自身免疫性肝炎诊治

自身免疫性肝病的诊断(zhěnduàn)和治疗泗阳县人民医院感染(gǎnrǎn)科王守兵第一页，共八十二页。肝脏(gānzàng)疾病的分类病毒性肝病化学损伤性肝病非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病胆汁(dǎnzhī)淤积性肝病遗传代谢性肝病血管性肝病第二页，共八十二页。自身(zìshēn)免疫性肝病

(autoimmuneliverdisease，ALD)自身免疫性肝炎〔AIH〕肝细胞原发性胆汁性肝硬化〔PBC〕胆管(dǎnguǎn)上皮细胞原发性硬化性胆管炎〔PSC〕胆管上皮细胞自身免疫性胆管炎〔AIC〕胆管上皮细胞重叠综合征(OverlapSyndromes)第三页，共八十二页。自身免疫性肝病〔ALD〕发病(fābìng)机理宿主(sùzhǔ)易感性免疫耐受的打破诱发因素靶细胞的损害和疾病第四页，共八十二页。宿主(sùzhǔ)易感性AIH，PBC女性(nǚxìng)多见，伴随其他自身免疫疾病PSC男性多见溃疡性结肠炎〔60%〕伴随其他自身免疫疾病HLA相关的自身抗体DR3：抗肌动蛋白抗体DR4：抗平滑肌抗体，抗dsDNA第五页，共八十二页。免疫耐受打破(dǎpò)免疫耐受状态机体免受自身攻击的调节机制(jīzhì)免疫耐受的打破是自身免疫性疾病发生的关键导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗原的攻击第六页，共八十二页。诱发(yòufā)因素机体(jītǐ)对自身抗原的免疫反响内源性抗原的暴露外源性物质的侵入如病原微生物与机体有共同的抗原决定簇形成半抗原机体免疫监控功能异常抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身的抗原有交叉反响第七页，共八十二页。自身(zìshēn)免疫性肝炎

〔autoimmunehepatitis，AIH〕1950年Waldenstrom首次报道。〔年轻女性，黄疸，高γ球蛋白血症和闭经，后开展为肝硬化。〕曾称为狼疮(lángchuāng)样肝炎。〔性别和年龄分布与系统性红斑狼疮相似，常同时伴有其他自身免疫性疾病。〕1965年Mackay等首次提出自身免疫性肝炎的概念。1992年正式命名为自身免疫性肝炎。1999年制订了AIH的诊断标准。第八页，共八十二页。一种特发性的累及肝脏实质的非化脓性炎症性肝病。以女性多见，血清转氨酶升高明显，高γ球蛋白血症，出现循环自身抗体为特点。伴有其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、肾小球肾炎等。病理特点：肝汇管区(ɡuǎnqū)和肝小叶中有明显炎症坏死，有大量淋巴细胞特别是浆细胞的浸润。对激素和免疫抑制剂的治疗有很好的疗效。自身(zìshēn)免疫性肝炎第九页，共八十二页。发病(fābìng)机制遗传易感性

有自身免疫性疾病的家族史；HLA-DR3和DR4被认为是AIH的独立的危险因子。环境促发因素(yīnsù)

