急性中毒(1)课件

急性中毒

武汉市中心医院肾内科

陈文莉目录概念分类发病机制临床表现诊断及治疗几种常见急性中毒中毒的概念

毒物接触或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为中毒

能引起中毒的外来物质称为毒物毒物的种类工业性毒物：成品、废弃物、粉尘农业性毒物：农药药物过量：苯巴比妥等动物性毒物：蛇毒、蜂毒食物性毒物：四季豆植物性毒物：毒菌其他中毒的发病机制毒物进入人体的途径1.经消化道吸收2.经呼吸道吸收3.经皮肤粘膜吸收4.直接注射吸收5.开放性创口毒物的作用1.直接化学损伤，如强酸强碱2.阻碍血红蛋白的携氧功能，如一氧化碳，氰化物3.麻醉作用，如乙醚、巴比妥类药物等4.抑制酶的活性，如有机磷农药中毒5.干扰细胞或细胞器的生理功能，如四氧化碳、酚类物质6.受体的竞争，如阿托品阻断毒蕈碱受体7.变态反应，如哮喘

毒物的代谢和排泄→肾脏→消化道→皮肤汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮肤粘膜毒物(粉尘烟雾蒸气气体)气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出人体肝脏:氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化成对氧磷11年前，多才多艺的清华大学化学系物理化学和仪器分析专业1992级女生朱令因离奇的“铊中毒”事件导致全身瘫痪、100%伤残、大脑迟钝。脱发、腹痛、关节肌肉痛3个月,永久智力受损。

刺激症状：畏光、流泪、结膜充血南京江宁汤山200人严重食物中毒广州拨款60万元抢救假酒中毒广州一男子在出租屋内烧炭自杀急性中毒临床表现

皮肤粘膜及眼球表现呼吸系统表现循环系统表现消化系统症状神经系统表现泌尿系统表现血液系统表现发热眼球表现瞳孔扩大:见于阿托品、毒蕈、曼陀罗等中毒瞳孔缩小:见于有机磷、吗啡等中毒视力障碍：见于甲醇、苯丙胺中毒呼吸系统表现呼吸气味酒味——乙醇苦杏仁味——氰化物蒜味——有机磷杀虫药、黄磷、铊等苯酚味——苯酚、甲酚皂溶液呼吸加快水杨酸类、甲醇呼吸减慢催眠药、吗啡中毒肺水肿有机磷杀虫药、刺激性气体神经系统表现昏迷一氧化碳、氰化物、麻醉药、催眠药谵妄阿托品、乙醇肌纤维颤动有机磷杀虫药惊厥有机氯杀虫药瘫痪蛇毒、三氧化二砷精神失常四乙铅、一氧化碳、酒精、阿托品泌尿系统表现肾小管坏死：四氯化碳、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、 毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥等中毒肾缺血：休克产生肾小管堵塞：砷化氢中毒可引起血管内溶血、磺胺结晶血液系统表现溶血性贫血砷化氢、苯胺、硝基苯白细胞减少和再生障碍性贫血氯霉素、抗肿瘤药、苯出血血小板量或质的异常阿司匹林、氯霉素

血液凝固障碍双香豆素、水杨酸类、敌鼠、蛇毒中毒诊断一毒物接触史二临床表现三毒物分析、鉴别诊断、实验室检查

因为毒物分析和实验室检查需要一定的时间和设备，一般治疗急性中毒依据毒物接触史和临床表现即可初步诊断，对于一些无明显致病诱因但临床症状明显的患者可优先考虑急性中毒救治措施立即终止继续接触毒物维持生命体征的稳定清除尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药的应用对症治疗防治并发症救治措施

