神经内科危重症护理常规工作流程纲要

第三章危重症专病护理常例及工作流程第一节内科疾病护理常例及工作流程一、神经内科危重症护理常例及工作流程（一）急性脑梗死护理常例及工作流程1.见解：指各样原因惹起的脑血液供给阻拦，惹起局部脑组织发生不能逆损害，致使的限制性脑组织缺血性坏死或消融，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。2.临床表现（1）常在沉寂歇息时或睡眠中发病，次晨被发现不可以说话，一侧肢体瘫痪。病情平时在1~2天内发展达到顶峰，部分病人呈进行性加重。（2）神经系统症状依据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异；典型症状表现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉阻拦；严重者可出现昏倒、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。3.病情察看1）亲近察看患者生命体征的变化、意识、瞳孔。2）察看患者有无头晕、恶心、呕吐。3）肢体瘫痪、失语等神经功能缺失能否进行性加重。4.抢救护理1）意识阻拦的护理：详见意识阻拦的护理。2）歇息与环境：急性期应卧床歇息，病情牢固后，可激励患者早期进行肢体活动。3）溶栓治疗的护理：严格掌握药物计量，亲近察看意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。4）饮食护理：赏赐患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不可以经口进食者可赏赐鼻饲饮食，忌浓茶。5）保持大便畅达：患者长久卧床，肠蠕动减慢，易惹起便秘，予腹部环形按摩，必要时赏赐缓泻剂，如番泻叶、福松等。6）预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。7）保持瘫痪肢体功能地点，加强痊愈训练，提早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。5.护理问题1）意识阻拦：与脑功能损害有关。2）躯体活动阻拦：与意识阻拦、肢体瘫痪有关。3）语言交流阻拦：与意识阻拦或有关的语言功能损害有关。4）吞咽阻拦：与意识阻拦或延髓麻木有关。5）清理呼吸道无效：与意识阻拦有关。6.工作流程症状与体征：1.脑血栓形成：出现各样种类的偏瘫、失语。病2.脑拥塞：起病急、进展快，表现为限制性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉阻拦、失语等。严重者昏倒，可发生脑疝而死亡。情观3.腔隙性梗死：临床表现取决于腔隙的地点，出现轻偏瘫或偏身察感觉阻拦等局灶症状。保持呼吸道畅达：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管恢复脑灌输：溶栓治疗急急控制血压救性控制脑水肿，降低颅内压措脑施梗控制高血压，改良微循环神经保护药的应用：Ca+的拮抗药、自由基除去药、神经营养加强药一级护理：沉寂卧床歇息，合理饮食，辅助生活护理亲近察看病情变化：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温救护用药护理：特别是溶栓药物的使用和疗效察看要点做好痊愈护理和心理护理预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓的形成（二）急性脑出血护理常例及工作流程1.见解：指原发性非外伤性脑实质内出血。2.临床表现：常有症状:常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常显然高升，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同样程度的意识阻拦。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。3.病情察看（1）意识程度：经过病人的语言反响、难过刺激反响、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒阻拦（嗜睡、昏睡和昏倒）以及意识内容阻拦（意识模糊和谵妄）。（2）瞳孔变化：察看瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反响以及眼底有忽略乳头水肿。4.抢救护理1）为患者供给一个沉寂、酣畅的环境，减少探望，牢固情绪，劝说家眷不要刺激患者。神志不清，躁动及归并精神症状者加护栏并合适拘束，防范跌伤。2）部署酣畅体位：抬高床头15~30o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减少脑水肿，绝对卧床歇息，辅助病人改正或保持正确的身体姿势，保持肢体功能位。3）病情察看：①意识和瞳孔的察看：警惕再出血，当患者意识阻拦加重，同时脉搏迟缓，血压高时，要考虑再出血的可能，实时通知医生。②监测生命体征及肢体活动情况。（4）控制血压：用监护仪监测血压，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压保持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，以保持脑灌输压。除用脱水剂外，早期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者爽口服降压药，不宜过分降血压。5）呼吸系统的护理：赏赐吸氧，保持呼吸道畅达，实时除去呼吸道分泌物，呼吸困难者实时行气管切开术。准时翻身、叩背，有痰实时吸出，防范肺炎的发生。