感染：麻疹病毒、EBV、HSV；药物和毒素：干扰素；激素调节作用异常：绝经期或绝经后的妇女。第十页，共八十二页。AIH发生(fāshēng)机制研究进展调节性T细胞(T-Reg)和自然杀伤T细胞(NKT)T-Reg具有免疫抑制功能,CD4+CD25+细胞在大剂量IL-2和T-cell扩展剂(anti-CD3/anti-CD28)的刺激下可转化为T-Reg,，AIH病人的T-Reg在数目(shùmù)及功能方面均有缺陷。英国学者Longhi等人发现,AIH病人的外周血CD4+CD25+细胞在体外可扩展为T-Reg,而且也有抑制功能,但其扩展能力和抑制功能较正常对照组为低。日本学者发现T-Reg外表表达Toll样受体(TLR),AIH在活动期主要表达TLR6,而缓解期主要表达TLR2、TLR4和TLR8。提示这些TLR不同表达类型可能和AIH发生机制有关。第十一页，共八十二页。自免肝发生(fāshēng)机制研究进展调节性T细胞(T-Reg)和自然杀伤T细胞(NKT)日本学者发现AIH患者外周血NKT的阳性率(44.4%)低于慢性丙肝患者(100%),而且维持NKT细胞活性的可溶性CD1d(sCD1d)分子的mRNA水平在AIH患者中也低下;肝脏中无NKT细胞的AIH患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)较高,其sCD1d亦较低;sCD1dmRNA水平较低的AIH患者的血清ALT和IgG水平较高。这项研究(yánjiū)说明NKT细胞的缺陷是AIH的发生机制之一。第十二页，共八十二页。AIH的自身(zìshēn)抗体自身抗体(kàngtǐ)抗核抗体〔ANA〕抗平滑肌抗体〔SMA〕抗肝肾微粒体I型抗体〔抗LKM-1〕抗可溶性肝/胰抗原抗体〔抗SLA/LP〕相关自身抗体核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体〔pANCA〕抗唾液酸糖蛋白受体抗体〔抗ASGPR〕抗肝细胞胞浆I型抗体〔抗LC-1〕抗肌动蛋白抗体(抗-actin)第十三页，共八十二页。抗核抗体(kàngtǐ)〔ANA〕ANA在AIH阳性率为67％〔单独阳性13％，和SMA同时阳性54％〕。AIH患者ANA滴度中位数为1:320(1:40~1:16384)，74％患者的ANA滴度大于1:40。ANA最常见的靶抗原是组蛋白，RNA和DNA。常用检测方法(fāngfǎ)为利用HepG2细胞系，采用间接免疫荧光技术，也可用酶免疫技术。ANA在PBC，PSC，慢性病毒性肝炎，药物相关性肝炎，酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎亦可检出。第十四页，共八十二页。抗平滑肌抗体(kàngtǐ)〔SMA〕SMA在AIH阳性率为87％〔单独阳性33％，和ANA同时阳性54％〕。SMA滴度的中位数为1:160(1:40~1:5120)，80％AIH患者滴度大于1:40。SMA靶抗原(kàngyuán)是肌动蛋白和非肌动蛋白组分，包括F-肌动蛋白，微管〔tubulin〕，结蛋白〔desmin〕，波形蛋白〔vimentin〕等。第十五页，共八十二页。抗肝肾(ɡānshèn)微粒体抗体(抗LKM1)抗LKM1常发生(fāshēng)在ANA和SMA阴性的AIH病人中。抗LKM1采用间接免疫荧光技术检测，LKM1抗体识别肝肾细胞细胞色素P-450单胺氧化酶的CYP2D6〔P4502D6〕组分，分子量为50Kda。第十六页，共八十二页。抗可溶性肝/胰抗原(kàngyuán)抗体

〔抗SLA/LP〕抗可溶性肝/胰抗原抗体(kàngtǐ)〔抗SLA/LP〕为高特异性AIH抗体(kàngtǐ)。其靶抗原是50Kda的细胞质组分，可能是转运核糖核蛋白复合体〔tRNP(Ser)Sec)。抗SLA/LP不能区分不同AIH型，但在隐源性肝炎中可以作为AIH诊断的依据，同时该抗体阳性也提示激素撤除后病情复发。第十七页，共八十二页。抗中性(zhōngxìng)粒细胞核周抗体

pANCApANCA在AIH约90％为阳性。在隐源性慢性肝炎中，检测pANCA常常(chángcháng)有助于AIH的诊断。但pANCA目前尚未作为AIH诊断的常规指标，其诊断AIH的特异性和对预后评价的意义尚不明确。第十八页，共八十二页。抗唾液酸糖蛋白受体抗体(kàngtǐ)