一迅速脱离有毒环境吸入性中毒接触性中毒二维持基本生命体征心肺复苏气管插管、给氧、呼吸机清理气道，解除梗阻建立静脉通路三清除尚未吸收的毒物吸入性中毒的急救：通风、保持呼吸道通畅、给氧接触性中毒的急救：大量清水或肥皂水清洗，切忌用热水和少量水擦洗眼部解除毒物用清水或等渗盐水大量冲洗。皮肤接触毒物冲洗时间15-30分钟。食入性中毒的急救催吐、洗胃、导泻、灌肠、使用吸附剂（1）催吐适应证：神志清楚且能合作禁忌症：（1）昏迷、惊厥状态（2）腐蚀性毒物中毒（3）原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡（4）年老、体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克者催吐方法机械催吐：饮温水300-500ml后用手指、压舌板、筷子、羽毛等钝物刺激咽后壁，引起反射性呕吐药物催吐：吐根糖浆、阿朴吗啡催吐注意事项：（1）空腹服毒者应饮水500ml,以利催吐（2）注意体位：头偏向一侧，以防误吸（3）严格掌握禁忌症（2）洗胃适应证：服毒后6小时内服毒超过6小时仍有必要：毒物量大胃排空慢毒物颗粒小，易嵌入粘膜皱襞内酚类或有糖衣的药片服药后进食大量牛乳或蛋清者毒物吸收后部分由胃排出洗胃的禁忌症：腐蚀性毒物中毒者正在抽搐、大量呕血者昏迷惊厥者原有食管静脉曲张或上消化道大量出血病史者洗胃液的选择保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油，用于吞服腐蚀性毒物中毒溶剂：液体石蜡对脂溶性溶剂效果好，比如汽油，柴油等吸附剂：活性炭30-50g加水200ml，保留1小时后抽出解毒剂：1:5000高锰酸钾，可使生物碱、毒蕈类氧化解毒中和剂：强酸用弱碱，强碱用弱酸沉淀剂：硫酸钠，硝酸钙等全自动洗胃机洗胃法（3）导泻目的：清除进入肠道内的毒物。一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物的吸收常用盐类泻药：25%硫酸钠30-60ml50%硫酸镁40-80ml注意：硫酸镁过多，对中枢神经系统有抑制作用，故肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期者都不宜使用（4）灌肠适用于口服中毒超过6小时以上，导泻无效者。抑制肠蠕动的毒物(巴比妥类、颠茄类、阿片类)1％温肥皂水5000ml（四）促进已吸收毒物的排出①加强利尿：补液应用利尿剂碱化尿液②吸氧:一氧化碳中毒时吸氧可加速排出。③血液净化：

血液透析、血液灌流、血浆置换血液净化血液净化技术祛除毒物的能力显著大于毒物的自然或自发机体清除率，毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上由于血液净化疗法的原理和方法不同，因此不同的净化方式有不同的适应症血液净化原则：早期应用（最佳时机8小时内，原则上只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好）彻底净化：必要时各种血液净化疗法联合应用，密切监测血药、血中毒物浓度和重要脏器的功能，同时采取积极的内科治疗和生命支持血液净化一、血液透析（hemodialysis

，HD）血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量（500-1200D）和低蛋白结合率及高水溶性的物质去掉血液透析可清除的毒物有：

甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。血液净化二、血液灌流（Hemoperfusion，HP）

血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物、代谢产物，达到血液净化目的的一种治疗方法或手段。它与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。常用的吸附剂是活性炭或树脂血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式适应症：可清除各种药物、农药、金属、植物毒素、生物毒素等。尤其对有机磷、毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等中毒应用多，且效果良好血液净化三、血浆置换（Plasmaexchange，PE）血浆置换是将患者血液引入血浆分离器，把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血浆蛋白结合的药物、毒物，然后加入正常血浆或含蛋白的置换液，随分离后的血液有形成分一起输回体内的过程。PE可以清除毒物容积分布（VD）较小的（Vd〈1L/KG）的各种毒物。唯有血浆置换因血浆供应紧张不能经常实施血液净化四、血液滤过（hemofiltration,HF）血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的滤过器，在跨膜压作用下于4—5h内均匀滤出水和溶质20—25L，并通过输液装置从滤器的静脉端，同步输入相应量的与血清成分相仿的置换液

清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。

临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等血液净化五、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析和滤过的各种适用证血液净化六、血液置换（Bloodexchange）是将染毒量较高的血液以采血的方式弃去，再输入等量的新鲜血液，需分量分次进行

一般用于：不能进高压氧舱的危重的一氧化碳中毒病人，严重溶血的病人、甲基血红蛋白血症、砷化氢中毒的病人血液净化除了血液置换和血浆置换外，其他的血液净化措施，只有血浆中游离的毒物才能被清除。因此，毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合量至少小于60%（五）特殊解毒剂的应用1.金属中毒解毒药：氨羧螯合剂和巯基螯合剂2.高铁血红蛋白血症解毒药：小剂量亚甲蓝、维生素C3.氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸盐、大剂量亚甲蓝4.有机磷农药中毒解毒药：阿托品、解磷定5.中枢神经抑制剂解毒药：纳络酮、氟马西尼6.肝素过量可用鱼精蛋白解毒，阿托品中毒用毛果芸香碱，河豚中毒用半胱氨酸解毒，毒蛇咬伤用抗蛇毒血清，肉毒中毒用多价抗肉毒血清等急性一氧化碳中毒

