脑卒中康复-2015研究生讲座课件

中国人民解放军总医院康复医学中心主任中国康复医学会脑血管病康复专业委员会主任委员贾子善Tel-mail:JZS1963@163.com脑卒中康复

--障碍、策略与措施脑卒中（stroke）的分类缺血性：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死出血性：脑出血蛛网膜下腔出血。脑卒中的危害1、多发新发约150～200万人/年幸存者约500万～600万人，2、死亡率高约100万人/年3、致残率高70%～80%遗留残疾

42.3％生活不能自理4、经济损失医疗费、护理费、收入减少直接花费：100亿/年（5千/人）间接花费：数百亿康复的作用1、促进恢复改善功能（速度、程度、质量）减少并发症提高生活自理能力降低致残率、死亡率促进社会复归2、降低费用

脑卒中康复、偏瘫康复、失语康复等脑卒中患者的

——常见障碍

误用综合症：肌肉及韧带损伤、骨折、异位骨化、肩痛及髋关节痛、肩关节半脱位、肩手综合征、膝过伸、痉挛加重、异常痉挛模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧）、异常步态及尖足内翻加重与习惯化等。

3、伴发疾患和障碍

心肺、骨关节肌肉疾患等其它系统的功能障碍。二、能力障碍（活动）三、社会参与能力障碍

异常运动反应与痉挛模式①联合反应②共同运动③痉挛模式上肢伸展困难下肢屈曲困难

脑卒中康复治疗

——理论与原则

脑的可塑性

Brain

Plasticity

可塑性的概念（功能重组）

神经元之间的相互联系在内、外环境因子的作用下是可改变的，这种改变可能涉及新联系的形成或者只是既存联系效力的改变。

①神经皮层的连接可因我们的经历而发生改变化学的：次要通路的启用、突触效率改变解剖学的：新神经元生成、树突与轴突发芽生长、突触类型与数量改变等

②皮层的功能代表区的改变－功能重组代表区能通过感觉输入、经历和学习而发生政变，对脑损伤的反应上也是如此。弹弦者：左手手指读盲文者：手指感觉运动皮层

猴子的躯体感觉皮层在触觉刺激前后

“皮层代表区的短暂改变在每天的生活中都会发生”

－适应性的恢复（行为替代）－内在性的恢复脑卒中后功能和能力的恢复的机制

是指对患侧或已受损功能的神经控制的恢复过程。患侧和/或受损功能的恢复依赖于内在性的恢复，主要与神经系统的可塑性改变有关。内在性的恢复----功能恢复

运动发育规律及基本动作训练的程序婴幼儿运动发育规律：偏瘫恢复的规律：

2个月：抬头先躯干，后四肢

3个月：翻身先近端，后远端

6个月：坐拇指和脚趾最慢

7－8个月：7滚，8爬

10个月：站立

12个月：走急性：预防性：废用综合症主动性：维持性与终生性：退化问题科学性：误用综合症综合性与丰富性：积极性与学习性：适应性与技巧性：目标指向性：实用性：脑卒中康复医疗的原则脑卒中偏瘫的康复急性期卒中患者就诊采集病史和体格检查最初的并发症、功能缺损和康复需要的评价卒中严重度的评价开始二级预防和预防并发症急性期病情稳定48小时后康复需求评价采集病史和体格检查根据卒中严重度、功能状况和社会支持情况确定康复服务的种类和范围患者是否需要康复干预吗？住院康复？康复中心或综合医院康复医学科社区或家庭康复患者ADL、IADL能自理吗？患者出院，回归家庭或社区在基本医疗中安排随访严重卒中和/或最大依赖并且功能恢复预后差关于未来计划对患者/家属进行教育患者出院回家/护理之家，安排医学的随访急性期康复流程否否否是是是急性期临床管理脑卒中的治疗伴发病医学管理

减少废用和误用早期康复挽救生命、减轻脑损伤、尽早病情稳定并苏醒二级预防使其不妨碍康复减少二次损伤及致命性并发症改善功能和能力预防脑卒中复发、冠脉事件、冠心病导致的死亡神经内外科神经内外科神经内外科神经内外科康复小组康复小组康复小组康复小组康复活动：

体位仰卧位、健侧侧卧位、患侧侧卧位注意点：肩部保护手不握东西、脚不踩东西急性期的康复治疗（2）图4-3左侧偏瘫患者抗痉挛体位（仰卧位）图4-4

左侧偏瘫患者抗痉挛体位（健侧侧卧位）图4-5左侧偏瘫患者抗痉挛体位（患侧侧卧位）（患侧侧卧位）体位变换－－－－只能预防褥疮、肺炎关节被动活动－－只能预防关节挛缩

注意点：健、患侧对照；轻柔、缓慢肩部保护（不牵拉、手心向上）

1～2次/日（长期卧床、老年人）活动项目：

1.自助被动运动

2.床上翻身训练

3.夹腿运动

4.桥式运动

上肢自助活动⒌坐位训练坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需的。首次坐位：渐次起坐－－体位性低血压静态平衡训练：要求患者取无支撑下床边或椅子上静坐位，髋关节、膝关节和踝关节均屈曲90°，足踏地或支持台，双足分开约一脚宽，双手置于膝上。

图4-10静态坐位平衡训练问题：靠、扶、抓自动态坐位平衡训练：被动态平衡训练：坐位耐力训练：⒍坐位和卧位的转换训练⒎站位训练

时机：一般情况

起立训练：注意仅用健腿支撑站起等错误

静态、自动态、被动态站位平衡训练：

持重训练：图4-13坐位和立位的转换训练图4-14坐位和立位的转换训练图4-12

起立平台站立图4-2

部分减重支持系统⒏步行训练

时机：①自动态站位平衡②患腿持重达体重的一半以上③患腿可向前迈步

老年人--下肢支具手杖？步行训练量早期要小在步行训练前：双腿交替前后迈步、重心转移。

步行训练中：早期膝过伸和膝打软；患侧骨盆上提的划圈步态在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行训练。过早：膝过伸⒐作业治疗时机：能取坐位姿势后开始。内容包括

①日常生活活动能力训练：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、洗澡及家务活动等（技巧、辅助具、适应）②工艺活动：上肢粗大的运动－－斜面磨砂板训练等两手的协同操作－－用编织、剪纸等患手的精细活动－－垒积木、书写、拧螺丝等利手转换训练

强制性使用运动疗法⒑物理治疗和针灸治疗

功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。⒒对失语、构音障碍、认知功能障碍等

也需进行针对性训练。

后遗症期康复治疗定义：后遗症期是患者功能恢复已达平台期，但通过技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境相互适应等仍可有一定的能力恢复的时期。退化问题：维持、适应、技巧、耐力定期再评价和指导：恢复工作：

1.精神安定剂、苯并二氮卓类和苯巴比妥；苯妥英钠等抗癫痫药；抗痉挛药。2.神经中枢的а2肾上腺素能受体激动剂（如可乐宁和其它）和а1受体拮抗剂（如哌唑嗪及其它）。3.兴奋剂/神经介质释放剂在有选择的患者中可以促进患者参与卒中康复或促进运动恢复，每天10毫克右旋苯丙胺是试验最多的药物。4.吡拉西坦对失语症有效。药物的使用

预后

脑卒中偏瘫一般在发病1个月内恢复最