〔抗ASGPR〕抗唾液酸糖蛋白受体抗体〔抗ASGPR〕可与ANA，SMA及LKM1同时存在，对疾病也具有一定的预测作用。抗ASGPR直接与肝细胞外表的跨膜糖蛋白反响。该抗体存在与肝脏组织活动度有关，其消失常意味着对激素治疗的应答(yìngdá)，而持续存在那么预示激素撤除的复发，可能作为治疗效果评价的指标。第十九页，共八十二页。抗肝细胞胞浆I型抗体(kàngtǐ)〔抗LC1〕抗肝细胞胞浆I型抗体〔抗LC1〕在诊断AIH中具有一定(yīdìng)的特异性，其靶抗原可能是亚胺甲基转移酶，环化脱氨酶以及精氨酸琥珀酸盐裂解酶。抗LC1在40岁以上的AIH病人很少检出，主要见于20岁以下的年轻人。32％抗LC1阳性者中抗LKM1同时阳性有报揭发现抗LC1常见于合并其他免疫性疾病，肝细胞炎症明显，无HCV感染以及快速进展的AIH病人中。第二十页，共八十二页。抗肌动蛋白抗体(kàngtǐ)(抗-actin)抗肌动蛋白抗体在AIH诊断中较SMA更具特异性。初步研究显示，抗肌动蛋白抗体阳性的AIH常表现为HLADR3型，发病年龄(niánlíng)早，而且对激素治疗反响差，提示该抗体提供对病情和疗效的预测。但该抗体敏感性较SMA差，不能取代SMA在AIH诊断中的地位。第二十一页，共八十二页。AIH诊断(zhěnduàn)诊断依据：肝脏损害表现：ALT升高免疫紊乱表现：γ球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍，ANA，SMA或抗LKM1成人1：80,儿童1：20。AMA阴性组织学改变：包括碎屑样坏死〔界面(jièmiàn)性肝炎〕、淋巴细胞特别是浆细胞侵润、无明显胆管损害、无其它肝脏疾病病变第二十二页，共八十二页。AIH诊断(zhěnduàn)排除诊断：排出遗传性疾病：α1-抗胰蛋白(dànbái)酶，血浆铜蓝蛋白(dànbái)，铁蛋白(dànbái)，血清铁排出病毒性肝炎：病毒性肝炎A－E，CMV，EBV等排出酒精性肝病：酒精摄入<25g/d排出药物性肝病：无肝脏毒性药物应用史第二十三页，共八十二页。AIH诊断的积分(jīfēn)系统因素积分因素积分

性别+2ALP/AST>3-2<1.5+2γ球蛋白或IgG>2+31.5~2+21~1.4+1ANA,SMA或抗LKM1>1:80+31:80+21:40+1<1:40AMA+-4病毒指标阳性-3阴性+3HLA-DR3或HLA-DR+1肝毒性药物应用阳性-4阴性+1酒精摄入<25g/d+2>60g/d-2共存自身免疫性疾病-2其他肝脏相关性抗体-2界面性肝炎+3浆细胞浸润+1玫瑰花型肝细胞+1非特征性表现-5胆道病变-3其他表现（脂肪变，结节）-3治疗反应完全+2复发+3

治疗前：积分>15，确诊；积分10～15，疑诊。治疗后：积分>17，确诊；积分12～17，疑诊。第二十四页，共八十二页。分型Ⅰ型ANA/SMA占80%70%为女性，好发年龄16-30岁，临床隐匿，25%就诊时已是肝硬化。Ⅱ型抗LKM1抗体少见见于(jiànyú)青少年，病情进展快。Ⅲ型抗SLA抗体/抗LP抗体更少见74%存在ANA/SMA。第二十五页，共八十二页。自身(zìshēn)免疫性肝炎的分型特征I型II型III型自身抗体ANA，SMA抗LKM1（90％）抗SLA/LP（100％）相关自身抗体pANCA,抗ASGPR抗LC-1，抗ASGPRANA，SMA，抗ASGPR发病年龄30～452～14岁任何年龄共存免疫性疾病自身免疫性甲状腺炎，扁平苔癣,I型糖尿病与I型一致溃疡性结肠炎，关节炎自身免疫性甲状腺炎遗传因素DRB1×0301，0401，HLA-B14,HLA-DR3不确定自身抗原不定P-450IID6(CYP2D6)tRNP(Ser)SecP-450IA2(APS1)P-450IA6(APS1)治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受体(antibodiestoasialoglycoproteinreceptor);抗LC1:抗肝细胞质I型抗体(antibodiestolivercytosoltype1);抗SLA/LP:(antibodiestosolubleliverantigen/liverpancreas);APS1:自身免疫多腺性综合征(autoimmunepolyglandularsyndrometype1)pANCA:核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclearantineutrophilcytoplasmicantibodies)tRNP(Ser)Sec:丝氨酸转换核糖核酸复合体(transferribonucleicacidcomplexforserprotein)第二十六页，共八十二页。鉴别(jiànbié)诊断——慢性丙型肝炎抗HCV和HCVRNA阳性(yángxìng)；抗LKM-1抗体滴度低；自身免疫应答呈异质性第二十七页，共八十二页。鉴别(jiànbié)诊断——PBCAMA〔抗PDG-E2，抗BCOADC-E2〕;组织学可见(kějiàn)肉芽肿；类固醇治疗无效第二十八页，共八十二页。治疗抗炎、抗氧化和抗纤维化治疗支持对症(duìzhèng)治疗免疫抑制剂治疗肝移植第二十九页，共八十二页。需要(xūyào)治疗的对象AST大于正常值上限10倍以上；AST大于正常值上限5倍以上，且球蛋白大于正常值2倍以上；肝脏组织学上有明显的桥接(qiáojiē)样坏死或有累及多个腺泡的大片坏死。第三十页，共八十二页。不必(bùbì)治疗对象