理化特性

一氧化碳（CO）是无色、无味、无臭、无刺激性，比重0.967。从感观上难以鉴别的气体

在空气混合达12.5%时，有爆炸的危险，人体吸入空气中CO含量超过0.01%时，即有急性中毒的危险中毒途径

（1）工业中毒：工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出尾气，都可逸出大量的一氧化碳。矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时均有大量一氧化碳产生。化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化碳（2）生活中毒：冬季用煤炉、火炕取暖室内门窗紧闭，火炉无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO中毒。失火现场空气中CO浓度可高达10%、也可发生中毒迟发型脑病的临床表现精神障碍，呈现去大脑皮质状态、痴呆、谵妄状态锥体外系表现如震颤麻痹综合征锥体系表现如偏瘫、病理反射阳性、大小便失禁等大脑皮质局灶性功能障碍如失语、失明、继发性癫痫等中毒机制一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒中毒机理是一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200-300倍，故一氧化碳极易与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重中毒表现临床上以急性脑缺氧引起的症状和体征。有头痛、头昏、心悸、胸闷、恶心、呕吐，四肢乏力，意识模糊甚至昏迷等症状，部分患者可有脑水肿、肺水肿、休克、呼吸衰竭等严重并发症皮肤典型表现呈樱桃红色分为轻度、中度、重度中毒迟发性脑病

部分CO中毒患者于昏迷苏醒，意识恢复正常后，经数天至数月的假愈期，又出现中枢神经系统损害症状者，称为急性CO中毒迟发性脑病CO中毒诊断一CO吸入史二临床表现三辅助检查

1）血液COHb测定

2）脑电图检查

3）头部CT检查4）动脉血气分析5）心肌酶学检查现场急救

（1）应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气

（2）有自主呼吸患者，应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量，充分给以氧气吸入

（3）神志不清的中毒患者，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，呼吸心跳停止，立即进行人工呼吸和心脏按压

治疗措施一积极纠正缺氧二防治脑水肿三改善脑细胞代谢四对症治疗（一）积极纠正缺氧及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的最有效的治疗吸氧可使COHb解离争取尽早进行高压氧舱治疗。高压氧治疗急性CO中毒必须在脑细胞发生坏死之前方为有效（最好在4小时内）高压氧舱（二）防治脑水肿急性一氧化碳中毒患者发生昏迷提示有脑水肿的可能性，对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿，应尽快应用脱水剂。1）临床上常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注2）糖皮质激素如地塞米松、氢化可的松3）快速利尿剂如呋塞米

（三）改善脑细胞代谢功能

应用能量合剂，如细胞色素C，大剂量维生素C和B族维生素，辅酶A，胞磷胆碱等加入葡萄糖注射液静脉滴注。

（四）对症治疗治疗感染，控制高热：抗菌素、物理降温、冬眠。促进脑细胞代谢：能量合剂、辅酶A、ATP、细胞色素C等。防治并发症和后遗症。急性有机磷农药中毒

中毒途径（1）职业性中毒:生产过程中，设备、工艺落后或管理不善，出现跑、冒、滴、漏，包装时，徒手操作；运输和销售时，包装破损而中毒（2）非职业性中毒:

服毒自杀、误服农药或摄入被污染的水源和食物、水果等。喷洒农药时，缺乏个人防护、施药器械溢漏、逆风喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗等

毒物的分类剧毒类：甲拌磷（3911），内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、八甲磷等高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等中毒类：敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农等低毒类：马拉硫磷等中毒机制有机磷农药的吸收、分布及代谢1吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜2分布：以肝脏浓度最高，其次是肾、肺、脾等。3代谢：氧化后毒性增强，如对硫磷氧化成对氧磷毒性增强300倍、内吸磷氧化成亚砜毒性增加5倍。降解可使毒性减弱。抑制胆碱酯酶的活性

有机磷酸酯的结构与乙酰胆碱（Ach）结构相似，进入人体后与胆碱酯酶（AchE）结合形成磷酰化AchE，抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，致使胆碱能神经递质－－乙酰胆碱积聚，造成神经传导功能障碍，从而出现相应中毒症状

中毒机制临床表现1）毒蕈碱样症状(M)：平滑肌痉挛（瞳孔缩小，腹痛，支气管痉挛、呼吸困难）和腺体分泌增加（腹泻、多汗、流涎、流泪、肺水肿），恶心、呕吐、心率减慢、大小便失禁等。（阿托品对抗）2）烟碱样症状(N)：肌肉颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。（不能用阿托品对抗）3）中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等

4）中毒后“反跳”现象、迟发性神经病和中间型综合征中毒后“反跳”现象：有机磷杀虫药中毒后，经急救临床症状好转，于数日至一周内，突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡迟发性神经病:病情恢复后2～3周出现四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。与神经靶酯酶被抑制并老化有关中间型综合征：在急性中毒症状缓解后迟发性神经病变发作前，一般在急性中毒后1-4天突发呼吸肌麻痹为主的症候群，甚至发生死亡诊断依据1有机磷农药接触史2典型的临床表现呼气、呕吐物有蒜臭味,瞳孔针尖样缩小。大汗淋漓，肌纤维颤动，意识障碍、呼吸困难等。

