精充足，精化为气。出生以后到了一定年龄，那个肾精，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾。涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。那作为肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄、闭藏形成一个对立统一，形成对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢，就像个自动控制，像女性年青时候到一定的年龄，十几岁按期而来。按《内经》说到后面，七七地道不通，按适度而止，肾气衰，肾精不足，同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾精转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调。随着藏血充足，疏泄功能增强。到一定年龄，疏泄水平高于闭藏。疏泄水平高于闭藏，月事以时下，疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄，疏泄这个因素对月经排出有作用，经血不凝，具有这种疏通的特征，跟一般血液不同。那随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少，疏泄功能随着经血外泄越降低。而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个月这类，每个周期里的按期而来，适度而止，以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态这个有关。所以治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏，或者两个兼顾。肾不闭藏了，有的人月经过多，提前量多，反应出来不能闭藏。一个呢，直接由于肾虚，不能固摄了，那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏，那可能由于肾为主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，那血热等等跟着出现。倒过来，又有一类呢，你比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后、月经量少，甚至于闭经、痛经等等，那是像冲任虚寒一类的，寒性收引凝滞了。或者疏泄不及，疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致。月经异常方面偏重于疏泄不及，相对的闭藏太过，所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成为调经的一个常用方剂。它立足于在调肝，调节它疏泄的程度。同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多临床的慢性杂病当中，利用这个理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗和解释很多病证，这个方应用方面很广。逍遥散的附方，丹栀逍遥散组成：白术；柴胡；当归；茯苓；甘草；牡丹皮；山栀；芍药加味逍遥散是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，故又名丹栀逍遥散、八味逍遥散。因肝郁血虚日久，则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，故加丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行。临床尤多用于肝郁血虚有热所致的月经不调，经量过多，日久不止，以及经期吐衄等。功用：养血健脾，疏肝清热。主治：肝郁血虚，内有郁热证。潮热晡热，烦躁易怒，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，少腹胀痛，或小便涩痛，舌红苔薄黄，脉弦虚数。这是很常用的一个方。实际上只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热。所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火的比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚、肝郁血虚，郁而化热，化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边像薄荷这些都要考虑肝郁以后就容易有产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出热来。所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方了。另一个附方是黑逍遥散组成：柴胡白芍当归白术茯苓甘草熟地。功用：养血疏肝，健脾和中。主治：郁血虚，胁痛头眩，或胃脘当心而痛，或肩胛绊痛，或时眼赤痛，连及太阳；及妇人郁怒伤