无活动性肝脏炎症，即转氨酶无明显(míngxiǎn)升高，病理学上无明显(míngxiǎn)活动性肝炎；有失代偿性肝硬化，治疗无效且难以耐受激素副作用。第三十一页，共八十二页。个案(ɡèàn)考虑的对象

介于上述两者之间，有乏力、关节痛、黄疸等病症，AST升高、-球蛋白升高未达上述标准，肝组织学有损害(sǔnhài)但未达大片炎症坏死，根据患者的年龄、身体状况，结合其意愿等情况决定。第三十二页，共八十二页。糖皮质激素治疗(zhìliáo)的适应症绝对适应症相对适应症不需要治疗血清AST大于正常10倍症状（乏力，黄疸）无症状

血清AST5倍且血清AST和/或γ球蛋白轻度界面或汇管区炎症γ球蛋白升高正常2倍低于绝对标准

桥接样坏死或多小叶坏死界面肝炎失代偿非活动性肝硬化第三十三页，共八十二页。免疫抑制治疗药物(yàowù)选择药物剂量及疗程副作用联合治疗血细胞减少症强的松30mg1周孕妇，活动性肿瘤20mg1周15mg2周10mg维持

硫唑嘌呤50mg维持单一强的松治疗60mg1周肥胖，骨质疏松，40mg1周30mg2周20mg维持第三十四页，共八十二页。强的松与硫唑嘌呤联合(liánhé)疗法适用于：骨质疏松患者、绝经期后妇女、高血压、糖尿病等其它(qítā)不能耐受大剂量激素患者第一周，强的松30mg+硫唑嘌呤50mg/d第二周，强的松20mg+硫唑嘌呤50mg/d第三～四周，强的松15mg+硫唑嘌呤50mg/d第五周～维持，强的松10mg+硫唑嘌呤50mg/d第三十五页，共八十二页。单用强的松疗法(liáofǎ)

适用(shìyòng)于：白细胞、血小板减少，而不能耐受硫唑嘌呤患者第一周，强的松60mg/d第二周，强的松40mg/d第三～四周，强的松30mg/d第五周～维持,强的松20mg/d第三十六页，共八十二页。儿童治疗(zhìliáo)药物和用法

治疗程序方法初始药物强的松2mg/kg/d(最高60mg/d)连续治疗2周或联合硫唑嘌呤1~2mg/kg/d

维持剂量强的松逐渐减量6~8周至0.1~0.2mg/kg/d或5mg/d硫唑嘌呤剂量不变根据治疗反应可以每日应用或改隔日应用停药指征持续肝脏生化检查正常1～2年在间隔用药期间无复发肝脏组织学检查无炎症表现

第三十七页，共八十二页。疗效(liáoxiào)观察一般经2年治疗，65％患者可以肝功能、组织学恢复正常；有报道，20年存活率>80％；停药后有复发；10％患者可能因严重(yánzhòng)副作用停药；10％患者治疗失败；10％患者有缓解，但达不到肝功能、组织学恢复正常第三十八页，共八十二页。临床经验总结(zǒngjié)〔1〕

强调更长时间疗程，3～4年以上；不单凭转氨酶水平判断疗效；原因： 即使转氨酶正常，约一半(yībàn)患者组织学仍不正常；肝组织学正常后停药，约20%会复发； 仅转氨酶正常，而肝组织学不正常，约80%复发。第三十九页，共八十二页。临床经验总结(zǒngjié)〔2〕强调低剂量维持，强的松可以到5mg、硫唑嘌呤25mg注意预防并发症，加强与其它科室医师(yīshī)合作。第四十页，共八十二页。治疗评价(píngjià)及对策效果评价标准对策疾病缓解病症消失强的松逐渐减量〔6周〕血清胆红素及球蛋白正常，停用硫唑嘌呤血清转氨酶正常或2倍以内定期监测复发肝脏组织学正常或仅轻度炎症无界面性肝炎表现治疗失败临床表现，肝脏生化检查及强的松60mg/d或组织学恶化强的松30mg/d，硫唑嘌呤150mg/d肝脏酶学检查增加67％疗程至少一个月出现黄疸，腹水(fùshuǐ)和肝性脑病每月逐渐减量至标准维持量第四十一页，共八十二页。治疗评价(píngjià)及对策效果评价标准对策

