谵妄的识别和处理

谵妄的识别和处理五病区：麻雪乐谵妄与痴呆的鉴别表现谵妄痴呆意识清晰度下降常有障碍定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向较少见知觉错觉和幻觉（视觉方面）常见贫乏思维凌乱表现找词困难言语不连贯，慢或快2谵妄与痴呆的鉴别表现谵妄痴呆发病急性，几分钟或几个小时缓慢，几个月到几年病程波动性，白天有时清醒；夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年觉醒降低清楚机警异常降低或增高一般正常3谵妄(delirium)定义危险因素临床表现识别处理4定义一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显错觉或幻觉等知觉障碍言语不连贯精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的短暂而片断的妄想5定义谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。6危险因素高发生率和低识别率（10-80%；17%）“ICU精神障碍”在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”（Folsteinetal991p169）住院时间更长;未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多7发生率人群发生率（%）住院的躯体疾病患者10-30住院的老年患者10-40肿瘤患者25AIDS患者30-40术后患者10-51临终患者>80共患大脑结构性疾病患者>818高风险人群老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足9临床特点前驱症状坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍儿童：退行性行为10临床特点弥散的认知损害定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍-常见注意缺陷：涣散、转移困难记忆损害：即刻、短时记忆受损明显视空间障碍：画钟表测试11临床特点错觉或幻觉思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠—觉醒周期紊乱精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性12临床特点体格检查：无特异性的体征脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢低电压快波（β波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz13临床表现1感知觉障碍2思维障碍3情感障碍4意志行为障碍5睡眠-觉醒周期改变14病程特点突然/急性起病波动性几天-2月，典型10-12天，不超过6个月15诊断金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有价值的实验室诊断16识别方法躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性精神状态晤谈认知功能测试（如画钟表、trailpartsAB）17病因识别常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因18病因识别基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素A）19血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线20病因识别其他实验室检查——根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、HIV病毒检测21可能的病因识别IWATCHDEATHInfection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静—催眠药Acutemetabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰22可能的病因识别Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤CNSpathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB123可能的病因识别Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢Acutevascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克Toxinsordrugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂Heavymetals：铅、锰、汞24处理对因治疗对症处理25处理－对因治疗纠正病因监测生命体征、液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物26处理－对症处理非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化27处理－对症处理减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠28处理－对症处理预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏29处理－对症处理必要时应用约束措施避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间30处理－对症处理药物治疗避免应用BZ，除非戒断性谵妄（Lorazepam）避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开