6）引流管护理：保持引流畅达，严格履行无菌技术操作流程，防范引流管打结、扭转、拔脱，稳当固定，察看引流液的量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，引流量突然增添，提示脑内有连续出血的可能。7）饮食护理:指导患者进行必要的食疗,可以提高机体的抗病能力,急性期患者赏赐高蛋白、高维生素、高热量饮食.限制钠盐摄入(少于3g/日)。恢复期患者予以平凡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食品，多食蔬菜及水果，防范辛辣食品。戒烟酒，保持大便畅达。8）预防并发症的办理：预防泌尿系感染；裸露性角膜炎；静脉炎；坠积性肺炎；下肢静脉血栓形成等。9）心理护理：宽慰患者，除去其紧张害怕心理，激励患者建立战胜疾病的信心，耐心向患者解说头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压惹初步痛。10）排便排泄的护理：有尿潴留或不可以自行排尿者，行留置导尿。保持大便畅达，防范便秘，三天未排便赏赐通便。11）皮肤的护理：预防压疮形成，每2小时翻身一次，按摩受压处，床铺平展洁净。12）功能锻炼：术后出现偏瘫、失语，加强患者的肢体语言功能锻炼。13）药物治疗的护理：察看药物疗效、病人症状变化、药物不良反响的发生等。5.护理问题1）消化道出血：与脑出血所致神经功能纷乱有关。2）头痛：与颅内压增高有关。3）低效性呼吸型态：与后组颅神经受累，咳嗽反射减弱、肺部感染有关。4）清理呼吸道无效：与意识阻拦惹起的吞咽、咳嗽反射阻拦有关。5）语言交流阻拦：与神经功能受损有关。6）躯体挪动阻拦：与神经功能受损有关。7）生活自理能力缺点：与长久卧床有关。8）皮肤圆满性受损的危险：与长久卧床有关。9）暗藏并发症：颅内再出血：与各样原因惹起颅内压增高有关。10）意识阻拦：与脑功能受损有关。6.工作流程症状和体征：常有于50岁以上高血压患者，活动中发病，突然头痛、频发呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，有头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉阻拦、偏盲及失语等。病重者意识阻拦，于数分钟或数小时内渐渐转为昏倒，有颈部抵抗和脑膜刺激征。临床表现因出血部位及出血量不同样而异。基情判底节出血可见典型三偏症：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障断碍和同向偏盲检查：CT扫描脑血肿表现高密度占位信号，MRI急性期T1扫描出血灶呈低信号绝对卧床歇息，头部抬高15~30o，防范不用要的激动保持呼吸道畅达急心电监护：连续察看生命体征，血氧饱和度等急性保证营养和保持水、电解质平衡救脑措出施控制高血压、改良微循环血手术治疗防治再出血脱水降颅压、除去脑水肿：应用高渗脱水药，首选20%甘露醇正确使用20%甘露醇保持呼吸道畅达救护严实察看意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、心电监护及并发要症等点发热护理：察看体温变化，应用冰帽、冰袋等预防并发症的护理(三）癲痫连续状态护理常例及工作流程见解:是由大脑神经元异样放电而惹起的一过性大脑功能纷乱为热证的慢性疾病，可以表现为运动、感觉、意识、精神等多方面功能阻拦。临床表现:大发生、小发生、精神运动性发生、限制性发生。察看要点1）察看癫痫发生时间，发生过程，连续时间，抽捕开始的部位。2）察看抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。3）察看用药后的反响。抢救护理1）患者住院时期留家眷陪护。向家眷解说限制患者的活动范围的重要性，禁止患者单独出门。2）遵医嘱准时赏赐抗癲痫药物。向家眷及患者宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不能漏服、减量、停药或改药。3）加强心理护理、普及癲痫疾病知识，使患者保持轻松快乐的心情，学会在生活中自我保护。4）注意患者的饮食情况，激励患者进食营养丰富、易消化的食品，少食刺激性的食品。5）掌握患者有无发病先兆，如：局部麻木感、蚁走感、头晕、全身不适等。若出现症状，立刻采用安全保护举措。6）患者癲痫发生时护理①立刻使患者平卧，牙齿之间放罝牙垫防范舌咬伤。保持患者呼吸道畅达，解开领口及腰带，将头偏向一侧，实时淸理呼吸道分泌物。②由于患者的肢体、躯干的强烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此禁止使劲压迫抽搐的肢体，医护人员在旁保护患者至清醒。③立刻通知医生，实时赏赐低流量吸氧、抗癲痫药物治疗。④仔细察看并记录患者癫痫发生的方式（大发生、小发生)、发生时意识变化（意识丧失、意识清楚)、发生时间长短、开始部位、次序、特别发生种类（幻觉、精神异样、语言阻拦)、陪同症状（二便失禁、血压高升、呼吸困难、口吐白沫、深浅反射消失)。⑤精神运动性癫痫发生表现形式多种多样，故应针对不同样形式的发生，采用不同样的护理举措。如：患者发生幻视、幻听、异样感觉时，应注意防范发生摔伤、烫伤等不测；当患者发生精神运动性愉悦斗作时，可产患病理性激情，患者会突然爆发激动行为，有时发生自伤、伤人、毁物、自杀、杀人，遇有这类发生，应立刻采用紧迫控制举措，严格限制其行动，省得造成严重结果。护理问题1）清理呼吸道无效：与意识阻拦有关。2）有误吸的危险：与意识阻拦、抽搐有关。3）有受伤的危险：与癫痫发生跌倒、舌咬伤有关。工作流程1.症状：连续发生之间意识未圆满恢复又屡次再发，或发生病连续30min以上不自行停止。长时间（>30min）癫痫发生情若不实时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元愉悦毒性损害判致使不能逆的脑损害，