局部(bùfen)应答局部临床和生化检查改善减量至维持量以防止病情恶化肝脏组织学局部改善尚无确切治疗建议3年治疗疗程无显著缓解病情无恶化药物毒性全身骨质疏松，肥胖根据副作用程度减量或停药严重血细胞减少症，不稳定糖尿病以可耐受的剂量维持治疗情绪不稳定，不稳定高血压第四十二页，共八十二页。其他治疗(zhìliáo)方法原位肝移植:终未期肝硬化患者，晚期AIH是肝移植最好的指征。5年后长期存活达90％以上。尽管移植后AIH仍可复发，但这无损于其长期治疗结果，只要肝移植后立即开始应用免疫抑制剂治疗，即可防治可能出现的排异反响，而且可防治可能再复发的AIH。环胞素A、Tacrolimus(FK506)、第二代皮质类固醇激素(jīsù)(Budesonide布德松、Deflazacort地夫可特)以及UDCA在AIH治疗中的作用尚有待进一步研究。新的免疫抑制剂如MycotenolateMofetie与Rapamycin已初步用于肝移植后的治疗。此外尚有应用免疫调节剂如IL-10、T细胞基因蛋白产物的单克隆抗体〔抗T细胞增殖〕亦在初步研制阶段。第四十三页，共八十二页。药物治疗(zhìliáo)的进展

新的免疫抑制药物在移植领域不断出现，为AIH的治疗(zhìliáo)提供了更大的空间，但至今没有新药正式引入AIH治疗(zhìliáo)程序中，只是各自在病例报告中经验性地使用成功第四十四页，共八十二页。新疗法介绍(jièshào)(未公认)

治疗(zhìliáo)状况新疗法未治疗环孢霉素5～6mg·kg·d布德松3mg2/d熊去氧胆酸13～15mg·kg·d治疗失败6-硫基嘌呤1.5mg·kg·d霉酚酸酯2g·d环孢霉素5～6mg·kg·d他克莫司4mg2/d不完全反响布德松3mg2/d熊去氧胆酸13～15mg·kg·dDeflazacort7.5mg·d(对应5mg强的松)药物毒性6-硫基嘌呤1.5mg·kg·d霉酚酸酯2g·d环孢霉素5～6mg·kg·d熊去氧胆酸13～15mg·kg·d复发霉酚酸酯2g·d地夫可特7.5mg·d(对5mg强的松)第四十五页，共八十二页。隐源性肝炎慢性肝炎，无任何的病因。隐匿性乙型肝炎血清HBsAg-，而用PCR技术检测血清和/或肝组织中HBV-DNA+。自身抗体阴性(yīnxìng)的AIH具有AIH特征〔发病年龄、性别、炎症活动性、γ球蛋白水平、HLA抗原类型、对激素治疗的反响与AIHⅠ型相似〕，但无自身抗体。第四十六页，共八十二页。AIH小结(xiǎojié)AIH诊断要点：女性多见〔90％〕临床表现：乏力，消化道病症，黄疸，肝脾肿大生化检查：转氨酶，Tbil升高，γ球蛋白增加等自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA,抗ASGPR以及抗LC1肝活检病理：界面(jièmiàn)性肝炎，汇管区浆细胞浸排出其他原因肝损害AIH治疗：强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗。第四十七页，共八十二页。原发性胆汁(dǎnzhī)性肝硬化