3辅助检查：确诊、鉴别、分级最重要的依据全血胆碱酯酶活力下降。急性中毒分级1轻度中毒以毒蕈碱样症状（M）为主，全血胆碱酯酶活力为70%~50%2中度中毒M+N,除了M外，还有烟碱样症状（N）主要是肌纤维颤动，全血胆碱酯酶活力为50%~30%3重度中毒M+N+昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿等严重并发症，全血胆碱酯酶活力在30%以下

急救处理急救原则

（1）迅速清除毒物（2）特效解毒剂的使用（3）对症治疗急救处理一迅速清除毒物迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗口服中毒应尽早催吐洗胃。用清水或1:5000高锰酸钾（对硫磷禁用）溶液或2％碳酸氢钠(敌百虫禁用)溶液反复洗胃，洗胃要彻底洗胃后50%硫酸钠溶液30g导泻,然后给予蛋清或奶液口服

二解毒剂的应用1)抗胆碱药：首选阿托品。缓解毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制。对M有效，对N无效2)胆碱脂酶复活药：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷等。24-48小时内早期使用3)复方制剂：解磷定注射液，含氯解磷定、阿托品、苯那辛。对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状有较好的对抗作用，对失活的胆碱脂酶有较强的复活作用抗胆碱药阿托品药效作用：缓解M样症状对抗呼吸中枢抑制阿托品化:瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速100-120、肺部湿啰音消失阿托品中毒:兴奋、狂燥、谵妄、幻觉、双手抓空、抽搐、高热、心动过速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中枢麻痹死亡用药原则:早期、适量、快速、反复给药。出现阿托品化可逐步减量。出现阿托品中毒立即停药，可用毛果芸香碱或新斯的明等拮抗三对症治疗1保持呼吸道通畅2肺水肿，可使用阿托品3脑水肿，甘露醇和肾上腺皮质激素4维持水电解质平衡四血液透析、血流灌流、换血疗法急性镇静、安眠类药物中毒

镇静、安眠类药物大致分为苯二氮卓类、巴比妥类和非巴比妥类，为中枢神经系统抑制剂，过量服用时可导致以中枢神经系统抑制为主的一系列临床急性中毒表现，严重中毒者可导致死亡发病机制

镇静、安眠类药物进人体内后，可对中枢神经系统产生不同程度的抑制，大剂量镇静安眠类药物可对延髓呼吸中枢和血管运动中枢产生抑制作用，导致呼吸衰竭和循环衰竭临床表现

1神经系统

轻者可出现头晕、嗜睡、神志模糊、动作不协调，重者可出现昏迷。肌肉震颤、视物模糊、瞳孔缩小。晚期可出现瞳孔散大。早期肌张力增高，腱反射亢进，晚期肌张力降低，腱反射消失。氯丙嗪中毒者还可出现锥体外系功能障碍，表现为震颤麻痹综合征2呼吸系统

轻者呼吸慢而现则，重者呼吸浅慢而不规则或呈潮式呼吸，

出现紫组甚至呼吸衰竭而死亡临床表现3循环系统

轻症者血压正常或略降低，重症者出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、尿量减少等循环衰竭表现4其它脏器损害

对肝脏损害引起黄疽、出血、肝脏增大、肝功能异常等表现；对肾脏损害可引起蛋白尿、肾功能异常；对骨髓抑制可引起白细胞、粒细胞减少；

可出现各种形态的皮疹诊断

过量服用镇静、安眠类药物史临床表现以中枢神经系统抑制为主

辅助检查尿、胃内容物的药物定性试验及血药浓

度测定，可以确定是何种镇静安眠药物中毒及其

血药浓度救治措施

一一般急救措施1保持呼吸道通畅，给于吸氧；呼吸衰竭者应及时气管插管，予呼吸机辅助通气2维持血压，输液，给予多巴胺等血管活性药物3心电监护，维持水电解质平衡救治措施4

纳洛酮为阿片受体竞争性拮抗剂。镇静、安眠类药物中毒时，体内ß-内啡肽增多，中枢神经受到抑制，纳洛酮能与内啡肽竞争阿片受体，可以催醒和解除中枢性呼吸抑制5中枢神经系统兴奋剂贝美格、洛贝林等，不常规使用，仅用于明显呼吸衰竭、深昏迷或积极抢救48小时仍昏迷者。不宜长期反复使用，以免造成中枢过度兴奋，甚至惊厥，增加耗氧量，加重机体负担救治措施二清除毒物1口服本类药物5～6小时内的中毒病人均应立即洗胃，用1：5000高锰酸钾或温生理盐水洗胃，直至洗出液清澈为止2碱化尿液可增加巴比妥类药物的排泄量，故对巴比妥类药物中毒患者，可选用5％碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，使尿液呈碱性。静脉输液促进毒物排出，必要时使用呋塞米和甘露醇。