PrimaryBiliaryCirrhosis(PBC)第四十八页，共八十二页。PBC的根本特征进行性，非化脓性，破坏性小胆管炎自身(zìshēn)免疫性疾病：AMA，M2ALP，GGT升高女性多见(6~22:1),40~65岁早期无黄疸，无肝硬化HeathcoteEJ.ManagementofPBC.Hepatology2000;31:1005-1013第四十九页，共八十二页。PBC发病(fābìng)机理与PBC相关的微生物嗜肝病毒(bìngdú)逆转录病毒肠杆菌戈登分枝杆菌支原体第五十页，共八十二页。PBC发病(fābìng)机理HLA抗原位点的变化影响了抗原呈递，是PBC发病(fābìng)的因素之一，HLADR3、DRW3位点阳性多见于PBC患者群中。美国Aok等发现PBC患者及其一级亲属(女儿及姐妹)外周CD4+CD25+T-Reg细胞减少,认为T-Reg缺陷可能与PBC易感性有关。第五十一页，共八十二页。PBC发病(fābìng)机理AutoimmunityReviews2(2003)19–24第五十二页，共八十二页。发病机理(jīlǐ)小结T淋巴细胞介导的细胞毒效应在PBC中起主要作用B和T淋巴细胞均参与PBC时胆管的破坏和炎症反响。特别是CD4.丙酮酸脱氢酶复合体E2(PDC-E2)是CD4T细胞免疫(miǎnyì)应答的靶抗原。第五十三页，共八十二页。病理(bìnglǐ)分期I期：汇管区炎症，小叶间胆管破坏，肉芽肿形成II期：汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞III期：碎屑样、桥接样坏死(huàisǐ)，纤维间隔形成IV期：肝硬化第五十四页，共八十二页。PBC的临床表现临床表现乏力(70%)搔痒(69%)黄疸(30%)色素(sèsù)沉着(55%)肝大(50%)脾大(30%)黄色瘤(20%)无病症(30%)门脉高压代谢性骨病脂溶性维生素吸收障碍(zhàngài)尿路感染肿瘤第五十五页，共八十二页。伴随(bànsuí)疾病及临床表现

concomitantdiseases枯燥(gānzào)综合征(70～90%)肾小管酸中毒(60%)胆结石〔30%〕风湿性关节炎(15～20%)甲状腺疾病(15～25%)硬皮病〔15%〕雷诺综合征〔15%〕脂肪泻(celiacdisease)炎性肠病第五十六页，共八十二页。生化(shēnɡhuà)检查AKP，GGT(3~4倍以上(yǐshàng)〕ALT/AST〔小于5倍〕BilirubinCholesterol第五十七页，共八十二页。PBC相关(xiāngguān)自身抗体AMA95％以上(yǐshàng)RF70％SMA66％甲状腺抗体41％ANA23％抗DNA抗体22％第五十八页，共八十二页。B超早期(zǎoqī)可以无任何变化沿肝内胆管走行可见回声增强呈〞干树枝〞改变胆管闭塞其他肝病表现第五十九页，共八十二页。PBC

诊断(zhěnduàn)ALPGGT胆红素，胆固醇B超检查胆管(dǎnguǎn)扩张胆管(dǎnguǎn)无异常进一步胆道系统检查AMA(-)/ANA(+)+IgsAMA(+)+Igs肝活检ERCPPBCAMA阴性PBC〔肝活检〕HeathcoteEJ.Hepatology2000;31:1005-1013第六十页，共八十二页。PBC的治疗(zhìliáo)对症(duìzhèng)治疗保肝治疗抗纤维化治疗并发症治疗第六十一页，共八十二页。PBC的治疗(zhìliáo)对症治疗搔痒的治疗消胆胺(cholestyramine):4g开始〔最大24g/天〕利福平:150mg,Bid(10mg/kg/day)苯巴比妥钠：60mg,Qn阿片(āpiàn)受体拮抗剂:纳络酮(naloxone)血浆置换保肝治疗甘草甜素制剂抗自由基治疗第六十二页，共八十二页。PBC的治疗(zhìliáo)抗纤维化治疗维生素C维生素E丹参制剂其他有关药物并发症治疗门脉高压(gāoyā)骨质疏松：维生素D(1000IU/d)和钙剂(1.5g/d)激素替代疗法〔HRT〕脂溶性维生素补充第六十三页，共八十二页。PBC的治疗(zhìliáo)熊去氧胆酸〔ursodeoxycholicacid,UDCA〕免疫(miǎnyì)抑制剂糖皮质激素硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclosporine)氨甲蝶呤(methotrexate)肝移植第六十四页，共八十二页。熊去氧胆酸〔UDCA〕UCDA为二羟胆酸，是机体正常胆汁酸的一局部，约占1％。UCDA最初用于治疗胆固醇性胆结石用于PBC，PSC，囊性纤维化合并慢性(mànxìng)肝病，某些药物性肝损害，各种慢性(mànxìng)肝炎等化学合成制剂和生物提取制剂第六十五页，共八十二页。熊去氧胆酸〔UDCA〕作用(zuòyòng)机理减轻内源性胆盐毒性稳定肝细胞膜降低疏水性胆汁酸对肝细胞膜的破坏利胆作用抑制肠道吸收毒性内源性胆盐抑制有毒内源性胆盐进一步分泌至胆汁通过改变细胞代谢减少(jiǎnshǎo)胆盐的毒性保护线粒体，抗细胞凋亡减轻线粒体膜通透性改变阻止Bax移位第六十六页，共八十二页。熊去氧胆酸〔UDCA〕作用(zuòyòng)机理免疫调节作用影响肝脏HLA表达(biǎodá)抑制B细胞，降低免疫球蛋白抑制Th2细胞产生IL-1，IL-6等抑制Th1细胞产生IL-2等，降低CTL活化抑制-IFN产生影响细胞内信号传导UCDA及其结合物是有效的肝细胞内Ca2+拮抗剂，刺激肝细胞内钙外流，减少细胞损伤影响肝细胞内蛋白激酶活化，刺激胆汁的细胞外渗作用第六十七页，共八十二页。

美国学者通过对器官共享网络(UNOS)中PBC、PSC病人资料进行分析(fēnxī)后,认为在1995-2004年,尽管肝移植病人数量上升了,因PSC而肝移植的人数无明显变化,但因PBC而做肝移植的病人数却下降了,这间接提示UDCA治疗可能减少了PBC患者对肝移植的需求。

美国Mayo医学院对52例因PBC肝移植后又复发病人再次给予UDCA治疗,平均随访3年,治疗组中有52%的病人ALT和ALP复常,而对照组仅为22%,说明该药对于肝移植术后复发PBC仍然有效。因参试者多为早期病变且观察时间较短,故未观察到对组织学改善及死亡等长期指标的改善。第六十八页，共八十二页。PBC病程(bìngchéng)经过无病症阶段(jiēduàn)疾病进展阶段(jiēduàn)失代偿肝硬化阶段(jiēduàn)6～10年6～10年6～10年GGT，ALP乏力，搔痒，黄疸明显黄疸AMA、M2ALT，胆汁酸门脉高压胆管炎碎屑样坏死硬化结节胆管减少胆管减少、闭塞肝硬化纤维间隔形成第六十九页，共八十二页。PBC小结(xiǎojié)诊断要点中老年女性临床表现：乏力，搔痒，黄疸生化检查：ALP，GGT升高明显，免疫球蛋白尤其IgM升高自身抗体：AMA和(或)M2阳性(yángxìng)，ANA和SMAB超：肝内沿胆管走行回声增强，胆管闭塞病理为胆管炎和肉芽肿形成，管腔狭窄治疗熊去氧胆酸，保肝，抗纤维化治疗，肝移植第七十页，共八十二页。原发性硬化性胆管炎

PrimarySclerosingCholangitis(PSC)男性胆汁淤积表现自身抗体：ANCAB超：肝内外胆管狭窄，闭塞ERCP发现肝内外胆道闭塞，串珠样改变病理：汇管区(ɡuǎnqū)炎性细胞浸润，洋葱样纤维化，胆管闭塞和消失。第七十一页，共八十二页。PSC病因(bìngyīn)肝移植后常常(chángcháng)再发儿童PSC与免疫缺陷有关如低丙种球蛋白血症AIDS，CMV，隐孢子虫属第七十二页，共八十二页。PSC病理(bìnglǐ)早期(zǎoqī)：胆管炎症，增殖后期：胆管梗阻，闭塞，胆汁淤积肝硬化第七十三页，共八十二页。PSC临床表现黄疸ALP，GGT升高(shēnɡɡāo)自身抗体阳性：ANCA〔60～90％〕60％伴有溃疡性结肠炎第七十四页，共八十二页。PSC的治疗(zhìliáo)内科治疗:免疫抑制剂UCDA内镜及介入治疗内镜下扩张、经乳头(rǔtóu)放置胆管内支撑管、胰胆管引流胆道清洗经皮肝穿扩张胆管或置管等。外科手术:肝移植第七十五页，共八十二页。PSC小结(xiǎojié)诊断要点男性进行性